心脏瓣膜病合并肺动脉高压手术疗效观察

冀华逊

(南阳市第一人民医院 心胸外科　河南 南阳　473010)



心脏瓣膜病合并肺动脉高压手术疗效观察

冀华逊

(南阳市第一人民医院 心胸外科河南 南阳473010)

【摘要】目的观察瓣膜外科手术(瓣膜置换和/或瓣膜成型)对合并有肺动脉高压的瓣膜病患者的治疗效果。方法回顾2012年1月至2014年3月60例合并肺动脉高压的瓣膜病患者的临床资料。观察患者手术前后心功能等级、血流动力学变化，分析不同临床特征患者的预后。结果术前心功能Ⅲ～Ⅳ级患者，术后的心功能明显改善(P<0.05)；接受手术的60例患者中共有2例死亡，死亡率为3%，共20例患者出现相关并发症；心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的CVP、MAP、CI、PVRI、PAP和LVEF指标，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)；联合瓣膜病患者并发症的发生率明显高于单瓣膜病患者，肺动脉压力越高并发症发生率越高(P<0.05)，2例死亡患者均是重度肺高压。结论心脏瓣膜病患者肺动脉压力与手术并发症高度相关，术前肺动脉压力评估应作为手术适应证的一项参考指标。

【关键词】心脏瓣膜病；肺动脉高压；外科手术；心功能

心脏瓣膜病变是引起肺动脉高压的常见病因之一，肺高压是心脏瓣膜病变后左心室前负荷增大、肺血管长期被动重建的结果。内科治疗只能在一定程度上改善症状，并不能阻止病程进展。手术是目前首选的治疗方案，可改善患者的血液动力学指标和心功能，改善预后。有研究认为，对于心脏瓣膜病变的外科手术效果而言，肺高压是一项高危因素，长期严重肺高压可增加右心室后负荷，导致右心功能障碍、术后低心排出现而影响手术效果[1]。

近年也有研究认为，术前肺动脉高压并不是能否行心脏瓣膜手术的决定性因素，即便肺动脉压力超过体循环压力者也可接受手术，大部分心脏瓣膜病合并肺动脉高压患者的肺血管病理改变为轻到中度，因此在围手术期注意心肺保护，一般均可获得满意的效果[2]。本次研究观察心脏瓣膜病合并肺动脉高压行外科手术的疗效，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2012年1月至2014年3月在南阳市第一人民医院接受外科手术的60例合并肺动脉高压的瓣膜病患者。纳入标准：①年龄≥18周岁；②有瓣膜手术的适应证；③无其他系统疾病者；④肺动脉压力大于30 mm Hg。排除标准：①不符合纳入标准者；②凝血严重障碍者；③随访有困难者。根据纳入排除标准共纳入研究对象60例，其中男32例，女28例，年龄21～65岁，平均(37.86±8.27)岁，二尖瓣合并三尖瓣关闭不全42例，单纯主动脉瓣3例，双瓣膜合并三尖瓣9例，主动脉瓣合并三尖瓣关闭不全6例。

1.2研究方法所有患者均经术前充分准备。手术前麻醉状态下植入漂浮导管。在全身麻醉、中低温体外循环状态下实施手术。经主动脉根部或冠状动脉口灌注高浓度钾含血停搏液，心脏表面采用冰屑降温。二尖瓣置换者尽量保留瓣下结构。三尖瓣关闭不全者采用De Vega法环缩术或Kay’s成形术，三尖瓣重度关闭不全者采用成形环成形。心脏复跳后通过注水试验判断三尖瓣关闭的程度。术后ICU监护，充分镇静、镇痛，呼吸机辅助呼吸，持续血管活性药物应用，米力农常规微量泵泵入。

1.3评价指标观察患者手术前后心功能等级、血流动力学[中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心排血指数(CI)、肺循环血管阻力指数(PVRI)、肺动脉压(PAP)、左室射血分数(LVEF)]水平，观察患者并发症发生率和死亡率。

2结果

2.1心功能等级手术前，心功能分级Ⅰ级3例、Ⅱ级17例、Ⅲ级23例、Ⅳ级17例，心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者居多；手术后，心功能分级Ⅰ级23例、Ⅱ级28例、Ⅲ级7例、Ⅳ级2例，患者的心功能较手术前明显改善(P<0.05)。

2.2血流动力学手术前患者的CVP、MAP、CI、PVRI、PAP和LVEF指标较差，手术后，患者的PVRI、PAP较手术前降低(P<0.05)，CI、LVEF、MAP较手术前升高(P<0.05)，CVP水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　手术前后血流动力学指标比较±s)

注：与手术前比较，aP<0.05。

2.3术后死亡率和并发症发生率接受手术的60例患者中共有2例患者死亡，死亡率为3%，死亡原因：低心排，多脏器功能衰竭。共20例患者出现相关并发症：低心排出量综合征5例，感染性心内膜炎1例，肾功能不全3例，胸腔积液8例，肺部感染10例，脑血栓1例。

2.4不同特征的心脏瓣膜病合并肺动脉高压患者预后的比较联合瓣膜病患者并发症的发生率明显高于单瓣膜病患者，肺动脉压力越高并发症发生率越高(P<0.05)。见表2。

表2　不同特征患者的预后分析(n)

注：不同程度肺动脉高压患者并发症发生率比较，bχ2=11.394，P=0.003<0.05；不同瓣膜病变患者并发症发生率比较，cχ2=10.714，P=0.013<0.05。

3讨论

心脏瓣膜病是我国常见的成人心脏疾病，其病因复杂，风湿性心脏病、退行性变、外伤导致腱索断裂脱垂、感染性心内膜炎等均可导致心脏瓣膜病变，其中风湿性心脏病是最主要的病因[3]。一旦心脏瓣膜出现器质性病变，引起明显的血流动力学改变时应考虑手术治疗。心脏瓣膜病变病程较长后对患者的心肺功能均产生很大的影响，由于瓣膜的狭窄或关闭不全直接或间接的改变了肺血管的容量负荷，造成肺血管长期被动重建而引起肺动脉高压[4]。

外科手术是临床治疗心脏瓣膜病的首选治疗方式，这一观点在心脏外科已得到临床的广泛认可[5]。患者在接受手术治疗后，血液动力学、心功能均得到明显改善，大多数患者的生活质量得到提高[6]。心脏瓣膜病合并肺高压患者的肺组织结构发生病理改变，表现为肌性肺动脉中层增厚、内膜纤维化，可能与肺静脉压升高导致的肺间质和血管内膜水肿有关[7]。肺组织病变的严重程度与肺动脉压力有关[8]。肺高压是心脏瓣膜手术的高危因素，对于伴有重度肺高压的心脏瓣膜病，其手术危险性有所增加[9]。肺高压可增加患者的右心后负荷，引起术后右心衰竭、低心排出量综合征等问题。

在临床实际工作中我们发现，大多数心脏瓣膜病患者的肺血管病变仅为轻度到中度，并没有达到肺动脉压不可逆的病理期改变。有研究认为，围手术期加强管理有助于确保手术成功[10]。术前均给予积极的内科治疗以提高对手术的耐受力，术中注意保护心肌，并观察三尖瓣关闭不全的诊断、探查和处理。术后注意预防和治疗严重并发症，控制肺动脉高压是提高手术疗效的关键[11]。

本研究中心功能等级为Ⅲ～Ⅳ的患者较多，提示多数患者在心功能已经很差时才接受手术治疗。手术治疗后，患者的心功能较手术前明显改善。这一结果提示，手术治疗可改善心脏瓣膜病合并肺动脉高压患者的心功能，具有满意的治疗效果。其中2例患者围术期死亡，死亡率为3%，共有20例患者出现相关并发症，提示瓣膜手术存在一定的并发症风险，在临床工作中应注意预防和治疗。手术前心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的CVP、MAP、CI、PVRI、PAP和LVEF指标均较差，患者在接受手术时心功能较差，肺动脉高压比较严重。而在手术后，患者的PVRI、PAP较手术前降低，CI、LVEF、MAP较手术前升高，提示手术治疗可明显改善心脏瓣膜病合并肺动脉高压患者的心功能和肺动脉高压症状。本研究还发现，病变同时累及多瓣膜时并发症的发生率明显高于单瓣膜病变，提示心脏瓣膜病变越严重、越复杂，患者面临的死亡风险和并发症风险就越高。肺动脉压力越高并发症发生率就越高。这一结果印证了肺动脉高压是心脏手术的危险因素这一观点[12]。

综上，心脏瓣膜病患者肺动脉压力与手术并发症高度相关，术前肺动脉压力评估应作为手术适应证的一项参考指标。在围手术期需特别重视肺动脉压力的监测及处理。

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Effects of valve operation in patients with valvular heart disease complicated with pulmonary hypertension

Ji Huaxun

(TheDepartmentofCardiothoracicSurgery，theFirstPeople’sHospitalofNanyang，Nanyang473010，China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the therapeutic effects of valve operation (valve replacement or valve forming) in patients with valvular disease and pulmonary hypertension. MethodsThe clinical data of 60 patients with valvular disease complicated with pulmonary hypertension from January of 2012 to March of 2014 were retrospectively analyzed. The cardiac function and hemodynamics were observed before and after surgery, and the prognosis of patients with different clinical characteristics were analyzed. ResultsThe patients with type Ⅲ and Ⅳ heart function grade before operation had better cardiac function after operation. In 60 patients underwent surgery, 2 patients died, the mortality rate was 3%, a total of 20 patients with related complications. The levels of LVEF, MAP, PAP, CI, PVRI and CVP in patients with type Ⅲ and Ⅳ heart function had significant differences between before and after operation. The incidence of complications in patients with combined valvular disease was significantly higher than patients with single membrane disease, and the higher pulmonary artery pressure, the higher the complication rate (P<0.05), 2 patients both died of severe pulmonary hypertension. ConclusionThe pulmonary arterial pressure in patients with heart valve disease was highly correlated with the surgical complications, and preoperative pulmonary arterial pressure assessment should be used as a reference index for surgical indications.

【Key words】heart valve disease；pulmonary hypertension；surgical operation；cardiac function

【中图分类号】R 654.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.010

(收稿日期：2016-01-11)