膝关节镜手术并发症的原因分析及防治概况

邱小魁

【摘 要】 膝关节镜技术与传统膝关节开放手术相比具有明显优势，但随着其运用范围的扩大，不可避免的会在术中及术后出现一些并发症。笔者对膝关节镜手术术中及术后并发症进行了分类整理，分析其原因，并提出防治对策。

【关键词】 膝关节镜术；并发症；防治对策

【中图分类号】R687.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0148-02

膝关节镜微创手术治疗技术、关节置换和骨折内固定术并列为20世纪骨科三大重要技术进展之一[1]，关节镜技术也是骨科近10年发展最快的诊疗方式之一。膝关节镜技术与传统膝关节开放手术相比，具有创伤小、出血少、疗效确切、恢复快、手术瘢痕小以及并发症少等优点。但随着关节镜技术的发展，所涉及的病种越来越多，镜下手术越来越复杂，以及由于操作技术学习曲解、治疗理念等因素，使手术操作手法和手术时间有很大的差异，不可避免的会使术中及术后出现一些并发症。关节手镜术并发症的发生率一般在1%～15%左右，其发生率的高低与关节镜技术水平和手术复杂程度有关[2-3]。现对其常见并发症进行分类总结，分析其原因，并对并发症的预防及治疗进行分类论述。

1 膝关节镜术中常见并发症发生原因及预防处理

1.1 关节内正常组织结构损伤 关节内正常组织结构损伤是关节镜手术术中的常见也是最严重的并发症之一，关节软骨发生的频率最高，主要发生在开展关节镜手术的早期，手术时入口选点不当、术中视野不清楚、器械的不规范操作等是主要原因，应积极预防。防治措施为：正确选择关节镜入口，保证置入的关节镜和器械均位于关节间隙；根据病变关节及部位选择与之相适应的器械[4]；保证手术视野清晰， 通过变换体位如内收、外展、旋转等，最大限度地撑开关节间隙[5]；操作要轻柔、准确，避免粗暴动作。

1.2 关节周围血管神经损伤 膝关节周围有许多重要的血管、神经，一旦损伤将造成严重后果。预防是防治本并发症的重要手段，避免进行盲视操作，学习各种切口技术，操作轻柔，充分认识关节镜不是治疗所有的关节疾病的工具，必要时需行切开手术。最为严重的血管损伤为腘动脉损伤，包括血管完全或部分断裂、动静脉瘘及假性动脉瘤等[6]。对于腘动脉主干假性动脉瘤的处理， 需行开放缝合修补。对于腘动脉分支的假性动脉瘤可行经皮股动脉插管栓塞治疗。

1.3 关节内器械断裂 关节镜开展的早期该并发症较为常见[7]，在操作者技术娴熟后该并发症明显减少。手术中使用暴力或不当操作是引起器械断裂的主要原因，器械老化也增加了断裂的可能性。此外，术中配合不默契，患肢体位变动，亦可造成器械意外断裂。防治措施：术前详细检查器械，防止螺丝松动等，并且避免使用反复修理的器械；术中钳夹时不可有过大阻力，感觉异常时先检查，避免暴力使用器械或改用其他方法处理；另外在一些特殊的关节镜手术中更应该注意器械的保护，如关节置换后的关节镜术[8]，对于断裂的器械要减少水流速度，保证视野清晰，防止进入后关节囊或卡入软组织内，必要时可以借助C型臂或扩大切口取出断裂的器械。

1.4 止血带麻痹 主要是由于止血带时间过长，压力过大所致。柴卫兵等[9]经统计学分析发现， 50 岁以上患者， 止血带时间>60min，发生止血带麻痹的概率会增高。为了避免该并发症发生，应严格掌握止血带使用方法及时间，对于诊断性关节镜术应尽量不使用止血带，而对于手术病例，可根据肢体粗细选择合适宽度的止血带和适当的压力，单次止血带时间不宜超过90 min，如需二次使用，间隔时间应大于20 min。

2 膝关节镜术后常见并发症发生原因及预防处理

2.1 关节积血积液 膝关节内积血积液是膝关节镜术后最常见并发症之一[10]， 国外报道[11]其发生率约为0.3% ～5%，其原因为术中操作欠熟练或手术难度大造成滑膜损伤严重；术后过早负重活动，或过量的康复训练，造成关节积液渗出[12]。为了避免或减少关节内积血积液，术中应尽量彻底止血，减少手术时间；术后放置负压引流1～2 d，可有效预防术后关节血肿的发生；关节腔穿刺抽出积血积液后弹力绷带环形加压包扎患肢，患肢制动及抬高；口服或外用活血化瘀药物治疗可使病情得到缓解或消失。

2.2 膝关节粘连僵硬活动受限 膝关节镜术后患肢多长期制动，缺乏系统有效的康复计划。患者随意性强、依从性差、不能配合康复治疗导致膝关节周围肌肉、韧带、关节囊等挛缩及纤维化也会引起本并发症[13]。防治措施：术后的康复训练尤为重要，必须制定适当的康复计划。术前积极与患者沟通，告之康复计划的基本内容，强调训练的艰苦性和重要性。术后在患者耐受程度下的主动锻炼来最大限度增强膝关节的活动以避免组织粘连。对于韧带重建患者，必要时可以使用CPM 机逐渐增加屈膝角度，既可防止粘连以及恢复关节活动度，又可避免伤口皮肤坏死感染等并发症[14]，此外还可选用理疗、热敷、中医药熏蒸等疗法促进膝关节活动。

2.3 下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓为本病较为危险的并发症，严重者可危及患者生命。其发生原因为手术前的血管病变，术中止血带使用不规范，术后未按要求进行踝泵训练及股四头肌锻炼所致[15-16]。防治措施：手术前常规进行凝血四项检查及患肢深静脉彩色超声检查，完善术前健康教育；术中尽量缩短手术及止血带使用时间，尤其是针对60岁以上的患者更要特别注意；嘱患者在麻醉作用消散后早期行患肢肌肉主动收缩锻炼，术后及早活动；对于需要制动的患者早期行踝泵收缩活动、气压泵及内生电刺激等。有研究者建议使用低分子肝素来预防血栓发生[17]。一旦明确为深静脉血栓，需制动、延迟下地，并正规抗凝溶栓趋聚等治疗。

2.4 感染 术后感染非常少见，感染和手术难度及多次手术相关[18]。虽然感染率很低，但仍应引起重视。通常认为术前器械消毒、肢体消毒及术野准备充分、术中严格无菌操作、术前术后预防性应用抗生素都是至关重要的，一旦发生关节感染则按化脓性关节炎进行处理[19]。

2.5 复杂的区域疼痛综合征 术后疼痛原因较多，根据不同的手术方式产生。如三入路技术切除半月板时，中间切口可造成髌前疼痛，十字韧带重建术者自体肌腱移植者肌腱供区疼痛。镇痛的方法有口服药物、冷敷、适当制动等。有效地镇痛可使患者较早从事功能锻炼，以利于患者的早期康复[20-21]。

2.6 组织间隙水肿和筋膜间隔综合征 其发生率较高，但没有严重危害，其潜在的风险是出现组织坏死和筋膜间隔综合征，应引起重视。其主要原因为术中冲洗液外渗。防治手段：在保证手术视野的情况下，尽量减少灌注压力；入路切口不宜过大，减少手术时间。在施行关节镜手术时务必防止冲洗液外渗，时刻注意下肢肿胀情况， 如有异常应及时停止冲洗，切忌用手堵住皮肤切口， 致使冲洗液沿皮下外渗。

3 小结

膝关节镜手术是相对安全有效的手术方法，各类并发症相对较少发生。但也要注意并发症的发生，需防止或减少并发症的发生。术前对膝关节病正确的诊断、评估、适应证的把握，术中熟练的操作技巧和正确的入路及术式，合理应用止血带，特别是术后针对不同病情进行系统正确的关节功能康复治疗及并发症的预防，才能减少并发症，提高膝关节镜手术的临床疗效。

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（收稿日期：2015.10.26）