两种截骨矫形术治疗强直性脊柱炎轻中度后凸畸形的疗效对比

郝志全　黄宗强

(郑州大学第一附属医院　河南 郑州　450052)



两种截骨矫形术治疗强直性脊柱炎轻中度后凸畸形的疗效对比

郝志全黄宗强

(郑州大学第一附属医院河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨双阶段椎间关节截骨(S-P截骨)与后方楔形椎体截骨术(PSO)治疗强直性脊柱炎轻中度后凸畸形的临床疗效。方法选择2010年1月至2013年12月郑州大学第一附属医院收治的强直性脊柱炎后凸畸形手术患者共32例，根据手术方式不同分为两组，其中20例施行“双阶段椎间关节截骨术”(A组)，即S-P截骨，12例施行“单椎体后方楔形截骨术”(B组)，即PSO，手术均采用椎弓根钉内固定系统。通过测量患者术前和术后身高、出血量、下颌眉弓角、截骨平面Cobb角对比评价手术疗效。结果两组患者下颌眉弓角均获得显著改善，A组与B组下颌眉弓角矫正及截骨Cobb角矫正率差异无统计学意义(P>0.05)，在术后身高增加值、出血量上A组明显优于B组(P<0.01)。结论对于强直性脊柱炎合并轻度脊柱后凸畸形患者，双阶段S-P截骨及单阶段PSO截骨均可获得明显的矫正效果，双阶段S-P截骨固定阶段多、出血量少，PSO截骨适应证广泛，固定阶段相对较少，但出血量多，手术风险相对较大。

【关键词】强直性脊柱炎；后凸畸形；轻度；截骨术

强直性脊柱炎是一种累及中轴骨并随着病情进展，逐渐出现脊柱生理弯曲改变的慢行炎症性疾病，目前药物治疗主要针对早期患者，起到控制、缓解病情，减少疼痛的作用，对于出现后凸畸形的中晚期患者，药物治疗的作用非常有限。因出现双眼不能平视、步态异常、呼吸、循环等功能障碍，患者生活质量严重受到影响，此类患者常需手术治疗[1]。目前关于后凸畸形矫正的手术方案整体分为椎板截骨与椎体截骨，两种方案各有其改良术式，而在手术复杂度、出血量、矫形度数等方面各有优势及相对不足。本研究针对目前国内流行的改良型多阶段椎间关节截骨及单阶段椎体截骨进行对比，观察两种手术方案的可行性并探讨适合强直性脊柱炎后凸畸形患者的手术方式。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2013年12月郑州大学第一附属医院收治的强直性脊柱炎后凸畸形手术患者32例，测量下颌眉弓角均小于90°，其中男22例，女10例，平均年龄34岁(20～45岁)。所有患者均以胸腰段后凸为主，平卧困难，平视功能受限，3例髋关节活动稍受限。

1.2手术方案32例患者术前均测定外观相下颌骨弓角，采取双阶段椎间V形截骨及单阶段椎体楔形截骨。术前患者均拍摄包括腰骶椎、 骨盆和股骨在内的侧位X线片及全脊柱正侧位片，以下颌眉弓角度来设计截骨量，以确保术后双眼能平视，避免过度矫正导致双眼不能看地面。

1.3手术方法

1.3.1椎间截骨20例截骨患者中1例采取胸10-11-12截骨(胸11椎体发育不全：楔形发育)，5例采取腰1-2-3截骨，14例采取腰2-3-4截骨。以腰1-2-3截骨为例，手术方法为：麻醉成功后去俯卧位，调整手术床适应患者后凸畸形。取胸10-腰3后正中切口，依次切开，充分暴露关节突关节外侧，胸10-腰3两侧植入椎弓根万象螺钉，一侧链接钛棒，并预固定以防止截骨过程脊柱不稳损伤神经。按照术前下颌眉弓角设计截骨范围，依次咬除腰1及腰2下部分棘突、椎板、下部分关节突，保留腰2及腰3上关节突以利于闭合截骨后的脊柱稳定性，对于椎间骨桥形成者，使用骨刀凿开椎间隙骨桥。截骨完成后连接另一侧钛棒，抬高床尾，使髋关节处于过伸位，加压钳配合加压腰1-2、2-3使截骨平面相衔接，行唤醒试验，下肢活动良好者，固定钉棒内固定系统，并于胸10-腰3后方植入同种异体骨。

1.3.2椎体截骨手术方法与椎间截骨相似，以腰3截骨平面为例，术前准备同椎间截骨，于腰1-5(除腰3)两侧打入椎弓根万象螺钉，太棒预固定，分别在腰3椎弓根上下两个平面，按照术前设计的方案及截骨量截骨，闭合截骨平面，行唤醒实验，下肢活动良好者拧紧螺帽固定并于后方椎板间植骨。

1.4术后处理术后3 d根据引流量拔出引流管，常规复查血常规和电解质，确保无电解质紊乱，血红蛋白不低于70，佩戴定制胸腰支具尝试下床活动。切口愈合且无明显并发症后办理出院。术后第1年每3个月来院复查DR片，第二年每6个月复查DR片。

1.5统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，两组手术方案术前术后Cobb角、下颌眉弓角、出血量、身高增加值采用t检验，以α=0.05作为检验水准。

2结果

所有患者切口均一期愈合，无脑脊液漏等并发症，术后均能平视前方，无过度矫正患者。两组患者术后下颌眉弓角及Cobb角均获得显著改善，但两组矫正率差异无统计学意义(P>0.05)。在术后身高增加值、出血量上改良S-P截骨术患者明显优于椎体截骨患者(P<0.01)。见表1。

3讨论

1945年smith-peresen首次描述提出矫正脊柱后凸畸形的后方截骨术，经典的后方截骨术为单阶段后方截骨，后发展为多阶段截骨，此后学者们几经改进但总体思想为通过外力使前纵韧带断裂及椎体前间隙张开，钉棒内固定及后方植骨。后有学者提出后方截骨在张开椎间隙时易发生椎体前后移位损伤脊髓神经，以及撕裂腹部血管的可能[2-4]。椎体截骨方法减少了腹部血管撕裂率，该方法在截骨平面切除部分椎体使之成楔形，通过后方加压闭合椎体内部空隙，配合钉棒内固定及植骨从而形成前凸角，由于该方案以前纵韧带为截骨顶点，前纵韧带并不断裂，椎体前方间隙没有增加[5-7]。

有学者提出，单阶段S-P截骨可获得约10°的矫正，双阶段可获得约30°矫正，PSO截骨可获得并需要限制在30～40°内的矫正。本研究测量截骨部位的Cobb角，不等同于胸腰段后凸Cobb角。脊柱缩短过多将导致脊髓相对过长打折而出现损伤[8-9]。

表1　两种截骨方式矫形效果比较±s)

注：两组比较，aP<0.01，bP>0.05。

本研究患者均采用了椎弓根螺钉、钛棒内固定性体系，在随访过程中后凸并未明显加重，但椎体截骨患者术后外形明显不如椎板截骨患者美观，本研究总结截骨中的注意事项为：①所有手术患者均应在稳定期内手术；②根据主动脉、前纵韧带及椎间盘的骨化程度选择椎间截骨或椎体截骨；③为了使术后患者脊柱更加稳定，椎间截骨患者尽量保留上关节突；④在闭合截骨面时，注意闭合及拉伸程度，以避免主动脉及下腔静脉撕裂；⑤术前应充分评估髋关节功能及颈椎强直对患者后凸畸形的影响，必要时，可行双髋关节置换或颈椎截骨。由于强直性脊柱炎后凸畸形尚无明确分型，术后评价参数的定义并不十分相同，以致不同研究中测量数据有所差异，进一步的研究将根据后凸畸形的分型进展进行后续补充、修改。

参考文献

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[3]Chang K W，Chen H C，ChenY Y，et al.Sagittal translation in opening wedge osteotomy for the correction of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis[J].Spine，2006，31(10)：1137-1142.

[4]移平，谭明生，杨峰，等.单节段“蛋壳”椎体截骨技术治疗强直性脊柱炎后凸畸形[J].中日友好医院学报，2010，24(1)：8-10.

[5]宋若先，张永刚.强直性脊柱炎后凸畸形矫形修复中截骨方法的进展[J].中国组织工程研究，2012，16(17)：3218-3222.

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[8]Chang K W，Cheng C W，Chen H C，et al.Closing-opening wedge osteotomy for treatment of sagittal imbalance[J].Spine，2008，33(13)：1470-1477.

[9]Chen I H，Chien J Y，Yu T C.transpedicular wedge osteotomy for correction of thoracolumbar kyphosis in anklosying spondlitis：experience with 78 patients [J].Spine，2001，26(16)：E354-360.

通讯作者：黄宗强，E-mail：gzhuangzq@163.com。

【中图分类号】R 687.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.038

(收稿日期：2015-11-11)