脑脊液置换联合鞘内注药治疗蛛网膜下腔出血的效果分析

张明梅　连亚军

(郑州大学第一附属医院 神经内科　河南 郑州　450052)



脑脊液置换联合鞘内注药治疗蛛网膜下腔出血的效果分析

张明梅连亚军

(郑州大学第一附属医院 神经内科河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨脑脊液置换联合鞘内注药治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效。方法选取64例蛛网膜下腔出血患者，随机分为观察组和治疗组，每组32例，对照组进行常规治疗，观察组在常规治疗的基础上采用脑脊液置换联合鞘内注药，比较两组患者的临床疗效、症状体征及并发症发生情况。结果观察组头痛缓解时间、意识清醒时间、蛛网膜下腔积血清除时间、颅压恢复正常时间均明显短于对照组(P<0.001)；观察组脑积水和继发性脑血管痉挛发生率均明显低于对照组(P<0.05)。结论脑脊液置换联合鞘内注药治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效优于单纯常规治疗，可明显缓解病情，缩短治疗时间，减少并发症，有效改善预后。

【关键词】蛛网膜下腔出血；脑脊液置换；鞘内注药

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是由多种原因所致颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病[1]，临床上以头痛、恶心、呕吐、意识障碍等为主要表现，常见并发症有再出血、脑血管痉挛、脑积水、脑疝等。SAH总体预后较差，有很高的致死率和致残率，严重威胁患者的生存质量和生命安全[2]。常规治疗手段包括应用脱水剂、抗纤溶药物、钙拮抗剂、镇静剂等降颅压、预防再出血、防止脑血管痉挛及对症支持治疗，短期内头痛等症状缓解率低，并发症多，致残率和死亡率较高。本研究对32例SAH患者采取在常规治疗的基础上行脑脊液置换联合鞘内注药治疗，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取郑州大学第一附属医院2011年至2013年收治的发病12～72 h的SAH患者64例，其中男30例，女34例，年龄43～67岁，平均54岁，参照中华医学会第四届脑血管病会议制定的蛛网膜下腔出血的诊断标准[3]，并均行颅脑CT或腰穿证实为SAH。排除标准：年龄<18岁或>80岁；伴有严重的心血管及肝、肾功能损害等疾病；伴有脑出血、脑外伤等疾病；有腰穿禁忌证患者：颅压高于300 mm H2O且不能经脱水降颅压治疗纠正；眼底检查有明显视乳头水肿或脑疝形成先兆[4]。随机分为观察组和对照组，每组32例，两组临床表现、严重程度(Hunt分级法)等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

1.2治疗方法两组均绝对卧床休息，适当镇静，控制血压、血糖，常规应用脱水剂、止血药物、钙离子拮抗剂、维持水、电解质平衡、预防感染、保持生命体征稳定及营养支持等内科综合治疗措施。经患者及其家属签署手术同意书后，观察组行脑脊液置换联合鞘内注射药物治疗。术前30 min静脉滴注20%甘露醇125 ml。患者左侧卧位，选择第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因沿穿刺点自皮肤到椎间韧带行局部浸润麻醉，用穿刺针垂直背部，针尖稍斜向头部方向缓慢刺入，突破黄韧带后，见有血性脑脊液流出，表示进入蛛网膜下腔，拔出针芯，连接测压管，测量脑脊液压力，缓慢放脑脊液5 ml，然后注入5 ml无菌生理盐水，停留1 min后重复上述操作3次，共置换脑脊液总量20 ml，再注入生理盐水4 ml，地塞米松5 mg(1 ml)，隔日1次，共置换3～7次。术中、术后密切观察患者血压、呼吸、脉搏、心率等各项生命体征及瞳孔、神志变化等，如有异常则立即停止置换，并及时给予相应处理。

表1　两组SAH患者临床表现比较(n)

表2　两组SAH患者入院时Hunt分级比较(n)

1.3终止条件脑脊液变清亮；颅脑CT示蛛网膜下腔积血消失；连续2次测颅内压正常；脑脊液中红细胞<50×106/L，蛋白<0.5/L[5-6]。

1.4观察指标观察两组患者头痛缓解时间、意识清醒时间、蛛网膜下腔积血清除时间、颅压恢复正常时间，以及脑积水、再出血、脑血管痉挛等并发症发生情况。

1.5统计学方法所有数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行分析，定量资料以中位数(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，定性资料采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床表现观察组患者头痛缓解时间、意识清醒时间、蛛网膜下腔积血清除时间、颅压恢复正常时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.2并发症观察组脑积水、再出血、继发性脑血管痉挛发生率均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组无效和死亡率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3　两组SAH患者临床指标比较

表4　两组SAH患者并发症、无效和死亡情况比较[n(%)]

3讨论

蛛网膜下腔出血是神经内科急性、危重脑血管病之一，主要病因为脑动脉瘤及动静脉畸形破裂，血液快速进入蛛网膜下腔，造成该部位压力及生物学改变；血液成分进入后可发生一系列变化，其分解产物对脑血管及脑细胞造成序列病理作用，对脑脊液内部环境产生严重影响。其典型临床表现剧烈头痛是由于颅内高压、血液释放大量活性物质、脑血管痉挛等机械牵拉和化学刺激蛛网膜及神经根丝引起[7]；蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质是引起脑血管痉挛的主要原因[8]；出血后血凝块等堵塞蛛网膜颗粒，阻碍脑脊液吸收和循环，并刺激脑膜引起炎性反应及脑水肿，逐渐导致粘连而并发脑积水[4]。因此，SAH总体预后较差，其病死率高达45%，存活者亦有很高的致残率，其预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关[2]。

针对上述机制，及早清除蛛网膜下腔积血是治疗SAH的关键。本研究在常规治疗方法基础上采用脑脊液置换联合鞘内注射给药，病情改善明显，疗效确切，有效降低了并发症发生率和死亡率，明显优于常规治疗组。脑脊液置换可及时将蛛网膜下腔内血性脑脊液置换，快速降低颅内压及改善微循环，稀释脑脊液，加快积血及血小板、红细胞、5-羟色胺、前列腺素、氧合血红蛋白等的清除，减少血管活性物质对软脑膜的刺激作用，迅速缓解头痛症状，并有效改善脑血管痉挛症状，还可抑制氧自由基，减轻粘连及脑水肿[9]。地塞米松是一种长效糖皮质激素，具有抗感染、抑制免疫及稳定溶酶体等作用，从而稳定细胞膜、减轻纤维素的渗出及血液成分刺激引起生物化学炎性反应，防止脑血管痉挛及蛛网膜粘连，降低颅压，减轻SAH后早发和迟发性脑积水等[10]。

综上所述，应用脑脊液置换联合鞘内注药治疗蛛网膜下腔出血可有效提高SAH的临床疗效，明显缓解病情，减少并发症，改善预后，是治疗SAH的一种安全、有效、简单的新途径，值得推广。

参考文献

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[2]贾建平,陈生弟.神经病学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2013:193-199.

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[9]李鸿昌.脑脊液置换联合鞘内注射药物治疗结合性脑膜炎的疗效分析[J].河南医学研究,2013,22(2):215-216.

[10]Claassen J,Carhuapoma J R,Kreiter K T,et al.Global cerebral edema after subarachnoid hemorrhage frequency,predictors,and impact on outcome[J].Stroke,2002,33(2):1225.

通讯作者：连亚军，E-mail：lianyajun369@sina.com。

【中图分类号】R 743.35

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.022

(收稿日期：2015-10-05)