糖尿病对心脏再同步化治疗患者疗效的影响

陶俊中　陈魁　党瑜华

(郑州大学第一附属医院 心血管内科　河南 郑州　450001)



糖尿病对心脏再同步化治疗患者疗效的影响

陶俊中陈魁党瑜华

(郑州大学第一附属医院 心血管内科河南 郑州450001)

【摘要】目的探讨糖尿病对慢性心力衰竭(CHF)患者接受心脏再同步化治疗(CRT)效果的影响。方法选取CHF且接受CRT治疗的患者49例，根据术前OGTT分为非糖尿病组与糖尿病组，非糖尿病组32例(OGTT 2 h血糖<7.7 mmol/L)，糖尿病组17例(OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L)。比较两组CHF患者CRT植入前及植入后3、6、12个月NYHA心功能分级、6分钟步行距离(6-MWT)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、CRT无应答发生率及死亡率。结果非糖尿病组和糖尿病组术后心功能、6-MWT、LVEDD、LVEF均有不同程度改善，但非糖尿病组改善更显著(P<0.01)。糖尿病组总病死率及无应答发生率较非糖尿病组高(P<0.01)。结论慢性心衰合并糖尿病患者经CRT治疗后能改善心脏功能，但比无合并糖尿病患者疗效差。

【关键词】心血管病学；慢性心力衰竭；糖尿病；心脏再同步化治疗；心功能

慢性心力衰竭是心血管病学治疗上的难题，是大多数心血管疾病的最终归宿及主要死亡原因，一些患者经合理规律用药可缓解症状，但仍有部分患者心力衰竭逐步加重，称为药物难治性心力衰竭。心脏再同步化治疗至20世纪90年代应用于临床以来，其运用心脏起搏改善心力衰竭患者的传导异常，恢复心脏的电机械同步、逆转心室重塑、降低恶性心律失常发生率，最终改善心脏结构及功能，恢复患者心功能及活动耐量，降低患者再住院率及死亡率，成为慢性心力衰竭的主要非药物治疗方法。但大量临床观察表明，仍有约30%患者对心脏再同步化治疗(CRT)无应答[1]，为了提高CRT治疗的有效率，有必要分析导致无应答的原因。有研究显示慢性心力衰竭患者中约25%合并有糖尿病[2]，本研究通过术前OGTT将接受心脏再同步化治疗的慢性心力衰竭患者分为非糖尿病组与糖尿病组，观察两组术前术后各项指标变化，旨在了解糖尿病对CRT疗效的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年7月至2014年7月郑州大学第一附属医院住院的慢性心力衰竭患者49例，其中男38例，女11例。心衰病史均>2 a，曾用多种抗心衰药物治疗>3个月，心衰仍反复发作。所有患者NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级，QRS时限≥120 ms，超声心动图示左室舒张末期内径(LVEDD)>55 mm，左室射血分数(LVEF)≤35%，并伴二尖瓣反流，均符合CRT治疗Ⅰ类适应证[3]。根据术前OGTT分为两组，非糖尿病组32例(OGTT 2 h血糖<7.7 mmol/L)，糖尿病组17例(OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L)。两组治疗前基本资料及电极植入位置差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组治疗前的基本资料及电极植入位置比较

1.2CRT植入常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，于左锁骨中点外下方作一平行锁骨切口，分离皮下组织作皮下囊袋。经左锁骨下静脉穿刺，采用冠状静脉引导系统，定位冠状窦开口，应用静脉球囊导管行冠状静脉造影，显示心脏静脉后，将左室起搏电极导线送至心脏静脉的侧支。采用Attain左室电极导线2187型3例，4193型28例(Medtronic Inc)，Aescula左室电极导线1056型18例(ST.Jude Medical)。测试左室起搏夺获的最满意参数后，再植入右房及右室电极导线。固定电极导线后连接脉冲发生器(Insync 8040型4例，8042型26例，7279型2例，Sentry 1例，Medtronic Inc以及Frontier 5510型4例，5596型10例，V350型2例，ST.Jude Medical)，埋藏脉冲发生器于皮下囊袋中。所有患者均术后1周内在心脏超声的指导下优化AV间期和VV间期。

1.3观察指标①两组CRT术后至1 a内的死亡率(包括心源性及非心源性死亡)；②两组CRT无应答的发生率(无应答的判断标准为术后6个月LVEF提高<15%[4])；③对比术前、术后3、6及12个月的NYHA心功能分级、6分钟步行距离(6-MWT)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)的变化。

2结果

2.1病死率、心衰恶化及无应答发生率非糖尿病组死亡6例(18.75%)，死亡原因：猝死3例，急性心肌梗死1例，心外疾病2例。糖尿病组死亡5例(29.41%)，死亡原因：猝死1例，心衰恶化2例，心外疾病2例。糖尿病组病死率及心衰恶化比例均高于非糖尿病组(P<0.01)。糖尿病组无应答发生率(41.17%)高于非糖尿病组(15.63%)(P<0.01)。

2.2心功能及心脏超声指标非糖尿病组和糖尿病组术后心功能均有不同程度改善，NYHA心功能分级平均改善1级以上，但非糖尿病组改善更显著(P<0.01)。糖尿病组术后6-MWT轻度增加(P<0.05)。非糖尿病组术后6-MWT明显增加(P<0.01)。糖尿病组术后LVEDD、LVEF轻度改善(P<0.05)。非糖尿病组术后LVEDD、LVEF明显改善(P<0.01)。术后3、6及12个月非糖尿病组各项超声指标均明显高于糖尿病组(P<0.01)。见表2。

表2　两组术前、术后各项指标比较±s)

3讨论

本研究结果表明慢性心衰合并糖尿病患者经CRT治疗后能改善心脏功能，降低死亡率等终点事件发生率，但相比无合并糖尿病患者仍有较高的死亡率及无应答发生率。多中心临床研究表明，心脏再同步化治疗能降低宽QRS波、低左室射血分数心力衰竭患者的病死率，CRT可明显减轻心衰症状、改善心功能，降低再住院率[5]，然而仍有许多患者表现为CRT无应答。已有研究证实CRT应答与基线QRS波宽度、左室电极的植入位置、基础心脏病、肾功能等有关。

Martin等[6]依据MADIT-CRT研究为基础，证实CRT可明显减少慢性心衰合并糖尿病患者主要终点事件，但未说明糖尿病对CRT疗效及心衰预后的影响。Dei Cas等[7]根据临床数据证实慢性心衰合并糖尿病患者再住院率明显增加，预后较差。本研究数据显示术后非糖尿病组及糖尿病组心功能、活动耐量、死亡率等方面差异有统计学意义。糖尿病组心功能、活动耐量的恢复较非糖尿病组差，死亡率及无应答发生率均比非糖尿病组高。慢性心力衰竭主要表现为心肌舒张及收缩功能降低，而糖尿病不仅能够影响心肌舒张功能，而且还能通过各种机制降低心肌收缩功能。已有研究表明，糖尿病增加高血压及冠状动脉粥样硬化疾病发病风险，而高血压及冠状动脉粥样硬化疾病通过引起血管重构、血管炎性病变、血管狭窄等机制加重心肌缺血，造成心肌舒张及收缩功能降低。另外糖尿病还能引起心肌本身病变，主要表现为进展性心肌纤维化，造成心室舒张功能降低，加重心衰进展[8]。近期研究还发现糖尿病在直接损伤心肌收缩功能中也起着重要作用，主要通过降低肌质网对钙摄取能力[9]、改变细胞膜磷脂信号通道[10]、改变钠氢离子通道引起细胞内pH紊乱[11]、增加线粒体脂肪酸氧化率造成能量代谢紊乱[12]、过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮等神经激素途径[13]等机制影响心肌收缩功能，使心脏射血分数降低，影响心脏收缩功能。

慢性心力衰竭是各种心脏病变的终末阶段，不仅降低患者生活质量，而且增加家庭及社会的经济负担。如今CRT已成为慢性心力衰竭的标准非药物治疗方法，提高了心衰患者的生活质量，但多种因素影响着CRT疗效，糖尿病是慢性心力衰竭的常见合并症，通过各种机制降低心脏舒张及收缩功能，进而影响CRT疗效，增加CRT无应答发生率。

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通讯作者：陈魁，E-mail：chenkui@hotmail.com。

【中图分类号】R 541

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.026

(收稿日期：2015-10-11)