变应性鼻炎治疗的研究进展

刘湘云　陈健勤　黎洁莹　廖思　黄子芙

【摘 要】 变应性鼻炎是鼻炎中最为常见的类型，治疗上常用鼻用糖皮质类固醇、新一代抗组胺药等药物及变应原特异性免疫治疗。中医药治疗常具有毒副作用小、疗效明显、远期疗效稳定的优势，为变应性鼻炎的治疗提供广阔前景。本文就近年来变应性鼻炎的临床治疗进行综述，以期为临床治疗该病提供参考。

【关键词】 变应性鼻炎；临床治疗；研究进展

【中图分类号】R276.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0033-03

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是鼻炎中最为常见的类型[1]。近年来AR的发病率逐年增高，我国中心城市AR的发病率为8.7%～24.1%，全球AR发病率为10%～25%，其逐渐成为临床多发病、高发病[2]。而国际儿童哮喘和变态反应调查（ISAAC）发现，发展中国家季节性变应性鼻炎（枯草热）累及50%的青少年[3]。变应性鼻炎对人类的健康有极大的危害，尤其是青少年，而且目前为止仍没有根治的方法。因此，本文就近年来针对变应性鼻炎的治疗进行综述，以期为临床治疗该病提供参考。

1 变应性鼻炎概况

1.1 变应性鼻炎的概念 变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。以鼻痒、鼻塞、流清涕、阵发性喷嚏为典型症状，可伴有眼部症状，包括眼痒、灼热感、流泪和眼充血等，称为变应性鼻结膜炎（ allergic rhinoconjunctivitis，ARC）。病理检查可见鼻粘膜肿胀、血清IgE增加，迁延不愈常伴哮喘，严重影响患者的生活质量。

1.2 变应性鼻炎的发病机制 目前普遍认为，变应性鼻炎是体外环境因素作用于机体导致异常免疫反应， 造成Th1和Th2 免疫反应失衡而引发的、以鼻腔粘膜Th2 免疫反应为主的变应性炎症反应，其主要的免疫病理学特征是组织中大量表达Th2 细胞因子的细胞浸润[4]。

2 药物治疗变应性鼻炎

针对变应性鼻炎的发病机制，选择适当的治疗方法，恢复正常的TH1免疫反应和TH2免疫反应的平衡状态，是变应性鼻炎治疗的核心目的[5]。目前药物治疗在变应性鼻炎治疗中占有非常重要的地位。

2.1 西药治疗 西药治疗方面，治疗变应性鼻炎的药物主要分为一线药物和二线药物。一线药物是目前在临床应用相对较长、疗效肯定且药物副作用认识较深刻的药物，包括皮质类固醇和抗组胺药物；二线药物主要包括抗白三烯药物、抗变态反应药物、细胞因子调节剂、炎性介质拮抗剂、基因治疗等。

2.1.1 皮质类固醇 皮质类固醇被认为是目前治疗变应性鼻炎等变应性疾病最有效的药物[6]，其主要发挥药物的抗炎作用。肾上腺皮质激素中的糖皮质激素在治疗变应性鼻炎中取得一定疗效。糖皮质激素能使参与炎症反应免疫细胞的活性和数量受到抑制，并且使炎性介质的产生和释放受到抑制，从而使机体对毒素的耐受力提高，所以能较强地拮抗变态反应[7]，在推荐剂量下使用鼻用糖皮质激素喷雾治疗变应性鼻炎患者具有明显疗效。

2.1.2 抗组胺药物 组胺是变应性鼻炎发病机制中重要的炎症介质之一[8]，通过与H1受体结合而实现其刺激平滑肌收缩和腺体分泌、扩张血管和增加血管通透性等生物作用[9]。抗组胺药物通过竞争性地与H1受体结合而阻断组胺的生物效应途径[10]。抗组胺药物大致分为镇静作用显著的第一代抗组胺药、相对无镇静作用的第二代抗组胺药物和第三代新型抗组胺药物。第二代的抗组胺药物克服了一代抑制中枢神经、作用时间短等缺点，且临床效果得到肯定，因此是目前治疗变应性鼻炎的常用药物[11]。

2.1.3 抗白三烯药物 变应性鼻炎患者鼻腔分泌物中白三烯C4的水平明显升高，而白三烯D4可使患者鼻堵症状加重，表明白三烯D4可能导致鼻粘膜血管扩张[12]，从而造成患者鼻堵症状。因此，抗白三烯治疗对变应性鼻炎患者的主要目的是缓解患者的鼻堵症状，且有抗炎作用，治疗的毒副作用少。临床上对于AR合并哮喘的患者，白三烯受体拮抗剂是重要的治疗药物[13]。

2.1.4 其他药物 减充血剂能够有效地收缩鼻粘膜内血管，抑制组织肿胀，降低鼻粘膜出血量，明显改善AR患者鼻塞和通气不畅的症状；抗胆碱药物能够在一定程度上阻断呼吸道M胆碱受体，对鼻分泌物的减少有很好的作用，临床上常运用于药物预防或者症状较轻的患者；色酮类药物有稳定肥大细胞的作用，减少肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，能够缓解鼻部症状；细胞因子调节剂能够拮抗疾病发病机制中细胞因子的作用，发挥抗炎作用；抗变态反应药物主要包括肥大细胞稳定剂、抗IgE治疗与非选择性免疫机制剂和Th2细胞抑制剂。

临床上西药治疗变应性鼻炎药物效果得到肯定，作用迅速，但是其治疗的副作用也不可小觑。如：①鼻用皮质类固醇药物的长期使用会让轻微的副作用在患者体内累积；对同时应用吸入和鼻用皮质类固醇的患者，可能会出现剂量累加作用；鼻粘膜的血管分布丰富， 药物被吸收进入血液循环系统，未经肝脏首过灭活作用而保持较高的生物活性，进而导致全身性副作用[14]。②抗组胺药物易发生室律失常、出现奎尼丁样作用的心脏毒性；易发生中枢镇静，出现困倦和嗜睡；由于中枢镇静导致患者的判断力和操作能力下降；以及头痛、眩晕等症状。③减充血剂缺点在于停药后会出现反跳性鼻充血，连续使用不应超过一周，否则会出现药物性鼻炎或者萎缩性鼻炎[15]。

2.2 中药治疗 中医药在变应性鼻炎的辩证思维和治疗方法上积累了一定的经验，基于中医整体观与辨证论治的理论基础进行遣方用药，也取得了显著的疗效。中药治疗变应性鼻炎的作用机理主要包括免疫调节作用和神经内分泌系统调节作用[16]。免疫调节作用包括调节免疫细胞、调节细胞因子、降低免疫球蛋白的含量、抑制粘附分子和抑制炎性介质；神经内分泌系统调节作用包括调节神经递质、抑制神经肽和调节内分泌系统。其作用机制不同于现阶段西药单一且有副作用的诊治途径，而是在变态反应机制的多个病理环节中发挥作用。

临床上将变应性鼻炎分为肺气亏虚、肺脾气虚、肺脾肾亏虚、肾阳亏虚、风寒犯肺、肺经郁热、风热袭肺、痰饮蕴肺、阴虚火旺、瘀血阻络[17]，其中肺气亏虚、脾气亏虚、肾阳亏虚和肺经郁热为常见的辨证分型。临床上主要以益气固表、益肺健脾、扶正固本、温补肾阳、散寒通窍、清肺泄热为主要的治疗原则。常用的传统方剂为玉屏风散、桂枝汤、小青龙汤、补中益气汤或参菩白术散、理中汤或菩桂术甘汤、金医肾气丸或右归丸、仙方活命饮、龙胆泻肝汤、通窍活血汤等。常用的抗过敏作用的中草药为地龙、乌梅、五味子、狶签草、紫草、茜草、旱莲草、徐长卿、蝉蜕、柴胡、银柴胡、苍耳子、细辛等。

中药治疗变应性鼻炎途径多、经济价廉、毒副作用少、远期疗效稳定。同时由于中医药的辨证论治，对于患者个体的治疗比西医更具有针对性。从临床报道来看，中药治疗亦存在一些问题：①中草药和方剂众多，不同的医生对同一病人会有不同的认识，以致开出不同的药方，这样很难评估准确的药物疗效；②临床观察中草药治疗后的副作用报道甚少，对中草药或方剂的药动力学和药效学的临床研究报道寥寥无几；③中药的服用不如西药方便、简单，患者接受能力差[18]。

3 手术治疗

张瑞和等[19]将鼻中隔粘膜下分离，切除下鼻甲的肥大部分，保留鼻中隔及下鼻甲部分粘膜于表面划痕，运用手术方法治疗常年性变应性鼻炎216例，经多年随访后发现临床症状、体征消失者118例，体征消失症状明显改善者为88例，无效者10例，总有效率为95.3%。

对于常年性的变应性鼻炎病例的治疗，仅仅运用药物常达不到理想的效果，然而合理地进行外科干预，采用选择性神经切断手术或鼻腔综合手术，使患者的鼻粘膜粘液纤毛输送系统的异常功能得到改善，有益于变应性鼻炎治疗[20]。但是，AR是机体接触变应原后由IgE 介导的鼻黏膜炎症反应性疾病，手术治疗并不能直接改变患者的免疫情况，因此手术常仅用作辅助治疗手段。

4 针刺治疗

针刺对变应性鼻炎的主要症状与体征均有明显的改善作用[21]。针灸可通过减少患者血清白细胞介素-4的含量以降低IgE的合成，从而达到治疗以IgE介导的I型变态反应性疾病的目的，提示这可能是针灸能取得长期疗效的一个重要方面[22]。对文献的定性研究表明针灸治疗变应性鼻炎的总有效率与对照组相似[23]；对于血清特异性IgE的改善，仅有2篇文献报道，并得出了相反的结论；仅有1篇文献报道了针灸治疗改善嗜酸性粒细胞的情况。此外，有研究表明针灸治疗组和对照组的缓解药物使用情况无差异，无严重不良反应发生[24-26]。结论 ：针灸治疗能改善变应性鼻炎的症状，无明显不良反应 ；但对于疾病实验室指标的改善还需更多的大样本临床随机对照研究进行验证。

5 天灸治疗

天灸治疗变应性鼻炎是中医药的特色疗法之一，能有效改善患者症状，提高生活质量。其主要有三伏天灸和平日天灸两种形式[27]。但三伏天灸和平日天灸两种形式治疗变应性鼻炎具有相似的疗效[28]，患者的临床症状、体征、甚至生活质量的改善几乎相同。因此，天灸可作为治疗变应性鼻炎的常规治疗手段之一，全年均可进行天灸治疗。其治疗机制是把药物贴到特定穴位[29]，通过药物-腧穴-经络-脏腑的途径，以散寒驱邪、温肺补肾、健脾益气、行气通窍，使人体阳气充沛，抗寒能力增强，调节气血阴阳，调整和增强人体免疫功能，从而减轻变应性鼻炎的症状，提高患者生活质量。现代药理研究发现天灸治疗变应性鼻炎的机制可能是INF-γ浓度提高[30]。然而，暂时尚未有研究证实其能根治变应性鼻炎。

6 避开过敏原

孙霄云等[31]采用体外过敏原特异性IgE抗体检测试剂盒对403例患者进行血清特异性IgE检测过敏原，分析过敏性鼻炎患者皮肤点刺试验及血清特异性IgE检测的常见过敏原，得出结论：①本次研究中过敏性鼻炎的过敏原主要是螨虫，其次是由艾蒿引起的过敏性鼻炎，豚草、屋尘、狗及猫引起的过敏性鼻炎也较常见。②皮肤点刺试验及血清特异性IgE检测过敏原结果为艾蒿、树木组合、螨虫、狗、猫、霉菌有较好的一致性。③年龄、工作环境及有无既往过敏史是影响过敏性鼻炎患者症状积分的因素。过敏源存在于人们生活的方方面面，如发现有过敏反应应该尽量避开过敏原及引起过敏反应的环境[32]。

7 展望

变应性鼻炎是临床常见病及多发病，其发病机制复杂且尚不明确，其常规治疗手段不能治愈疾病，药物治疗有副作用，因此治疗变应性鼻炎及探讨其机制具有极大的发展前景。笔者认为治疗变应性鼻炎有以下的发展方向：①中西医结合联合治疗变应性鼻炎。西药治疗作用迅速，但副作用多，如产生引起心脏毒性、刺激食欲、头痛、眩晕等不良反应；中药治疗副作用少，远期疗效好，但作用速度慢。故中西医结合治疗能将两者取长补短。②中药喷雾剂治疗变应性鼻炎。目前中药治疗变应性鼻炎以汤剂为主，患者服用中药不便，且药物经过首过消除，进入体循环的实际药量减少，药效降低。而使用中药喷雾剂治疗，患者能便利地用药，药物直接通过鼻黏膜吸收，吸收迅速，能发挥最大的药效。③基因水平治疗变应性鼻炎。近年来研究发现，多种基因与变应性鼻炎发病存在相关性，并影响发病过程，但基因水平上研究尚处于初级阶段，并不能完全明确基因与变应性鼻炎的关系。未来可利用基因芯片等技术，观察人变应性鼻炎基因表达谱，明确基因参与变应性鼻炎的发病机理，在此基础上，进一步研制DNA疫苗，使人体产生相应抗体。

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（收稿日期：2015.11.16）