微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退变性疾病的效果比较

邓　桂, 李　宁, 梁届东

(湖北省宜昌市第一人民医院 骨科, 湖北 宜昌, 443000)



微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退变性疾病的效果比较

邓桂, 李宁, 梁届东

(湖北省宜昌市第一人民医院 骨科, 湖北 宜昌, 443000)

关键词:传统后路开放经椎间孔椎间融合内固定术; 微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术; 腰椎退行性疾病; 肌酸磷酸激酶

腰椎退行性疾病是脊柱外科常见病、多发病，包括腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出、脊柱不稳等[1]，临床首选治疗方案为手术治疗。传统后路开放经椎间孔椎间融合内固定术(TLIF)采取推板切除减压，存在减压不固定、术中创伤大、术后恢复慢、易继发神经系统症状或背部疼痛等弊端。近年来，微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)因创伤小、出血少、术中感染率低等优势而广受临床医师关注[2-4]。本研究比较TLIF与MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病的疗效及安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年6月—2014年12月接受手术治疗的腰椎退行性疾病患者86例，均经X线、CT检查或MRI检查确诊，经三峡大学人民医院医学伦理委员会审核通过。纳入标准: ① 6个月保守治疗无效者; ② 出现单/双下肢麻木、疼痛，间歇性跛行伴或不伴有腰痛症状，或单纯性腰痛症状者; ③ Ⅰ度脊椎滑脱等症状; ④ 单一节段手术者; ⑤ 患者知情同意并配合手术。排除标准: ① 多节段腰椎病变者、腰椎退变性侧弯超过7°，或需手术腰椎节段有开放手术史; ② 严重骨代谢疾病或骨质疏松者; ③ 骨结构异常，或脊柱骨折造成超过Ⅱ度脊椎滑落者; ④ 腰椎间隙感染、肿瘤者; ⑤ 严重重要器官疾病、系统疾病、精神疾病、妊娠期妇女，存在手术禁忌者。所有患者按照入院顺序随机分为TLIF组与MIS-TLIF组各43例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2手术方法

所有患者术前完善各项检查，包括血液生化、肝肾功能、神经系统及心电图等。同时常规行全脊柱MRI检查，摄腰椎正侧位及动力位X线片，并由2位副高职称以上医师阅片。手术室常规备血。

1.2.1TLIF组：患者全麻下取俯卧位，定位病变节段，于后正中确定手术切口，长度约8 cm。逐层切开皮下软组织，小心剥离骨膜及棘突旁肌肉组织，充分暴露椎板及椎间关节突至需融合节段横突。C形臂X线指引下植入椎弓根螺钉固定。撑开器撑开病变椎间隙，咬除侧椎体下关节突、下方韧带、尾椎体上关节突，暴露椎间孔，彻底摘除椎间盘，同时保护神经根及硬膜。随后使用自体移植填充椎体间隙，置椎间融合器，锁紧螺钉并压缩固定。对腰椎滑脱者可用提吊螺钉纠正以恢复正常脊柱序列，C形臂X线确认内固定位置正常后，与关节突及横突间植骨，放置负压引流管。随后逐层缝合肌肉及切口，进行止血消炎抗感染等术后护理。1.2.2MIS-TLIF组：行Wiltse入路的MIS-TLIF。患者全麻下取俯卧位，保持腹部悬空以减少术中出血。C臂机正位透视定位解剖中线及椎弓根体，标记皮肤切口位于中线旁2 cm处，长度1.5～2.0 cm。切开皮肤及皮下筋膜，沿多裂肌及最长肌肌间间隙钝性分离，确认目标关节段关节突，使用导针依次放置撑开器、Quadrant通道。待确认撑开器放置正确，连接冷光源，撑开器撑开工作通道至合适大小，并清除其表面软组织，清晰暴露术野。咬除关节突、椎板，暴露神经根及椎间盘，于直视下进行椎间孔减压并填植间隙，腰椎管狭窄者可用高速磨钻减压，斜向植入Capstone椎间融合器。随后拆除工作通道，选择横突中轴及上关节突外侧缘交汇处为进针点，透视下以穿刺针为引导置入扩张器，沿导丝拧入螺钉延长杆上的中空椎弓根螺钉后取出导丝。重复上述操作植入另一枚椎弓根螺钉，随后连接置棒器。透视检查连接完毕，进行椎间隙加压，腰椎滑脱者进行提拉复位。多裂肌自行复位，C形臂确认内固定良好，冲洗伤口止血，放置引流管并缝合。术后行抗感染、清除水肿等护理，指导患者行腰背功能训练。

表1　2组患者一般资料比较

1.3观察指标

观察2组手术情况，包括手术时间、手术切口长度、术中出血量及引流量，下地活动时间及住院时间。对比2组术前，术后1、3及7 d肌酸磷酸激酶(CPK)水平，比较2组术前、术后1月及24月视觉疼痛模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数评分(ODI)及治疗后1年融合率，同时观察术后2组并发症发生率(断钉、内置物移位、感染)。

1.4评价标准

肌肉损伤情况以CPK表示，水平越高代表损伤越严重。VAS评分标准为0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的重度疼痛。ODI评定标准为包括10个项目，评价腰痛对患者日常活动的影响，采用5级评分法，每一项为0～5分，满分50分，分数越高表示患者功能障碍越严重。

1.5统计学方法

2结果

2.12组手术情况比较

2组患者均手术顺利进行，未出现微创手术转为开放手术的病例。MIS-TLIF组切口长度、术中出血量及引流量、下地活动时间及住院时间均短于TLIF组(P<0.01)。见表2。

表2　2组手术情况比较±s)

与TLIF组比较, **P<0.01。

2.22组术后CPK水平、VAS、ODI评分比较

术前2组患者CPK水平、VAS、ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后上述指标水平随时间增加而显著下降；同一时间点，MIS-TLIF组各指标水平显著优于TLIF组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3　2组术后CPK水平、VAS、ODI评分比较

与TLIF组比较, *P<0.05, **P<0.01; 与术前比较, ##P<0.01。

2.3术后1年融合率及并发症发生率比较

术后1年，TLIF组43例患者中，发生1级融合38例(88.37%)，3级融合5例(11.63%)；MIS-TLIF组43例中发生1级融合41例(95.35%)，3级融合2例(4.65%)。2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无断钉、内置物移位、严重感染等并发症发生。

3讨论

腰椎退行性疾病为50岁以上成年人常见病、多发病，典型临床表现为腰背痛、伴不同程度下肢痛或下肢根性神经损伤，严重影响患者日常生活[5]。症状较轻者可通过保守治疗缓解，而症状严重者往往疗程长，效果不佳，复发率高，增加患者痛苦及经济负担[6]。

目前临床对保守治疗无效的患者首选手术治疗，通过减压而解除脊髓神经根压迫，同时融合固定脊柱以维持腰椎的稳定性。TLIF选择腰椎后正中切口入路，手术视野较清晰，可充分减压腰椎并采用自体骨植入，融合率较高，疗效好，但术中需大范围剥离及牵拉软组织，易损伤肌肉及血管，造成局部缺血[7-8]。随着医疗设备的不断改进及医疗技术的发展，MIS-TLIF术越来越多的应用于临床腰椎退变性疾病，与TLIF相比，其手术切口小，对组织牵拉损伤小，术中出血量少，术后恢复快[9]。黎庆初等[10]报道Wiltse入路的微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术治疗双节段腰椎管狭窄24月后，患者腰背痛残留率和腰痛VAS均显著低于接受传统术士的患者。李懿等[11]研究发现，MIS-TLIF术中出血量、术后引流量、下地活动时间及住院时间均少于传统手术组，其术后6、24个月腰腿痛VAS评分及术后1、6、24个月ODI指数显著低于传统手术组。赵鹏等[12]表明，微创手术后3 d肌肉损伤指标血清肌酸激酶(CK)浓度低于对照组，且融合度达100%。本研究采用Wiltse入路的MIS-TLIF术，钝性分离并使用Quadrant通道撑开椎旁多裂肌组织，扩大了操作空间，减少了术中组织损伤。结果表明，与MIS-TLIF比较无论是手术切口、术中出血量、术后引流量，还是肌肉损伤程度均显著降低。此外由于MIS-TLIF术者组织损伤小，患者恢复快，术后VAS评分及ODI指数显著低于TLIF术者，术后融合度达100%，表明MIS-TLIF术疗效优于TLIF术，可明显改善患者预后，缓解患者疼痛，有助于患者功能恢复。另外2组术后并发症无显著性差异，表明MIS-TLIF术安全性较高，可广泛应用于临床。

文献[13-14]报道微创手术时间较长，而本研究发现2组手术时间无差异，可能原因有: ① 微创手术前需安装工作通道; ② 纳入的早期患者操作不熟练导致MIS-TLIF术时间较长，而同期TLIF术临床经验丰富; ③ 微创手术需更多的透视以及C型臂操作时间[15], 上述时间均未纳入统计。手术过程中，应严格掌握手术指征，若怀疑单侧神经根畸形可选择对侧入路；术中保护同位及上位神经根，彻底清除病变区椎间盘及终板软骨需，保留植骨空间，以确保成功融合；撑开椎间隙和加压时需用力适当，避免牵拉侧神经根；临床医生需积累足够的经验及手术技巧。

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收稿日期:2016-03-11

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11525698)

中图分类号:R 681.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-101-03

DOI:10.7619/jcmp.201613032