计算机成像血管造影与数字减影血管造影对非小细胞性肺癌术前评估意义

方　寅, 谢　伟, 沙正宏, 许　涛, 寇克韧

(安徽省芜湖市第一人民医院, 1.胸心外科; 2.介入科, 安徽 芜湖, 241001)



计算机成像血管造影与数字减影血管造影对非小细胞性肺癌术前评估意义

方寅1, 谢伟1, 沙正宏1, 许涛1, 寇克韧2

(安徽省芜湖市第一人民医院, 1.胸心外科; 2.介入科, 安徽 芜湖, 241001)

摘要:目的探讨计算机成像血管造影(CTA)及数字减影血管造影(DSA)对非小细胞肺癌患者的评估效果。方法通过CTA及DSA评估患者肿瘤大小、位置、侵犯肺中央血管的程度及淋巴结转移情况，分析二者评估结果与术后病理诊断的一致性。结果CTA与DSA对患者诊断阳性率、肿瘤大小、肿瘤侵犯中央血管情况无显著差异(P>0.05), 手术组与非手术组患者在肿瘤大小、侵犯肺中央动脉、静脉情况及淋巴结转移均存在显著差异。结论CTA、DSA对肿瘤大小、侵犯肺中央血管的诊断价值价高，但在判断淋巴结转移方面仍有欠缺。

关键词:非小细胞肺癌; 计算机成像血管造影; 数字减影血管造影; 肺中央血管

非小细胞肺癌首选外科手术，目的是彻底切除肺部原发肿瘤灶及局部、纵膈淋巴结，因此术前评估肿瘤与肺中央血管关系、淋巴结转移情况对确定手术方式有重要影响[1]。作者收集本院2010年1月—2013年5月确诊非小细胞肺癌患者28例，将计算机成像血管造影(CTA)与数字减影血管造影(DSA)应用到非小细胞肺癌患者的术前评估中，以了解肿瘤范围、淋巴结转移情况，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月—2013年5月本院收治的非小细胞肺癌患者28例，所有患者均胸片或CT提示肺占位，经支气管镜病理、痰片或肺穿刺确诊为非小细胞型肺癌，其中男17例，女11例，年龄45～79岁，平均67.4岁；按肿瘤位置分为右肺15例，左肺13例；按肿瘤与肺门关系[2]分为中央型13例，周围型15例；按治疗方式[3]分为手术治疗14例，其他治疗14例。

1.2研究方法

使用飞利浦16层螺旋CT行胸部增强扫描。患者取仰卧位，扫描范围自锁骨上水平扫至右肾上极。扫描条件：电压120 kV, 电流250 mA, 层厚0.5 mm，扫描时间0.5 s, 造影剂使用非离子对比剂碘海醇100 mL, 高压注射器注射流率5～10 mL/s, 重建层厚0.5 mm, 重建层间距0.5 mm。扫描数据进行多层面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容积重建(VR)等后处理技术观察支气管动脉，确定肿瘤供血支气管动脉起点，以主动脉壁开口方向和相应椎体水平来记录，支气管动脉直径大小在后处理工作站MIP图像上进行测量。

肺血管造影采用血管造影仪。Seldinger技术穿刺右侧股动脉和右侧股静脉，使用非离子对比剂碘海醇100 mL，先行支气管动脉插管造影，超选择性留置导管备造影剂，高压注射器注射流率1～2 mL/s，再行病变侧肺动脉干造影，保留肺动脉插管，高压注射器注射流率8～10 mL/s。了解肿瘤供血情况及肿瘤与肺中央动脉的关系。

1.3观察指标

所有患者均行胸部CTA检查及DAS检查，按如下评分标准评估肿瘤侵犯肺中央血管程度及记录评分[4]: ① Ⅰ度侵犯，肺癌侵犯仅限于肺叶动脉及其远端，未侵犯上下肺叶动脉的分叉处评为1分。② Ⅱ度侵犯，肺癌仅侵犯到上下叶肺动、静脉分叉处，未侵犯到左或右肺动、静脉，分为Ⅱa和Ⅱb度。Ⅱa度为肺癌与上下叶肺动、静脉分叉处血管接触面小于1/2周，且血管壁完整，形态正常，评为2分。Ⅱb度为肺癌与上下叶肺动、静脉分叉处血管接触面大于1/2周，或血管壁呈锯齿状，部分缺损或狭窄，评为3分。③ Ⅲ度侵犯，肺癌与左或右肺动、静脉紧密接触，分为Ⅲa、Ⅲb度。Ⅲa度为肺癌与左或右肺动、静脉接触面小于1/2周或接触长度小于2 cm且肺癌与肺中央血管交缘距肺动静脉主干大于1 cm，且肺动、静脉形态、大小、走行正常，评为4分。Ⅲb度为肺癌与左或右肺动、静脉的接触面大于1/2或接触长度大于2 cm或肺癌与肺中央血管交缘距肺动静脉主干小于1 cm，或血管壁部分缺损、狭窄、完全中断，评为5分。④ Ⅳ度为肺癌与侵及肺动、静脉主干，或肺静脉主干癌栓形成，无论有无接触面积及接触长度，评为6分[5-6]。

按如下方法评估肿瘤大小：取肿瘤最大直径为患者肿瘤大小。按如下方法评估淋巴结转移情况并计分：无淋巴结转移评为0分；转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结每转移淋巴结评为1分；转移到同侧纵膈或隆凸下淋巴结每转移淋巴结评为2分；转移到对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结每转移淋巴结评为3分。分析CTA及DSA对肺癌患者诊断阳性率，肿瘤侵犯肺中央血管情况、肿瘤大小、淋巴结转移情况诊断差异。同时，收集患者术后病理结果，了解患者淋巴结转移情况，对CTA和DSA对患者术前与术后病理结果进行一致性分析。

1.4 统计学方法

所有分组数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数数据以[n(%)]表示，组间对比行χ2或Fisher确切概率法检验。计量数据以均数±标准差表示，组间对比行t检验。检验水平α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

本组28例患者中, CTA均发现肺部占位，其中中央型肺癌13例，周围型肺癌15例，19例患者发现肺门部淋巴结肿大，其中7例合并纵膈淋巴结肿大，3例对侧肺门淋巴结肿大，其余9例未见淋巴结肿大。肿瘤≤3 cm 9例，大于3 cm 19例，15例侵犯肺中央血管，其中Ⅰ度侵犯3例，Ⅱa度侵犯3例，Ⅱb度侵犯2例，Ⅲa度侵犯3例，Ⅲb度侵犯4例。

28例患者中，DSA均发现肺部占位，全部病例均见供血肿瘤血管增多、增粗、扭曲、肿瘤染色等典型的肺癌血管造影表现，其中中央型肺癌13例，周围型肺癌15例，17例患者发现肺门部淋巴结肿大，其中7例合并纵膈淋巴结肿大，3例对侧肺门淋巴结肿大，其余11例未见淋巴结肿大。肿瘤≤3 cm 12例，大于3 cm 16例，15例侵犯肺中央血管，其中Ⅰ度侵犯3例，Ⅱa度侵犯3例。Ⅱb度侵犯2例，Ⅲa度侵犯3例、Ⅲb度侵犯4例。

根据CTA结果，28例肺癌患者中，5例无淋巴结肿大及肺中央血管侵犯患者、3例Ⅰ度侵犯肺中央血管患者、3例Ⅱa度侵犯中央血管患者行肺叶切除术，2例Ⅱb度侵犯肺中央血管患者和1例Ⅲa度侵犯肺中央血管行单侧全肺切除术，其余患者因广泛淋巴结转移、肿瘤侵犯中央血管或家属放弃手术改行其他治疗。

15例手术治疗患者中，3例未见淋巴结转移，其中1例病理提示纵膈淋巴结反应性增生，12例术后病理提示肺门部淋巴结转移，其中7例合并纵膈淋巴结转移。术前CTA、DSA证实7例无中央血管侵犯，3例Ⅰ度侵犯肺中央血管，1例Ⅱa度侵犯中央血管患者做肺叶切除。因标本中无中央血管，无法评估中央血管侵犯程度，2例Ⅱb度见肺动脉的表面弹力膜广泛侵犯，中弹力膜未有浸润。1例Ⅲa度肺动脉壁中弹力膜有浸润。

本研究中，CTA与DSA对患者诊断阳性率、肿瘤大小、肿瘤侵犯中央血管情况无显著差异(P>0.05)，对手术患者来说CTA、DSA与术后病理三者诊断阳性率、肿瘤侵犯肺动脉情况无显著差异(P>0.05)，但术后病理对手术患者淋巴结转移较CTA、DSA，无论是CTA还是DSA均发现手术组与非手术组患者在肿瘤大小、侵犯肺中央动脉情况及淋巴结转移均存在显著差异(P<0.05)，见表1。

表1　CTA、DSA与术后病理一致性分析

与手术组比较, *P<0.05; 与术后病理比较, #P<0.05。

3讨论

肺癌在生长过程中会逐步侵犯肺血管，侵犯肺血管的部位和程度是决定治疗的关键因素之一，既往作者只能通过肺血管造影(DSA)或MRI了解肺癌侵犯肺血管及淋巴结转移情况[7]，但是MRI对肺部显示欠佳，同时显示肺血管和肿瘤不及CT。同时，DSA需要一定的技术含量，又有一定的技术风险[8]。多层螺旋CT的快速扫描的功能，使作者在短暂的肺循环时间差内作出肺血管分期造影[9]，以消除肺动静脉血管的重叠，从而更清楚地观察肺癌侵犯中央肺血管的部位和程度。

本研究发现，CTA及DSA均能明确显示肺癌与肺中央血管的关系，而肺中央血管侵犯程度及淋巴结转移情况决定手术方式[10]，作者发现周围型肺癌即使有肺门淋巴结转移，但肿瘤很少直接侵及肺中央血管，如未发生对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移，均可手术治疗。对于中央型肺癌，如肺癌侵犯仅限于肺叶动脉及其远端，未侵犯上下肺叶动脉的分叉处，肺癌与肺动脉的接触面不大，而且肺动脉的大小、形态、走行及管壁均未见变化[11]。一般认为肺动脉未受侵犯或侵犯较轻，手术可以使肿瘤与中央肺动脉分离，则不会影响手术，一般可行肺叶切除术；肺癌仅侵犯到上下叶肺动脉分叉处血管接触面小于1/2周，且血管壁完整，形态正常，也常可手术，但常需行全肺切除术[12]。肺癌与上下叶肺动、静脉分叉处血管接触面大于1/2周，或血管壁呈锯齿状，部分缺损或狭窄，肺癌与左或右肺动、静脉接触面小于1/2周或接触长度小于2 cm，且肺动、静脉形态、大小、走行正常，则需要视情况而定[13]。肺癌与左或右肺动、静脉的接触面大于1/2或接触长度大于2 cm，或血管壁部分缺损、狭窄、完全中断，肺癌侵及肺动、静脉主干均不能手术。

手术清除转移淋巴结困难不大，但广泛淋巴结转移已提示有远处转移可能，手术意义较小。因此，作者认为肿瘤转移到对侧纵膈、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结应慎重决定是否手术。作者通过CTA及DSA对肺小细胞肺癌患者的肿瘤大小、肺中央血管侵犯情况、淋巴结转移情况进行评估，发现二者具有高度的一致性。DSA操作时间长、曝光量大、费用较高，而CTA在患者术前评估中具有一定的优势。但是，与术后病理相比，CTA与DSA均不能准确评估患者淋巴结转移情况，特别是较小淋巴结的转移情况，这就导致术前无法准确评估患者病情而确定恰当的淋巴结清扫范围[14]。

也有学者采用CTA进行原发性肺癌的段切除术前模拟，主要是识别肺段间的肺静脉和手术

的安全切除范围，能为病灶直径为2 cm或更小原发性肺癌患者进行合适肺段切除进行术前规划。但对于肿块直径较大，或侵犯肺中央血管的肺癌评价不佳，主要是无法评估肿瘤侵犯肺中央血管深度，能否把肿瘤从中央肺血管表面剥离等。本研究显示，利用CTA及DSA对非小细胞肺癌患者术前常规评估结果无明显差异，均能在肿瘤大小、侵犯肺中央血管方面达到与术后病理一致性的效果，可为确定治疗方案提供依据。

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收稿日期:2016-04-02

基金项目:安徽省芜湖市科学技术计划卫生类项目(2011卫生12-2)

中图分类号:R 734.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-022-03

DOI:10.7619/jcmp.201613007

Significance of CT angiography and digital subtraction angiography in preoperative evaluation of patients with non-small cell lung cancer

FANG Yin1, XIE Wei1, SHA Zhenghong1, XU Tao1, KOU Keren2

(1.DepartmentofThoracicandCardiacSurgery; 2.DepartmentofInterventionalTherapy,WuhuFirstPeople′sHospital,Wuhu,Anhui, 241001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effects of CT angiography (CTA) and digital subtraction angiography (DSA) in evaluation of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC).MethodsTumor size, location, degree of invasion of the lung central vessels and lymph node metastasis were evaluated by CTA and DSA, and the consistency between the two assessment results and the postoperative pathologic diagnosis was analyzed.ResultsThere were no significant differences in positive rate of diagnosis, tumor size, tumor invasion of the central vascular situation between the CTA and DSA (P>0.05).There were significant differences in tumor size, invasion of central pulmonary artery, vein and lymph node metastasis between non-surgical group and surgical group.ConclusionCTA and DSA show high values in diagnosis of tumor size, invasion of central pulmonary vessels, but are still lacking in judgment of lymph node metastases.

KEYWORDS:non-small cell lung cancer; CT angiography; digital subtraction angiography; central pulmonary vessels