双导丝一步穿刺法及经皮肝穿刺门静脉造影在TIPS中的应用

卢鑫　曾国斌　邹梅花

514000　广东　梅州市人民医院介入科



·论著·

双导丝一步穿刺法及经皮肝穿刺门静脉造影在TIPS中的应用

卢鑫曾国斌邹梅花

514000广东梅州市人民医院介入科

【摘要】目的探讨双导丝一步穿刺法及经皮肝穿刺门静脉造影在TIPS中的操作方法及应用价值。方法采用双导丝一步穿刺法及经皮肝穿刺门静脉造影法，对21例肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者行TIPS术。结果21例患者均成功实施TIPS手术，手术时间(152.41±50.38)min，手术穿刺针数(2.50±1.54)针，结果显示改良TIPS术可显著降低门静脉压力，改善肝功能，手术成功率100%，病死率5%。结论采用双导丝一步穿刺法及经皮肝穿刺门静脉造影的方法行TIPS术，能降低手术难度，值得临床推广应用。

【关键词】门体分流术；门静脉造影术；高血压；一步法；Sedilgner穿刺技术

目前，经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的重要方法，其临床疗效已得到广泛证实。但是传统TIPS术式在国内的应用和普及却进展缓慢，严重受限：一是术式操作难度高，开展此项手术的医院数量极少；二是肝硬化患者往往合并门静脉系统血栓形成、门静脉海绵样变等情况，手术难度更高，传统的TIPS操作难以完成，绝大部分医院无法实施。本研究对TIPS操作进行改良，采用双导丝一步穿刺法及经皮肝穿刺门静脉造影的方法对食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行治疗，这种全新的治疗方案降低了手术难度，并取得了较好的疗效，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

选取2012年3月至2014年8月梅州市人民医院收治的肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者21例，男14例，女7例，年龄40～63岁，平均年龄(53.2±6.9)岁。其中15例为多次出血反复住院患者，6例为首次住院患者，经内科保守治疗无法控制出血或短暂控制出血后再次出血。21例患者中有6例合并门静脉系统血栓形成或门静脉海绵样变。所有患者治疗前均行血清学、胃镜及门静脉成像CT检查，对患者术前状况进行充分评估，包括胃镜下硬化或套扎治疗、外科分流等，最终决定行TIPS治疗。其中10例为单纯TIPS，11例为TIPS联合组织胶栓塞胃冠状静脉。术前肝功能Child-Pugh 评分A 级4例，B级12例，C 级5 例。

二、纳入与排除标准

纳入标准：①经超声、CT或胃镜等影像学、实验室检查确诊为肝硬化；②门静脉高压致上消化道出血； ③既往未行TIPS治疗或外科分流；④患者及其家属于术前签署知情同意书。

排除标准：①患有肝脏恶性肿瘤；②对造影剂过敏；③合并心、肺、肾等其他器官严重疾病。

三、仪器与材料

Chiba 22G/15 cm肝穿刺针、5F造影导管(COOK)；5F血管鞘、6F血管鞘、0.033 m及0.064 m的泥鳅导丝、0.064 m的交换导丝、2.7F可塑形Progreat微导管(Terumo Medical Corporation)；球囊扩张导管( Bard Peripheral Vascular, Inc.)；外科胶(GEM S.D.L)；明胶海绵颗粒(艾力康)；血管覆膜支架及血管非覆膜支架(Angiomed GmbH & Co. Medizintechnik)；Rups-100穿刺系统。

四、操作方法

患者取仰卧位，常规消毒右颈静脉、肝区、右侧腹股沟区术野皮肤，铺巾。具体操作步骤：①穿刺股动脉，置入5F造影导管，行腹腔干、肠系膜上动脉造影，了解患者门静脉情况及位置。②根据术前CT及间接门静脉造影情况选择穿刺点，穿刺点通常定在右侧腋中线第7～9肋间隙，用利多卡因局麻至肝包膜下，皮肤上做小切口，在肋骨上缘进行穿刺；用22G肝穿刺针穿刺至脊柱旁开2 cm，拔出针芯，在穿刺针推出同时推注造影剂；待确定针尖在门静脉右支后，经穿刺针引入0.033 m泥鳅导丝，微泥鳅导丝头端置于肠系膜上静脉处；拔出穿刺针，经微泥鳅导丝导入6F血管鞘，经血管鞘引入0.064 m泥鳅导丝，使导丝头端位于肠系膜上静脉处；经导丝，置入5F造影导管行门静脉正侧位造影，了解门静脉情况(图1A)。并测量门静脉主干门静脉压力。③如需要行胃冠状静脉栓塞，待置入微导管至胃冠状静脉造影后，在X线监视下缓慢注入外科胶，栓塞至胃冠状静脉基本闭塞(图1B)。④穿刺右颈静脉，置入鞘管，置入5F造影导管，行下腔静脉造影及肝静脉正侧位造影(图1C及D)。⑤根据造影结果确定肝静脉和门静脉穿刺点，以门静脉留置造影导管为参照物，从肝静脉穿刺门静脉。若未成功穿刺，正侧位观察穿刺针针头与门静脉留置造影导管的距离、方向，调整穿刺针角度(图1E及F)；穿刺成功后，交换导丝，在导丝引导下，置入球囊扩张导管对穿刺道进行扩张，放置直径为8 mm血管覆膜支架，必要时叠加1个或2个直径8 mm血管非覆膜支架；再次造影(图1G、H及I),必要时使用球囊扩张导管扩张支架狭窄处。测量门静脉主干门静脉压力。⑥拔除导丝、导管，用外科胶栓塞肝穿刺道。再次行腹腔干造影，如有造影剂外溢情况，用明胶海绵颗粒栓塞出血动脉。

图1　经皮肝穿刺门静脉造影过程(同一患者)

五、术后处理及随访

术后24 h(存在门静脉系统血栓的患者手术当天)予低分子肝素钙抗凝4000 U/12 h连续3 d，改为低分子肝素钙抗凝4000 U/d连续3 d。术后48 h加用华法林长期服用至少6个月；术后当天开始服用乳果糖口服液。术后监测血常规、出凝血功能等指标，并且每隔1～3个月复查彩超或CT，充分了解分流道情况。

六、统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析,计量资料用均数±标准差表示，采用t检验或方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床效果评价

21例患者均穿刺成功，手术时间(152.41±50.38) min，建立分流道穿刺针数(2.50±1.54)针。门静脉主干压力由TIPS术前的(45.40±3.21) cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)降至(32.09±2.55) cm H2O (t=14.878,P<0.01)，门静脉压力显著降低。

二、生化检测指标比较

术后1周、术后3个月患者血液的尿素含量均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周的血氨含量较术前稍有升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月明显下降，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。术前、术后肌酐含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　患者术前、术后生化检测指标比较(±s)

注：与术前比较，*P<0.05；与术后1周比较，﹟P<0.05

三、术后并发症发生情况

1例患者术后8 h内出现腹腔出血，予急诊行经皮肝动脉造影+栓塞术，但经抢救无效死亡。1例患者术后1周内出现血管支架内血栓形成，予置管溶栓治疗治疗效果欠佳，予再次置入1个血管非覆膜支架扩张分流道，术后半年反复出现肝性脑病而住院治疗，半年后好转。1例患者术后1个月出现黄疸、肝性脑病，予反复住院治疗，术后3个月恢复正常。3例患者定期复查时发现分流道堵塞，予以再次开通。

讨论

TIPS治疗的目的在于通过肝内门静脉、肝静脉间人工分流道的建立，使得门静脉压力降低，食管胃底静脉曲张缓解或消失，从而有效控制食管静脉曲张破裂出血以及腹水产生。传统的TIPS治疗，常通过肠系膜上动脉间接门静脉造影了解门静脉系统情况，患者需长时间憋气配合才能获得较好的门静脉系统成像，但肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者一般情况差，难予有效配合，无法取得较好的门静脉系统成像。特别是近期出现食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，肠道积气明显，门静脉系统成像效果更差。在TIPS中，由肝静脉向门静脉穿刺时，因缺乏明确参照物，穿刺存在较大程度盲目性，且穿刺点、穿刺针的角度及穿刺角度难以准确把握，导致反复多次穿刺，降低穿刺成功率，从而增加手术难度及风险。此外，门静脉系统存在血栓时，由于穿刺时血流不佳，难以确定是否穿刺成功，手术难度更大。迄今为止，虽然TIPS已开展20余年，但是由于TIPS难度大、要求高的局限性，束缚了TIPS的发展。经皮肝穿刺门静脉造影能够获得良好的门静脉系统成像，留置5F造影导管在门静脉系统内，由肝静脉向门静脉穿刺时，因有造影导管为参照物，更容易穿刺；穿刺不成功时，通过正侧位对比穿刺针及造影导管位置，易于调整穿刺点、穿刺针的角度、穿刺角度，因此穿刺成功率高，穿刺次数减少；有造影导管定位，穿刺时穿刺针不越过造影导管，可避免穿刺至肝外引起出血。经皮肝穿刺门静脉造影并留置造影导管的临床应用，降低了手术难度，使TIPS更加容易推广。

双导丝一步穿刺法是胆道二步穿刺法的改良，其改进之处在于：(1)使用22G穿刺针穿刺门静脉创伤小。对于门静脉系统血栓形成的患者，穿刺门静脉难度较大，有时需反复多次穿刺才能取得较好的位置，使用常规18G或20G穿刺针，穿刺针过大，反复穿刺时肝脏损伤大，容易导致肝动脉破裂、内瘘等。(2)使用6F导管鞘及双导丝的方法。手术中肝脏因呼吸反复上下运动，鞘管固定差，手术操作时容易导致鞘管脱出，重新穿刺门静脉时导致二次穿刺的损伤，且原穿刺道也容易出血。双导丝一步穿刺法，是经6F鞘管内同时通过2条导丝(0.033 m导丝为保留导丝，0.064 m导丝为工作导丝)，在工作导丝操作时，因保留导丝的保护，即使鞘管脱出，也可以经保留导丝重新导入，避免二次穿刺的损伤。

拔除右肝穿刺道鞘管时需用外科胶栓塞肝穿刺道，并再次行腹腔干造影了解是否有造影剂外溢，明确是否存在腹腔出血。门静脉穿刺置入6F鞘管时，可能损伤穿刺道上的肝动脉、肝静脉、门静脉的细小分支，术中因鞘管的物理压迫，出现穿刺道明显出血的可能性较小，但一旦拔除鞘管，因为物理压迫的解除，加上肝硬化后肝组织弹性差、腹水、凝血功能障碍等原因导致穿刺道难以愈合，从而引起腹腔出血，因此在拔除右肝穿刺道鞘管时需要栓塞穿刺道。外科胶在液体时能较好地充满穿刺道，而后又能较快凝固，填满穿刺道防止穿刺道出血，所以用外科胶栓塞穿刺道是较好的选择。拔除肝鞘管后再行腹腔干造影，能进一步排除腹腔出血。本研究中，TIPS术后门静脉压较术前显著下降，且能够有效地控制静脉曲张出血，利于患者术后体质改善。本研究通过对患者术前、术后1周及术后3个月的随访发现，患者肝性脑病发生率并没有因为门腔静脉的分流随之增加，反而血氨、尿素含量均显著降低，分析其原因可能为：(1)对患者的病情、身体状况进行了充分的术前评估，精确制定手术方案，做到有的放矢；(2)术后乳果糖口服液的应用，使氨离子通过肠道吸收减少，并且促进了体内氨的转化；(3)门静脉压力下降，使肝细胞的功能得到改善，促进了肝功能的恢复；(4)虽然TIPS 术后引起经门静脉入肝血流减少，但是肝动脉发生代偿性增粗引起入肝血流增加，使部分代谢产物可以通过肝动脉入肝得到有效清除；(5)改良的TIPS 操作能减轻肝内穿刺术对肝脏的损伤程度，有利于机体较快恢复；(6)覆膜支架的应用以及术后抗凝观念的增强，使TIPS治疗后支架失能发生率降低。此外，我院于拔除右肝穿刺道鞘管后即行腹腔干造影，在早期发现4例患者出现少量造影剂外溢，经及时使用明胶海绵颗粒栓塞，虽然1例患者因身体状况差，最终仍失血过多死亡，但其中3例没有再次出现明显腹腔出血的情况，有效改善了患者的预后。

综上所述，与传统TIPS术比较，采用双导丝一步穿刺法及经皮肝穿刺门静脉造影的方法行TIPS术，虽然手术步骤增多，手术时间延长，但此法具有降低手术难度、提高手术成功率、改善肝功能的优势，从而使更多的中小医院能够开展TIPS术，让更多的患者得到救治，值得临床推广应用。

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(本文编辑：易玲)

The application of dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography in TIPS

LUXin,ZENGGuo-bin，ZOUMei-hua.

DepartmentofInterventionalRadiology,MeizhouPeople′sHospital,Guangdong514000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the operational approach and value of dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography in transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). MethodsTwenty-one cirrhosis patients with gastroesophageal varices bleeding received treatment with TIPS by dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography. ResultsAll of these patients were successfully operated on with TIPS, with average operation time of (152.41±50.38) min and surgery puncture times of (2.50±1.54). Meanwhile, TIPS treatment significantly attenuated the portal venous pressure and liver function, with success rate as 100% and mortality as 5%. ConclusionThe method of TIPS using dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography could reduce operation difficulty, which is worth to be popularized and applied.

【Key words】Portasystemic shunt; Portography; Hypertension; One-step method; Sedilgner puncture technique

(收稿日期：2015-10-08)