微创固定系统倒置、动力髁螺钉、伽码钉治疗股骨转子下骨折的疗效比较

周金华, 刘　杰, 戴　峰, 郑志良

(江苏省溧阳市人民医院, 江苏 溧阳, 213300)



微创固定系统倒置、动力髁螺钉、伽码钉治疗股骨转子下骨折的疗效比较

周金华, 刘杰, 戴峰, 郑志良

(江苏省溧阳市人民医院, 江苏 溧阳, 213300)

关键词:股骨转子下骨折; 微创固定系统; 动力髁螺钉; 伽码钉; 疗效

本院2007年8月—2014年8月采用微创固定系统(LISS)倒置、动力髁螺钉(DCS)以及伽码钉(GN)治疗股骨转子下骨折(SFF)患者90例，现将研究结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2007年8月—2014年8月收治的股骨转子下骨折(SFF)患者90例，按手术方法的不同分为LISS组30例、DCS组28例和GN组32例。骨折分型采用Seinsheimer分型，Ⅰ、Ⅱ型及ⅢB型属于稳定性骨折，ⅢA、Ⅳ及Ⅴ型属于不稳定性骨折。

1.2手术方法

1.2.1LISS组: 患者采用腰麻或全麻，置于牵引床上，在C型臂X线透视下牵引复位，常规消毒、铺巾，自股骨大转子向下做约7 cm纵向切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，纵行分开股外侧肌纤维，暴露大转子及其远端。对于牵引复位不理想的可予适度剥离复位。复位成功后选择对侧合适长度股骨LISS钢板，倒置经大转子切口处沿股骨外侧方向骨膜外插入，钢板近端放置于大转子处，并使钢板贴附于股骨外侧，远端皮肤做小切口以暴露钢板最远端并插入导向钻套，并确保钢板位于股骨干中央，透视下确认骨折端对位对线满意。钢板位置良好后，近端用2～4枚适当长度锁定螺钉固定，透视下确保正侧位上多位于股骨颈内；远端用3～4枚锁定螺钉固定，冲洗止血后，留置负压引流，逐层缝合切口。

1.2.2DCS组: 麻醉、体位同上，在C型臂X线透视下闭合牵引复位，常规消毒铺巾，于股骨大转子上方约1 cm向下纵向切开约15 cm, 逐层显露至骨折端，内侧骨膜及附着于骨块的软组织尽量不剥离，对牵引复位不理想的适当剥离复位，复位后合并有较大骨块可予拉力钉固定, C型臂X线透视下于大转子下2～3 cm处用95°髁导向器，选外侧皮质前后径中点，打入导针，针头距股骨头软骨下1.5 cm左右，位于股骨头内下象限，保持合适前倾角，保证侧位上导针位于股骨颈内，依次扩孔、攻丝、拧入髁螺钉，拔除导针，安放长套筒钢板，紧贴股骨外侧骨皮质，置入骨折远端骨皮质螺钉3～5枚，冲洗止血后，留置负压引流，逐层缝合切口。

1.2.3GN组: 麻醉、体位同上，在C型臂X线透视下闭合牵引复位后，患肢内旋、内收各15°, 常规消毒铺巾，由股骨大转子顶点向近端切开3～5 cm，逐层显露大转子顶点，在其前1/3与后2/3交界处用尖锥开口，置导针进入股骨近端髓腔，对于牵引复位不理想者可予骨折端小切口辅助复位，使导针顺利通过骨折端，根据局部髓腔情况进行扩髓，顺导针用手推入带连接器的主钉至合适位置，经导向器置入股骨颈导针，正侧位透视下确保导针位于股骨颈内位置良好后拧入股骨颈拉力螺钉，同法置入远端锁钉，随后在主钉顶端安装防旋钉及尾帽，冲洗手术切口，止血后关闭切口。

1.3评价标准

临床评价指标包括手术时间、术中失血量、X线暴露次数、术前术后血红蛋白差值、术后并发症的发生率、术后平均骨折愈合时间。Harris髋关节功能评分总分值为100分，分别从疼痛、功能、畸形以及关节活动度4个方面进行评价, 90分以上为优, 80～89分为良, 70～79分为可, 70分以下为差。

1.4统计学处理

应用Stata 11.0和SPSS 19.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差表示。性别、Seinsheimer分型、术后并发症发生率差异采用Pearson χ2检验；组间年龄差异采用Mann-Whitney U test检验；手术时间、失血量、X线暴露次数、血红蛋白差值、骨折平均愈合时间、术后3个月Harris评分及术后12个月Harris评分差异采用多样本两两比较的LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者术后均随访，随访时间为12～23个月，平均15.3个月。3组患者手术时间和术后骨折愈合时间比较无显著差异(P>0.05); DCS组术中失血量、术前术后血红蛋白差值显著高于LISS组和GN组(P<0.05), 术中X线暴露次数显著低于LISS组和GN组(P<0.05)。GN组术后并发症的发生率显著低于LISS组和DCS组(P<0.05); 术后3个月髋关节活动功能恢复情况, GN组显著优于LISS组和DCS组(P<0.05), 而3组12个月髋关节活动功能恢复情况无显著差异(P>0.05)。见表1、2。

表1　3组患者手术相关指标比较

与其他2组比较，*P<0.05。

表2　3组患者术后相关指标比较

与其他2组比较，*P<0.05。

3讨论

股骨转子下骨折(SFF)是指股骨小转子的上缘与股骨干近中1/3交界处(股骨狭窄部)部位发生的骨折，发生率占髋部骨折的10～34%[1-2]。目前应用最广泛的骨折分型是Seinsheimer分型[3]。Waddell[4]报道保守治疗股骨转子下骨折的满意率只有36%。保守治疗需患者长期卧床，容易造成褥疮、泌尿系统感染、肺部感染、深静脉血栓形成等全身各种并发症[5], 甚至死亡。随着人们对健康要求的提高，医疗知识的相对普及，围术期诊治水平的进步及现代内固定器材的引入，只要具备条件就应当积极采取手术治疗[6]。目前，微创固定系统(LISS)倒置、动力髁螺钉(DCS)以及伽码钉(GN)是治疗股骨转子下骨折常用的内固定材料。

LISS是近10年来开始在临床上广泛应用的新型内固定物，不但具有良好的稳定性，而且非常便于微创操作，对骨膜及周围软组织损伤轻微。许多文献[7]证实采用LISS治疗股骨远端骨折具有手术创伤小、固定可靠(对骨质疏松的患者也可有效固定)、无需植骨、骨折愈合好、术后并发症少等诸多优点。本研究LISS组患者均选用尽可能长的LISS钢板，这样可增加固定的杠杆作用，获得更好的内固定效果。LISS组各项数据显示其手术创伤小、出血少，但由于近端多枚锁钉要置入股骨颈，故术中透视次数较多，平均25.6次，导致不能明显缩短手术时间。而对于股骨内侧小转子粉碎性骨折患者，LISS内固定治疗也存在抗剪切力较差、易出现髋内翻畸形等并发症的缺点。

DCS初始的设计是用于股骨远端的髁部骨折，随着多次改进和发展，并由AO学派[8]首先倡导用于髋部骨折。DCS动力加压拉力螺钉与钢板呈95°, 当髁螺钉平行于膝关节面，钢板与骨干在一条线上时，骨干与膝关节的生理角度不会改变，股骨大转子最高点到股骨颈下缘与头结合部稍上方的连线与股骨干长轴约成95°。另外钢板上端有一个向外的弧形突起，符合股骨远端和大转子的解剖形态。DCS类似悬臂梁系统[9], 负重时负重力首先作用于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。主钉水平方向打入，若防止旋转还可以在其近端用长松质骨螺钉[10]。对于逆股骨粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎性骨折, DCS具有很好的适应证，对首次行DHS内固定失效、骨折不愈合的患者，可应用DCS为其翻修[11]。“间接复位微创DCS固定”的概念被越来越多地提及，但在严重粉碎或骨质疏松的患者中仍容易发生DCS固定失败。

GN由法国的Grosse教授于1990年首先应用于临床，其由髓内钉、颈螺钉和远端交锁螺钉组成，是在股骨髓内钉的基础上加上平行于股骨颈轴线的拉力螺钉而形成。它结合了DHS与髓内钉的优点，减少了运动臂的长度，防旋螺钉位于股骨头颈内，且与主钉结合，符合杠杆原理，力臂短、弯矩小，剪力小，作用在骨折端的折弯率相对较小，局部的加压作用也更直接，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的能力, GN具有固定相对牢固，骨折愈合率较好，内固定失败率低以及骨折移位少的优点[12-15]。GN的生物学特点: 首先承受力为股骨干中轴，无需重建内侧皮质的连续性，缩短了力臂，在同样的负荷下抗压、抗拉及控制旋转能力更好，更符合生物力学特点[16]; 其次是无需显露骨折端而达到间接复位的目的，由于不损伤骨折部位血运，有利于骨愈合，骨痂生长良好。GN的进针点选择在大转子顶点的前1/3和后2/3交界处，这是因为股骨颈偏于大转子的前方，股骨颈的侧方中线并不经过股骨大转子的侧方中线，而是经过股骨转子部的前1/3与后2/3的交界点[17]。对于骨折线迁延至大转子的股骨转子下骨折时，常发生主钉未将近折端有效固定的并发症。GN能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体，可很好地防止髋内翻的发生。远端锁定螺钉为全螺纹且尖端有短自攻槽，易于拧入，可以静态锁定或者动态锁定[18]。本研究GN组患者术后均早期下地行功能锻炼，术后随访未出现髋内翻、股骨头螺钉切割及髓内钉断裂等并发症。GN手术技术要求较高，需要不断的学习和摸索，最大限度地缩短手术时间并达到微创效果。

本研究结果显示，3组患者手术时间和术后骨折愈合时间比较无显著差异(P>0.05); DCS组术中失血量、术前术后血红蛋白差值显著高于LISS组和GN组(P<0.05), 术中X线暴露次数显著低于LISS组和GN组(P<0.05)。GN组术后并发症的发生率显著低于LISS组和DCS组(P<0.05); 术后3个月髋关节活动功能恢复情况, GN组明显优于LISS组和DCS组(P<0.05), 而3组12个月髋关节活动功能恢复情况无显著差异(P>0.05)。

总之，作者认为GN手术创伤小、出血少，切口感染、脂肪液化等并发症发生率明显降低，患者术后可早期下地进行功能锻炼，降低了长期卧床导致的并发症(褥疮、尿路感染、下肢静脉血栓等)发生率，值得应用。

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收稿日期:2015-12-17

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-107-03

DOI:10.7619/jcmp.201613034