重症急性胰腺炎早期ICU综合救治

伏添　童智慧　王学莉

【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎早期重点监护病房（ICU）综合救治的方法与疗效。方法 80例重症急性胰腺炎患者， 随机分为观察组与对照组， 各40例。对照组给予重症急性胰腺炎ICU常规治疗， 观察组在常规重症急性胰腺炎ICU治疗的基础之上， 采取综合治疗手段。比较两组患者症状缓解时间、生命体征稳定时间、肠功能恢复时间以及ICU住院天数。结果 观察组的症状缓解时间、生命体征稳定时间、肠功能恢复时间以及ICU住院天数均优于对照组， 比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 经过综合救治的方法， 重症急性胰腺炎患者的治疗效果得到了有效的提高， 促进了患者的康复， 值得临床应用。

【关键词】 重症急性胰腺炎；重点监护病房；综合救治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.003

Early comprehensive treatment in ICU for severe acute pancreatitis FU Tian， TONG Zhi-hui， WANG Xue-li. Hanzhong City 3201 Hospital， Hanzhong 723000， China

【Abstract】 Objective To investigate method and curative effect of early comprehensive treatment in intensive care unit （ICU） for severe acute pancreatitis. Methods A total of 80 patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group received conventional treatment in ICU for severe acute pancreatitis， and the observation group received additional comprehensive treatment measures to conventional treatment. Comparisons were made on symptom relief time， stable vital signs time， intestinal function recovery time and ICU stay time between the two groups. Results The observation group had all better symptom relief time， stable vital signs time， intestinal function recovery time and ICU stay time than the control group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of comprehensive treatment measure provides effective improvement in curative effect for severe acute pancreatitis patients， and this method accelerate their rehabilitation. It is worth clinical application.

【Key words】 Severe acute pancreatitis； Intensive care unit； Comprehensive treatment

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis ， SAP）是常见的危重急腹症之一， 属于消化内科疾病， 发病病因复杂， 起病急、并发症多， 死亡率高， 尤其是ICU的患者[1]。临床上会出现胰酶激活， 使得胰腺周围发生炎症， 甚至导致其他器官功能改变， 严重威胁了患者的生命健康[2]。在医学研究领域， 炎症反应以及相关感染方面的研究已经逐步的深化， 对于重症急性胰腺炎的临床治疗也已经有了非常多的研究， 取得了丰硕的研究成果， 其中非常重要的就是重症急性胰腺炎的ICU治疗[3]。在临床治疗上， 由于重症急性胰腺炎的胰腺间质炎症的程度不同， 因此存在不同的症状， 并且临床病症比较严重， 采用常规的治疗手段是很难治愈的[4]。经过多年的临床经验以及医生的相关研究， 对重症急性胰腺炎进行针对性的综合治疗， 能够取得较好的效果。近年来， 综合治疗方法已经得到了广泛的临床应用， 并且早期ICU重症急性胰腺炎的治疗成功率也有所提高， 本院ICU采用综合救治方法对重症急性胰腺炎进行治疗， 取得了较好的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择汉中市3201医院重症医学科和南京军区南京总医院普通外科2011年9月～2014年9月ICU收治的重症急性胰腺炎患者80例， 其中男46例， 女34例， 年龄23～68岁， 平均年龄（42.3±11.5）岁。其中， 胆源性胰腺炎42例， 酒精性胰腺炎15例， 高脂血症性胰腺炎16例， 特发性胰腺炎7例。入选标准为：符合中国急性胰腺炎诊疗指南（草案）关于SAP的诊断标准， 且经过生化检查和CT诊断证实的患者。80例患者随机分为观察组与对照组， 各40例。两组患者在性别、年龄、病情以及相关合并症方面比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 对照组给予重症急性胰腺炎ICU常规治疗。包括：对患者的生命体征变化进行严密的监控， 监测血常规、尿常规、肝肾功能、淀粉酶含量等各项指标。给予禁食、胃肠减压， 采用抑酸抑酶药物， 并进行限制性补液。应用广谱抗生素进行抗炎抗感染治疗， 使用镇痛药物缓解痉挛和疼痛， 并针对病症进行相应的对症治疗。

观察组在常规重症急性胰腺炎ICU治疗的基础之上， 结合患者的具体情况， 对患者采用血液净化、人工呼吸机辅助通气、营养支持、急诊床旁手术等综合的治疗手段。①所有的患者进行血液净化， 采用连续性血液净化系统对血液进行净化， 如果腹部症状缓解不明显， 则进行二次血液净化。②结合患者的并发症情况， 有胆总管结石梗阻的患者， 可采用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+胆总管切开取石并放置鼻胆管引流；有并发腹腔间隔综合征的患者， 可进行血液净化或开腹减压引流手术；有严重的腹水患者， 给予穿刺引流和腹腔灌洗。③对所有患者进行人工呼吸机辅助通气， 纠正患者的低氧血症。④在患者的肠功能恢复前， 酌情选择进行肠外营养， 在肠胃功能恢复后及早进行肠内营养。

1. 3 观察指标 观察两组患者症状缓解时间、生命体征稳定时间、肠功能恢复时间以及ICU住院天数。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组的症状缓解时间、生命体征稳定时间、肠功能恢复时间以及ICU住院天数均优于对照组， 比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

重症急性胰腺炎的发病主要是胰腺炎症引起的， 通常伴有并发症， 并且复杂凶险， 死亡率高。有研究表示， 重症急性胰腺炎患者中有10%～20%的可能会出现胰腺或者周边组织的病灶坏死， 对于其他的器官造成损害[5]。重症急性胰腺炎患者的发病诱因有胆管病史或者是饮酒史， 这是因为胆管疾病可能造成胆管的末端阻塞。胆管末端的阻梗会造成胆管内部的压力增强， 胆汁容易逆流进入胰管， 使得胰管和腺泡受到挤压造成破裂， 使得胰液流出， 在与组织接触的过程中促使胰蛋白酶和胰脂酶被激活， 容易发生胰腺炎， 当发生胰腺出血或者坏死则会造成重症胰腺炎。

对于重症急性胰腺炎的治疗早期遵循“早期治疗、扩大手术”的原则， 近年来关注患者的个性化治疗方案更加注重“手术治疗”与“非手术”治疗的并存， 并且还有研究者提出了根据病程的分期来确定治疗方案， 目前已经形成了多种方式相结合的综合治疗方法。在重症急性胰腺炎的早期， 由于可能会出现腹腔间隔综合征， 因此针对早期重症急性胰腺炎的治疗目标是控制炎症的进一步反应， 其主要的治疗部分是进入ICU观察， 采用ICU专业的生命自持设备进行体液复苏， 并且对生命体征和代谢变化进行实时的观察， 并且及时的采取干预措施， 对症治疗并严格控制并发症。在针对重症急性胰腺炎的ICU治疗中， 应当针对不同患者的具体症状来进行综合的治疗。常用的综合治疗方法有营养支持、血液净化、人工呼吸机辅助通气、手术引流等[6]。

针对胰腺及其周围组织的感染文体， 需要采用抗生素药物来对感染进行干预。有关研究表明， 有80%的重症急性胰腺炎患者死亡是由于继发感染造成的， 因此， 需要对重症急性胰腺炎使用预防性的抗生素， 来降低和控制胰腺外周的感染， 降低患者可能发生并发症的几率。重症急性胰腺炎的起因是化学炎症， 并且大部分与胆道的疾病是相关的， 并且可能会产生逆行感染， 使得细胞免疫功能减退， 细菌以及毒素穿过肠黏膜进入到肠系膜淋巴结、腹腔， 使得胰腺被再次感染。需要选择针对革兰阴性杆菌和厌氧菌敏感且能透过血胰屏障的药物来进行感染的防治， 采用的药物包括：三代以上头孢类或喹诺酮类药物合并甲硝唑或替硝唑药物。

重症急性胰腺炎整个的发病过程始终处于一个高度代谢和分解的状态， 机体的蛋白质代谢将不断增加， 出现负氮平衡状态， 一旦营养物质缺乏则会很容易导致机体营养不良， 使得免疫功能被损害， 最终面临多脏器功能衰竭和脓毒症的危险， 导致病残率和死亡率升高。在ICU早期治疗中应在肠胃功能恢复后进行肠内营养支持， 不会加剧胰腺的损伤， 同时具有很好耐受性， 有助于预防肠道菌群的移位。重症急性胰腺炎患者进行肠内营养的具体方法是在内镜或者是X线的指导下， 在Treitz韧带下方放置鼻空肠营养管， 先灌注生理盐水、甘露醇等达到促进肠蠕动的目的， 然后进行肠内营养的灌注， 并且应当注意肠内营养灌注的速度。在肠内营养配方方面应当遵循先灌注预消化配方， 然后再灌注标准营养配方的原则， 逐步进行提升。

对重症急性胰腺炎患者进行血液透析， 能够对血液中的有害炎症介质进行清除， 并且减少或者是延迟全身炎症反应综合征（SIRS）内部细胞因子的瀑布效应， 阻滞SIRS内部炎症的进一步发展， 并且还能够对组织氧利用度进行有效的改善， 使得有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）现象患者的症状减轻， 维持内部环境的稳定， 纠正酸中毒防止对其他器官造成功能性损害。

重症急性胰腺炎患者由于多种因素促使肺部循环发生障碍， 会引发ARDS。其发病机制是由于胰酶会大量的进入到血液中去， 从而使得血管功能损坏、紊乱， 体液进入到了第三间隙容易引发低血容量性的休克以及肺灌注不足， 胰酶会激活凝血、纤溶、补体和激肽等多个系统， 使得形成脑血栓， 促进组胺以及5-羟色胺等血管活性物质的释放， 从而导致肺部血管收缩。同时白细胞聚集， 氧自由基释放， 也会造成组织损伤。这些因素的共同作用使得肺灌注失常、肺血管壁被破坏， 肺部内膜损伤、通透性增加， 肺表面的活性物质降低， 使得出现肺间质以及肺泡水肿， 出现肺出血、肺不张， 以及肺部透明膜等急性呼吸窘迫综合征的表现。通过人工呼吸机辅助通气， 能够避免患者在进行胰酶加重的情况下出现的肺出血、肺不张等并发症。

ICU对于患者病灶和全身情况进行观察， 从而获取病情的可靠数据， 对于前者的并发症进行预防和治疗， 降低并发症的发生率， 并注重对患者机体状态的调整， 为手术与治疗创造有利条件， 同时也能够为预后创造积极环境。因此， 有效的ICU综合治疗对于提高患者治愈率是非常重要的。本研究通过运用综合救治方法， 观察组的症状缓解时间、生命体征稳定时间、肠功能恢复时间以及ICU住院天数均优于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 经过综合救治的方法， 重症急性胰腺炎患者的治疗效果得到了有效的提高， 促进了患者的康复， 值得临床应用。

参考文献

[1] 袁彩霞.中西医结合治疗ICU重症急性胰腺炎20例疗效分析. 中国药物经济学， 2013（6）：278-279.

[2] 李良平.重症监护治疗急性重症胰腺炎疗效分析及护理.社区医学杂志， 2013， 11（5）：31-32.

[3] 谢红浪 . 应用 CVVH 治疗重症急性胰腺炎. 肾脏病与透析肾移植杂志， 2010， 9（6）：510-511.

[4] 杜艳春. ICU中连续性静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎的监护观察.临床和实验医学杂志， 2010， 9（10）：776-777.

[5] 汤耀卿， 张圣道.胰腺炎症.北京：人民卫生出版社， 2000： 1475-1485.

[6] 李维勤， 童智慧， 全竹富， 等. 1033例重症急性胰腺炎治疗经验总结.中华外科杂志， 2009， 59（6）：124-125.

[收稿日期：2015-10-08]