不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于小儿尿道下裂术后镇痛的效果观察

孙振涛　曹亚楠　王宁　孙雪青　韩雪萍　张卫　杨春要

(1.郑州大学第一附属医院 麻醉科　河南 郑州　450000； 2.河南省肿瘤医院 麻醉科　河南 郑州　450000)



不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于小儿尿道下裂术后镇痛的效果观察

孙振涛1曹亚楠1王宁1孙雪青1韩雪萍1张卫1杨春要2

(1.郑州大学第一附属医院 麻醉科河南 郑州450000； 2.河南省肿瘤医院 麻醉科河南 郑州450000)

【摘要】目的观察不同剂量右美托咪定(Dex)复合舒芬太尼在小儿尿道下裂术后镇痛的效果。方法择期尿道下裂手术患儿80例，随机均分4组：C组舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)；D1组舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.02 μg/(kg·h)；D2组舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.04 μg/(kg·h)；D3组舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.06 μg/(kg·h)。4组麻醉诱导及维持方法相同。术毕前30 min静脉推注舒芬太尼0.15 μg/kg，术毕即刻连接术后静脉自控镇痛泵(PCIA)。记录术后2、4、8、12、24、48 h患儿HR、NBP、SpO2、脸谱疼痛评分法(FPS)评分及Ramsay镇静评分；记录PCIA按压次数、术后不良反应发生率。结果术后各时点，D1、D2、D3组FPS评分均低于C组(P<0.05)，且D2、D3组均低于D1组(P<0.05)；术后各时点，D1、D2、D3组Ramsay评分均高于C组(P<0.05)，且4 h内，Ramsay评分与Dex剂量呈正相关(P<0.05)；D2、D3组PCIA按压次数、术后恶心呕吐发生率低于C、D1组(P<0.05)，但D3组有2例镇静过度，4组均无心动过缓、低血压及呼吸抑制。结论小儿尿道下裂术后镇痛中，Dex有镇静、增强镇痛效应，并可减少不良反应，但需防止过度镇静，其中0.04 μg/(kg·h) Dex为最佳剂量。

【关键词】右美托咪定；舒芬太尼；术后自控静脉镇痛；小儿尿道下裂手术

近年来，小儿术后镇痛逐渐引起人们的关注，且联合应用不同作用机制的镇痛药物和(或)多种镇痛方法的多模式镇痛是主要发展方向[1]。小儿尿道下裂手术部位神经丰富，术后疼痛剧烈，完善的镇静镇痛能很大程度减少术后小儿躁动，利于伤口恢复，并减少术后并发症[2]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有镇静完善、镇痛、呼吸抑制轻、安全性高的特点[3]，特别适合患儿术后应用。本研究旨在观察不同剂量Dex复合舒芬太尼用于小儿尿道下裂术后自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的效果，得出最佳剂量，为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料本研究已获医院伦理委员会批准，均与患儿家属签署知情同意书。择期尿道下裂手术、术后自愿用静脉自控镇痛泵患儿80例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄5～11岁，体质量20～35 kg。排除标准：心动过缓、房室传导阻滞及心功能异常，上呼吸道感染及肺部疾患，对本研究中任一药物过敏、有精神障碍、长期服用镇痛药史、药物成瘾。随机数字表法分为4组，C组、D1～D3组，各20例。

1.2麻醉方法术前常规禁饮食，均无术前用药。入室后常规监测心率(HR)、无创血压(NBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，吸氧去氮，开放外周静脉。静脉推注地塞米松0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺阿曲库胺0.15 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，吸呼比1∶1.5，呼吸频率14～20次/ min，调整PETCO2维持在35～45 mm Hg。术中静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、吸入七氟烷1%～3%维持，间断静脉推注顺阿曲库胺维持肌肉松弛。缝皮结束停用所有麻醉用药，待达到拔管指征后拔除气管导管，送麻醉恢复室。

1.3镇痛方法术毕前30 min静脉推注舒芬太尼0.15 μg/kg，术毕即刻连接PCIA镇痛泵。PCIA配方：C组舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)；D1组舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.02 μg/(kg·h)；D2组舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.04 μg/(kg·h)；D3组舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.06 μg/(kg·h)。4组均稀释到100 ml生理盐水，2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定间隔时间15 min。

1.4观察指标及评判标准术后2、4、8、12、24、48 h，记录患儿NBP、HR、SpO2、脸谱疼痛评分法(FPS)评分及Ramsay镇静评分；记录PCIA按压次数、术后不良反应发生率。评分标准：FPS评分：<4分轻度疼痛，4～7分中度疼痛，>7分重度疼痛。Ramsay评分：1分，不安静，烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分镇静良好，5～6分镇静过度。

2结果

4组患儿年龄、体质量、手术时间、麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后各时点，D1、D2、D3组FPS评分均明显低于C组(P<0.05)，且D2、D3组FPS评分均低于D1组(P<0.05)，达到镇痛满意，见表1。术后各时点，D1、D2、D3组Ramsay评分均明显高于C组(P<0.05)；且4 h内，D1、D2、D3组间Ramsay评分与Dex剂量呈正相关(P<0.05)，4 h后D1、D2、D3组间Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。D2、D3组PCIA按压次数、术后恶心及呕吐发生率明显低于C、D1组(P<0.05)，但C、D1组间及D2、D3组间差异无统计学意义(P>0.05)；D3组有2例镇静过度，余组无，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。4组均无心动过缓、低血压及呼吸抑制。

表1　4组患儿术后各时点FPS评分比较，分)

注：与C组比较，aP<0.05；与D1组比较，bP<0.05。

表2　4组患儿术后各时点Ramsay评分比较，分)

注：与C组比较，fP<0.05；与D1组比较，cP<0.05；与D2组比较，dP<0.05；与D3组比较，eP<0.05。

3讨论

一直以来，由于麻醉性镇痛药物的呼吸抑制及对小儿疼痛危害性认识不足等原因，小儿术后镇痛的开展远不及成人，疼痛治疗也相对滞后[4]。然而，疼痛不仅给患儿造成短期影响，且会造成长期的负面影响，如术后长期行为学改变及对疼痛耐受力降低都将直接影响患儿以后情感、活动能力的发育和成长[5]。因此，小儿围术期镇痛很重要。临床上阿片类联合其他辅助药物PCIA是一种方便且被广泛接受的方法。

表3　4组患儿术后镇痛及不良反应比较

注：与C组比较，hP<0.05；与D1组比较，iP<0.05；与D2组比较，kP<0.05；与C组比较，gP> 0.05；与D2组比较，jP>0.05。

舒芬太尼是一种高选择性μ受体激动剂，目前在阿片类药物中安全范围最大、镇痛效果最强，广泛用于临床。Dex是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感阻滞和无呼吸抑制的作用，特别适合患儿术后镇痛。本研究结果显示，Dex能增强舒芬太尼镇痛效果，且具有剂量依赖性。另外，本研究发现术后4 h内Ramsay评分与Dex剂量呈正相关，4 h后D1、D2、D3组间Ramsay评分差异无统计学意义，但均高于C组，提示Dex的镇静效应在4 h内与剂量相关性大。

舒芬太尼用于术后镇痛存在剂量相关的不良反应，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等。本研究发现，D2、D3组恶心、呕吐的发生率明显下降，血流动力学更平稳，均未引起呼吸抑制、低血压及心动过缓。这与相关研究Dex可降低术后恶心呕吐发生率相一致[6-7]。其机制可能为：①Dex的镇静作用可减轻恶心呕吐；②Dex可提高镇痛效果，从而减少疼痛对呕吐中枢刺激，并降低舒芬太尼需求，最终减少不良反应。而在D3组仍有过度镇静出现，因此应把握剂量、加强监护。

综上，小儿尿道下裂术后镇痛中，Dex有镇静、增强镇痛效应，并可减少不良反应，但需防止过度镇静，其中0.04 μg/(kg·h) Dex为最佳剂量。

参考文献

[1]高明龙，刘永哲，马亚群.小儿术后疼痛治疗[J].武警医学，2015，26(1)：1-4.

[2]周晓雪，王炎林，戴载深.不同剂量右美托咪定复合吗啡硬膜外镇痛对小儿尿道下裂术后镇痛效果的影响[J].现代医院，2012，12(7)：52-54.

[3]Schnabel A，Reichl S U，Poepping D M，et al.Efficacy and safety of intraoperative dexmedetomidine for acute postoperative pain in children：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Paediatr Anaesth，2013，23(2)：170-179.

[4]Scherrer P D.Safe and sound：pediatric procedural sedation and analgesia[J].Minn Med，2011，94 (3)：43-47.

[5]鲁应军，曹殿青.小儿术后镇痛研究进展[J].医学综述，2010，16(5)：748-751.

[6]杨丽君.右美托咪定复合舒芬太尼在小儿扁桃体术后镇痛效果观察[D].福建：福建省立临床医学院，2013.

[7]申伟林，张为民.右美托咪定复合舒芬太尼用于烧伤患者术后镇痛的效果观察[J].河南医学研究，2015，24(10)：78-79.

The efficacy of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil on postoperative analgesia in children undergoing hypospadias operation

Sun Zhentao1，Cao Yanan1，Wang Ning1，Sun Xueqing1，Han Xueping1，Zhang Wei1，Yang Chunyao2

(1.DepartmentofAnesthesiology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China；2.DepartmentofAnesthesiology，CancerHospitalofHenanProvince，Zhengzhou450000，China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the efficacy of different doses of dexmedetomidine (Dex) combined with sufentanil on postoperative analgesia in children undergoing hypospadias operation. Methods80 cases of children undergoing the elective hypospadias operation were randomly divided into 4 groups, 20 cases in each group: group C received sufentanil 0.04 μg/(kg·h), group D1 received sufentanil 0.04 μg/(kg·h) + Dex 0.02 μg/(kg·h), group D2 received sufentanil 0.04 μg/(kg·h) + Dex 0.04 μg/(kg·h), group D3 received sufentanil 0.04 μg/(kg·h) + Dex 0.06 μg/(kg·h).4 groups used the same induction and maintenance of anesthesia. Intravenous injection of sufentanil with 0.15 μg/kg was conducted at 30 min before the end of operation. The patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) at the end of operation was immediately jointed. The non-invasive blood pressure, heart rate, SpO2, the score of faces pain scale (FPS) and Ramsay sedation of children at 2, 4, 8, 12, 24 and 48 h after operation were recorded, and the press number of PCIA and the incidence of side effects were recorded. ResultsCompared with group C, at each time point, FPS scores in group D1, D2 and D3 were lower (P<0.05), and they were lower in group D2 and D3 than in group D1 (P<0.05); Ramsay sedation scores were higher in group D1, D2 and D3 than in group C at all the time points (P<0.05), and they were positively correlated with Dex dose in 4 hours (P<0.05); Compared with group C and D1, the press number of PCIA and the incidence of nausea and vomiting in group D2 and D3 declined (P<0.05), but there were 2 cases of excessive sedation in group D3. No bradycardia, hypotension and respiratory depression happened in 4 groups.ConclusionIn postoperative analgesia for children with hypospadias, Dex could enhance the effect of analgesia and reduce side effects, but it needs to prevent excessive sedation. The dose of 0.04 μg/(kg·h) is the best selection.

【Key words】dexmedetomidine；sufentanil；patient-controlled intravenous analgesia；children hypospadias operation

通讯作者：孙振涛，E-mail：914357376@qq.com。

【中图分类号】R 726.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.009

(收稿日期：2015-11-07)