下肢静脉曲张术后应用利伐沙班与低分子肝素预防深静脉血栓的对比分析

张丽峰，何春水，曾 伟，刘 源，刘 洋

（成都中医药大学附属医院血管外科，四川成都 610072）

下肢静脉曲张术后应用利伐沙班与低分子肝素预防深静脉血栓的对比分析

张丽峰，何春水，曾 伟，刘 源，刘 洋

（成都中医药大学附属医院血管外科，四川成都 610072）

目的：比较利伐沙班与低分子肝素在下肢静脉曲张术后的抗凝疗效及不良反应。方法：选择行手术治疗的下肢静脉曲张术后患者315例，随机分为2组，其中低分子肝素组158例，利伐沙班组 157例。比较 2组术后出血情况，彩超评估深静脉血栓发生率。结果：利伐沙班组与低分子肝素组深静脉血栓的发生率无明显差异（P>0.05），利伐沙班组皮下淤血及血肿发生率较低分子肝素组低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：利伐沙班和低分子肝素都可以有效的预防静脉曲张术后深静脉血栓的发生，但利伐沙班使用相对更安全，皮下出血及血肿发生率更低，出血不良反应更少。

下肢深静脉血栓；静脉曲张手术；低分子肝素；利伐沙班

下肢静脉曲张是临床常见病、多发病，手术治疗效果确切，但术后继发下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是其严重并发症，不仅加重患者的肢体肿胀疼痛等症状，还可能导致肺栓塞，甚至危及患者的生命[1]。因此，应引起血管外科医师的高度重视，下肢静脉曲张术后并发下肢深静脉血栓屡见报道，目前临床常采用低分子肝素（low molecular weitht heparin，LMWH）在预防和治疗下肢深静脉血栓有良好的效果，不良反应发生率低，但其皮下注射存在一定局限性。利伐沙班是一种口服的Xa因子直接抑制剂，研究表明其在髋关节置换术后预防血栓有很好疗效，但其安全性有待进一步确认。本研究对利伐沙班和LMWH预防下肢静脉曲张术后血栓形成的有效性和不良反应进行了对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月至2015年8月我科收治的下肢静脉曲张患者 315例，其中男 153例，女 162例。年龄19～85岁，平均（63.2±5.2）岁。按随机数字表法分为两组，其中使用低分子肝素为 158例，利伐沙班 157例，两组术前凝血指标无明显差异。纳入标准：①下肢静脉曲张诊断明确；②常规下肢静脉造影检查确诊；③患者对治疗方案知情；④术前彩超评估DVT（-）。排除标准：①术前彩色多普勒及下肢静脉造影检查示下肢DVT阳性；②有明显出血倾向；③有LMWH或利伐沙班使用禁忌；④髂静脉受压超过50%或闭塞；⑤术后2周失访。

1.2 方法

LMWH组术后6 h和术后30 h给予LMWH 4 100 U皮下注射；利伐沙班组术后 6 h和术后 30 h给予利伐沙班10 mg口服。所有下肢静脉曲张患者术后常规使用自粘绷带以及弹力绷带加压包扎，手术前后均行双下肢静脉彩超检查。麻醉均采用喉罩全身麻醉，手术方式采用大隐静脉高位结扎、分段抽剥，点式切口剥离粗大曲张静脉，泡沫硬化剂注射浅表毛细血管。术后 2 d及1月复查双下肢静脉彩超，统计皮下出血及下肢深静脉血栓情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计处理，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 深静脉血栓发生率比较

术后1月时LMWH组有1.9%发生下肢静脉血栓；利伐沙班组有0.6%发生下肢静脉血栓，为肌间静脉血栓。2组下肢静脉血栓阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后皮下淤血和血肿比较

术后 2 d LMWH组皮下血肿发生率为 12.7%，皮下散在淤血发生率为25.9%，利伐沙班组皮下血肿发生率为 3.8%，皮下散在淤血发生率为12.1%，利伐沙班组发生皮下淤血及血肿发生率较LMWH组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 注射部位淤血比较

利伐沙班组由于全部采用口服用药，不存在注射部位出血，LMWH组有22.2%的患者出现注射部位淤血，术后1月随访患者皮下淤血及血肿均吸收。

表1 2组血栓发生率及出血不良反应比较

3 讨论

下肢静脉曲张术后继发下肢深静脉血栓临床上并不少见，总结其形成原因，多是由于手术后患者肢体疼痛，长时间卧床致下肢静脉血流缓慢，尤以双下肢重度静脉曲张患者，增加了下肢深静脉血栓发生的风险。另外下肢深静脉如有狭窄的患者，如Cockett综合征，更容易继发血栓形成。因此术后抬高患者肢体，能促进下肢静脉回流速度，再结合抗凝药物的使用，可以有效降低深静脉血栓的发生率，李大林等[2]将611例患者随机分为 2组：研究组288例，下肢静脉曲张术后采用低分子肝素预防性治疗；对照组323例术后不采用任何抗凝药物治疗。结果对照组深静脉血栓的发生率高于研究组，进一步说明了术后抗凝治疗的重要性，但是随着利伐沙班等新型口服抗凝药物的引进和临床推广，目前似乎取代传统抗凝药物趋势。本组实验也侧面证明新型抗凝药物确实使用相对更加方便，病人容易接受，依从性明显提高。

Enoch等[3]报道了下肢静脉曲张手术后 3个月的随访资料，其下肢深静脉血栓发生率仅0.3%，因此不建议常规应用抗凝药物；然而Hinterhuber等[4]分析了下肢静脉曲张手术后促凝血成分的动态变化，建议在下肢静脉曲张手术后常规应用抗凝2～3周。通过本次临床对照试验发现，两组患者给与抗凝治疗后，血栓发生率均非常低，也进一步证明术后抗凝治疗对预防血栓的发生是有效的。但目前是否术后常规应用抗凝药物，以及应用多长时间尚没有统一认识。

由于静脉曲张患者住院时间短，多数2～3 d，因此给抗凝治疗时间选择以及临床观察带来困境，特别是低分子肝素更不可能长时间用于出院病人，病人出院以后更难以管理，而了解出血并发症显得非常困难。因此本研究中两组患者常规抗凝时间为术后第 1、2 d，利伐沙班组仅有 1例出现轻微鼻黏膜出血，提示下肢静脉曲张手术后使用LMWH、利伐沙班预防血栓安全性较好，不容易导致不可控出血情况；LMWH通过结合Xa与II a发挥抗凝作用，被认为是预防下肢深静脉血栓形成的最有效的药物之一。但LMWH有发生肝素诱导的血小板减少症的风险，长期使用还会导致骨质疏松症；且LMWH为皮下注射用药，患者依从性较差，本组患者就出现35例注射部位皮下淤血（下腹部）。ACCP9[5]对骨科大手术后门诊血栓预防的不依从性进行系统评价，结果显示使用LMWH治疗的不依从率达 13% ～37%。本研究LMWH组35例患者注射部位淤血伴疼痛。与LMWH相比，利伐沙班在用药依从性方面优势显著，它是一种新型口服的直接Xa因子抑制剂，通过抑制Xa因子可阻止凝血酶原转化为凝血酶预防血栓形成，不需要持续监测凝血时间[6]、使用方便[7-8]。国内外的许多研究结果[9]已经验证了利伐沙班可有效防治静脉系统血栓，可成为VTE防治的新型药物[10-11]。

综上研究结果表明，利伐沙班较低分子肝素使用更方便，不需要检查凝血，患者依从性更高，疗效确切，且不良反应更少，同时本组实验表明，利伐沙班与低分子肝素在预防深静脉血栓的发生率上并没有显著差异。

1.Huo MH，Muntz J.Extendedthromboprophylaxiswith low-molecularweitht heparins after hospital discharge in high-risk surgical and medical patients:a review[J].Clin Ther，2011，31（6）:1129-l141.

2.李大林，张鲲，陈允惠，等.下肢静脉曲张术后低分子肝素预防下肢课静脉血栓形成的效果分析[J].临床普外科电子杂志，2015，14（1）：112-115.

3.Enoch S，Woon E，Blair SD.Thromboprophylaxis can be omitted in selected patientsundergoing varicose vein surgery and hernia repair[J].Br J surg，2003，90（7）:818-820.

4.Hinterhuber G，Bohler K，Kittler H，et al.Extended monitoring of hemostatic activation after varicose evein surgery under genery anesthesia[J].Dcrmatol surg，2006，32（5）: 632-639.

5.Falck-Ytter Y，Francis CW，Johanson NA，et a1.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients：Anfithrombotie therapy and prevention of thrombosis，9th ed：american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2012，141（2Suppl）: e278S-325S.

6.Mantha S，Cabral K，AnseH J.New avenues for anticoagulation in atrial fibrillation[J].Clin Pharmacol Ther，2013，93（1）:68-77.

7.Cao YB，Zhang JD，Shen H，et al.Rivaroxaban versus enoxapari n for thromboprophylaxis after total hip or knee arthroplasty：a meta-analysis for randomized controlled trials[J].Eur J Clin Phamacol，2010，66（11）:1099-l108.

8.Kwong LM .Therapeutic potential of rivaroxaban in the prevent ion of venous thromboembolism following hip and knee replacem ent surgery：areview of clinical trial data[J].Vasc Heal th Risk Manag，2011，7:461-466.

9.顾广飞，王家骐.低分子肝素和利伐沙班在髋膝关节置换中的应用[J].国际骨科学杂志，2010，3（14）:166-168.

10.靖光武，叶树楠，杨述华.髋关节置换后利伐沙班与低分子肝素预防下肢深静脉血栓的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（22）:4028-4231.

11.高乐才，吴文元，魏金栋，等.利伐沙班与低分子肝素对髋、膝关节置换术后隐性失血影响的对比观察[J].现代中西医结合杂志，2013，11（7）:721-722.

（2015-12-14收稿）

Analysis of the therapeutic effect of Rivaroxaban versus low molecular weight
heparin on Preventing deep venous thrombosis after varicose vein surgery

Zhang Lifeng，He Chunshui，Zeng Wei，Liu Yuan，Liu Yang
Department of Vascular Surgery，Teaching Hospital of Chengdu University of T.C.M，Chengdu，Sichuan Province 610072，China

Objective：To observe the clinical efficacy and safety of Rivaroxaban and low molecular weitht heparins （LMWH）to prevent deep venous thrombosis（DVT）after operation of lower limb varices veins.Methods：A total of 315 patients were randomized into two groups，Rivaroxaban group with 157 cases and LMWH group with 158 cases.The occurrence of DVT and bleeding were observed under Doppler of Lower limb.ResultsThere was no statistical difference in the development of DVT between the two groups，but the incidence of hematoma and subcutaneous congestion was significantly lower（P＜0.05）in patients treated with Rivaroxaban than with LMWH.Conclusion:Rivaroxaban has similar effects with LMWH in preventing DVT after operation of lower limb varices veins，however，Rivaroxaban causes much less adverse drug reactions than LMWH.

Lower extremity deep venous thrombosis;Varicose vein surgery;Low molecular weitht heparin; Rivaroxaban

R543.6

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.016

张丽峰（1983-），男，硕士，主治医师。E-mail：67253981@qq.com