胆囊息肉样病变的诊疗进展

陈玉涛

天津北辰医院外科　天津　300400

胆囊息肉样病变的诊疗进展

陈玉涛

天津北辰医院外科天津300400

【关键词】胆囊息肉样病变；诊断；治疗；进展

胆囊息肉样病变(PLG)包括息肉样胆囊癌、胆囊腺瘤性息肉、胆囊黏膜细胞变性诱发的息肉样改变、胆囊炎症诱发的黏膜息肉样增生等，是一类向胆囊腔局限性隆起病变的总称[1]。因胆囊腺瘤性息肉有较高的恶变率，而目前尚无有效在术前明确PLG类型的手段，多数非胆囊腺瘤性息肉病采用了不必要的胆囊预防性切除手术[2]。故对PLG与恶变的相关性及危险因素系统深入认识，进而确定胆囊预防性切除指征，对保障预后意义显著。

1PLG病理类型及临床诊断

1.1PLG病理类型在病理上，PLG有良性和恶性之分，有学者将良性PLG划分为假瘤性息肉和良性肿瘤性息肉两种。良性肿瘤性息肉来源于上皮组织和支持组织，而假瘤性息肉包括组织异位性息肉、胆固醇性息肉、胆囊腺肌瘤病、炎性息肉等[3-4]。目前，临床对胆囊息肉样病变认识渐趋统一，认为胆囊腺瘤性息肉存在潜在癌前病变，与胆囊癌的发病有一定相关性，癌变率为20%～38.9%。有学者[5-6]已发现胆囊腺瘤向腺癌转变的过程，即在组织中存在胆囊腺瘤转变至癌病理过程证据，常有残存的腺瘤组织在浸润性胆囊腺癌中分布。与此相比，胆囊腺肌瘤、炎性息肉、胆固醇息肉等假瘤性息肉则不会癌变。外科治疗PLG时多涉及判定良恶性，进而及时检出癌前病变及恶性病变，便于在早期采取手术治疗。

1.2PLG诊断概括目前临床诊断胆囊息肉样病变多依靠腹部B超(BUS)，而PLG采用BUS诊断的敏感度文献报道不一[7-8]。有学者[9]选取100名PLG患者展开研究，术前腹部B超仅36%正确诊断率，Jones-Monahan等研究示，PLG采用腹部B超诊断为66%敏感度，而Chattopadhyay和Yang报道敏感度在>90%。 PLG采用BUS诊断为6.0%～7.7%假阳性率，可能为胆泥、胆囊黏膜皱襞、在胆囊壁上粘附的小的胆囊结石按PLG误判。内镜超声(EUS)因无气体干扰及高分辨率，能对病变的外形更准确反映[10]。EUS对PLG有86.5%～97.0%诊断准确率。Azuma报道胆囊癌用EUS诊断敏感度为91.7%，良性息肉敏感度为87.7%。而Sugiyama报道胆固醇息肉采用EUS诊断为94.4%敏感度，肿瘤性息肉和腺肌瘤病均为100%，均高于普通超声[11]。与USG比较，常规CT在诊断PLG时，因有较宽的层间距离，易遗漏病灶，故<1.0 cm的PLG有较低的检出率，且病变性质不同，CT平扫中CT值差异并不明显。近年研究显示，应用增强螺旋CT对肿瘤与非肿瘤性PLG鉴别，对肿瘤性PLG诊断的总准确率、敏感性、阴性预测率、阳性预测率、特异性均>85%[12]。Irie近年报道[13]，在胆囊息肉样病变中应用CT仿内镜检查诊断，对PLG有93.8%检出率，对于影像学检查结果不理想的PLG病例，特别是高度疑似息肉样胆囊癌病例，条件许可时，还可在脱氧葡萄糖PET检查辅助下，对PLG鉴别诊断。诊断胆囊癌的特异性和敏感性均>80%。上述影像学检查方法仅表明存在息肉，无法确定息肉病理性质，而在术前对胆囊息肉样病变病理诊断，对患者治疗方案的选择有决定性作用。虽已有研究显示在超声引导下实施经皮经肝细针穿刺活检细胞学检查，可直接对PLG病理学诊断获取，但因经皮经肝途径可诱导肿瘤细胞向肝脏或腹腔扩散，未广泛在临床推广应用。有研究采用经乳头胆囊导管置入术(ETCG)对PLG9例中的8例活检，达88.9%成功率。诊断准确率良性为83.3%，恶性为100%。虽经乳头胆囊导管置入组织活检器械及技术目前有待改进，但为PLG术前安全病理学诊断提供了条件。目前，PLG诊断的新技术、新设备发展较快，但在临床对肿瘤性与非肿瘤性PLG鉴别困难的情况下，还需依据胆囊息肉恶变相关危险因素对有手术指征的病例选择。

2PLG恶变危险因素及临床症状和手术特点

2.1胆囊息肉恶变危险因素针对临床收治的胆囊息肉病例，多数学者认为其大小同其良恶性相关。小的PLG多为良性病变，且多年无变化[14]。有研究选取109例PLG患者行超声检查，定期随访5年，103例患者中PLG保持不变占88.3%[15]。Csendes等[16]对直径<1 cm的111例PLG病例行定期USG检查，50%病例PLG无变化，26.5%息肉直径增大或数量增加，23.5%PLG消失或变小。进而认为<1 cm的PLG不会出现结石或癌变，也无胆道合并症或临床症状。针对大的胆囊息肉，多项研究提示为恶性病变。Yang等[17]对182例PLG病检结果回顾，直径<10 mm的PLG经检测为良性病变，>10 mm的PLG以恶性病变为主，且多>15 mm。此外PLG恶性病变倾向在单发、年龄大者。Kubota K等[18]报道56%癌性息肉无蒂，80%良性息肉有蒂。而在在PLG患者中，相较非肿瘤息肉性病例，胆囊癌及胆囊腺瘤胆囊息肉直径及平均年龄较大，有报道良性病变年龄平均51岁，恶性病变年龄平均64岁，胆囊良性肿瘤患者69%年龄<60岁，75%恶性肿瘤>60岁[17]。

2.2合并胆囊结石 胆囊结石、胆囊癌相关性在胆囊癌中，同时合并有胆囊结石的约60%～90%。结石的长期刺激可诱发胆囊上皮细胞增生进而出现癌变。Donald研究示[19]，合并胆石症的PLG患者47例，有恶性病变7例，而无胆石症的125例PLG患者，恶性病变的仅6例，表明结石可使胆囊癌变危险性增加。

2.3伴发临床症状及手术指证PLG患者的临床症状包括不能耐受脂肪食物、腹痛、腹胀、阵发性呕吐等，发生比例为78%～93%，而有胆囊结石伴发的比例为27%～66%。无法简单的将PLG伴随症状按胆囊结石简单归纳，且对恶性PLG观察，更倾向有临床症状伴发。对上述引发PLG恶变的相关危险因素综合分析，在确定手术指征时，众多学者并不统一。一般直径>10 mm，有胆石共存的单个病变，临床症状即使不明显，也需行胆囊切除。此外，息肉大小为最重要指标，故直径>10 mm息肉，需采取手术治疗。息肉数量在3个以下时，仍有肿瘤性息肉可能。故若胆囊息肉数量在3个以上，不管息肉大小如何，均行手术切除。针对PLG手术指征，目前尚有争议，年轻的PLG病例，若息肉直径小，且无症状，即无手术必要；如仅有嗳气、腹胀等消化不良症状，可行保守治疗。但胆绞痛明显者，特别是合并胆结石者，应采用胆囊切除术。对息肉直径在10 mm以上，又具恶变风险病例，需行胆囊切除。而息肉直径在10 mm以下，且无PLG恶变风险者，可采取观察等待法，定期实施USG检查，以制定科学合理的治疗方案。

2.4PLG手术特征分析息肉直径小、有蒂的PLG患者，有假瘤性息肉风险，首选腹腔镜胆囊切除术。而息肉直径在10 mm以上，又具PLG恶变风险者，提示为肿瘤性息肉，需常规开腹胆囊切除术。手术过程中行冰冻切片，以明确病理类别。若为癌性息肉，肿瘤在局限黏膜，可采取单纯胆囊切除术。肿瘤一旦向肌层侵及，需行扩大切除术，含淋巴结清扫、胆囊床肝脏楔形切除。对PLG患者，采用LC治疗，存在隐匿性胆囊癌问题。对T1期胆囊癌有较高治疗有效性，但在T2期肿瘤中应用，是否需再行邻近组织切除及局部淋巴结清扫，尚无定论。有研究对LC中检出的早期胆囊癌29例回顾性分析，T15年生存率为100%，T25年生存率为49.6%[20]。其中胆囊癌T2Ⅱ期的患者行二次根治手术的4例均存活，仅行LC的7例，其中存活5例，复发和死亡各1例。故Sun认为，临床T1a、T2b病例无需再手术，而T2患者，不管切缘如何，需制定2次根治手术方案，并及时实施。

3小结

采取外科手术治疗胆囊息肉样病变，虽有争议，但胆囊息肉直径10 mm以上、年龄>50岁、广基、单发且合并有胆囊结石时，一致认为是PLG发生恶变的危险因素。可依据危险因素掌握手术适应证，对无临床症状且直径<10 mm的PLG可定期实施USG检查，必要时，可采取预防性手术切除方案。

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(收稿2015-12-01)

·临床教学·

【中图分类号】R575.6

【文献标识码】A

【文章编号】1077-8991(2016)03-0105-02