不同吻合方式对行胰十二指肠切除术患者术后并发症和营养状态的影响

张　建, 张家耀, 张　勇, 李锦貌, 丁　俊, 樊　斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院 肝胆外科, 湖北 恩施, 445000)



不同吻合方式对行胰十二指肠切除术患者术后并发症和营养状态的影响

张建, 张家耀, 张勇, 李锦貌, 丁俊, 樊斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院 肝胆外科, 湖北 恩施, 445000)

关键词:胰十二指肠切除术; 胰肠吻合; 胰胃吻合; 胰瘘; 营养状态

胰头癌和壶腹周围癌起病隐匿，患者常合并胆管十二指肠梗阻和顽固性疼痛等症状，胰十二指肠切除术(PD)是治疗该类肿瘤的标准手术方式。尽管日趋完善的手术技术和围术期处理显著降低了患者围术期死亡，但诸如胰瘘、围术期出血、胃排空延迟(DGE)等术后相关并发症发生率仍高达30%～50%[1-2], 显著高于其他腹部手术，其中胰瘘作为最严重的术后并发症，可继发大出血、重度腹腔感染，严重影响预后。胰腺残端吻合是PD术后消化系统重建最重要的一步，目前临床上主要采用胰肠吻合术(PJ)和胰胃吻合术(PG)两种消化道重建方式[3], 但哪种方式更具优势目前尚未明确。除了胰腺吻合技术，胰瘘等并发症发生也和患者蛋白和营养状态、胰腺质地等非技术性因素密切相关[4]。本研究通过对比PD术后行PJ和PG治疗的患者术后并发症发生和营养状况，旨在为临床安全合理开展PD术后消化道重建提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院肝胆外科2013年6月—2015年6月收治的择期或限期行PD手术患者的临床资料。纳入标准: ① 临床确诊为胰头、壶腹周围或十二指肠恶性肿瘤; ② 术后随访≥6个月，随访期间无复发、无转移。排除标准: ① 术前诊断慢性胰腺炎、既往胃肠手术史的患者; ② 合并其他部位肿瘤患者; ③ 术前行放、化疗等辅助治疗; ④ 失访或随访资料不全患者。共计纳入53例患者，其中男32例，女21例，年龄31～70岁，平均(50.9±6.7)岁。术后病理证实胰头导管腺癌21例，十二指肠乳头腺癌15例，壶腹部癌15例和胆总管下端癌2例。根据消化道重建方式不同分为PJ组31例和PG组22例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1术前准备: 2组患者均完善心电图、血尿常规、肝肾功能等术前检查，腹部CT薄层扫描或MRCP明确肿瘤部位、大小等，提高手术探查可切除率。积极给予营养支持并改善凝血功能，高胆红素患者适当补液以促进胆红素排泄，或行经皮肝穿刺胆道引流减压减黄；合并糖尿病等基础疾病患者术前对症治疗并评估手术风险。

1.2.2PD手术: 本组患者均行标准胰十二指肠切除术，完整切除胰腺钩突，骨骼化清扫门静脉、腹腔干、肝总动脉及肠系膜上静脉，常规清扫门静脉后方、胰腺周围和肝十二指肠后方淋巴结。切除标本后，游离胰腺残端约3 cm, 找到主胰管后沿胰尾方向插入硅胶管，运用4-0 prolene间断缝合胰腺残端断面，以备胰肠或胰胃吻合内引流。

1.2.3消化道重建: PJ组采用Child法重建消化道，吻合方式为改良的套入式胰肠吻合[5]。PG组吻合方式为胰腺残端套入胃后壁方式。在胃后壁与胰腺残端对应位置预置荷包缝合钳后穿入荷包缝线，利用胃断端开口或于封闭的胃残端消毒胃腔。将游离的胰腺残端完全送入胃腔内，收紧并结扎预留在胃后壁浆肌层的荷包线。胃腔内，运用4-0 prolene将胰腺残端与周围胃壁全层连续或间断缝合，检查吻合口有无出血。2组胰腺吻合完毕后按顺序行胆肠吻合和胃肠吻合，胆肠吻合后方和胰胃吻合口放置引流管。

1.2.4术后处理和随访: 术后2组均给予营养支持，早期肠内营养由空肠营养管通过输液泵均匀注入，耐受性较差患者则联合肠外营养支持、术后常规使用抗生素、止血药物、抑酸剂治疗，遵医嘱使用止疼药物，部分患者使用生长抑素和保肝药物。随访期间定期复查胸部X线、上消化道造影，必要时行胃镜检查。

1.3观察指标

记录2组手术相关指标，包括手术时间、消化道重建手术时间、术中出血量和术后住院时间。术后胰瘘依据国际胰腺外科研究组(ISGPS)标准[6]分为A、B、C三级；其他术后并发症根据文献[7]标准评估。者术后随访，对比治疗前和治疗后6个月体质量指数(BMI)、血浆总蛋白、白蛋白、转铁蛋白水平。

1.4统计学处理

2结果

2.12组手术相关情况

2组均顺利完成手术治疗, PG组平均消化道重建时间显著长于PJ组(P<0.05), 但2组手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05); PJ组和PG组术中分别5例和4例接受输血，输血量200～800 mL。2组均无住院期间死亡病例，术后肛门排气时间和住院时间差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1　2组手术相关指标比较

与PJ组相比, *P<0.05。

2.22组并发症发生情况

2组并发症以胰瘘、腹腔感染、腹腔出血和胃排空障碍多见。PJ组发生胰瘘7例(22.6%)、腹腔感染2例(6.5%)、腹腔出血2例(6.5%)、胃排空障碍2例(6.5%), 其中2例患者合并2种并发症，总并发症发生率41.9%(13/31); PG组发生胰瘘1例(4.5%)、腹腔感染1例(4.5%)和胃排空障碍4例(18.2%)，总并发症发病率27.3%(6/22)，2组总并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但胰瘘发生率PG组显著低于PJ组(P<0.05)。8例胰瘘患者中5例为A级，未做特殊处理后自行愈合，3例B级考虑胰瘘后腹腔积液可能继发局部坏死和感染，给予延长置管时间、肠内营养支持、抗感染等保守治疗后痊愈; 6例胃排空障碍患者经胃镜或上消化道造影证实无吻合口瘘和梗阻，积极胃肠减压和对症治疗后治愈; PJ组2例胰肠吻合口出血发生在术后早期，行二次开腹手术止血。

2.32组营养状况比较

术后1个月2组BMI较术前下降，其中PG组差异有统计学意义(P<0.05), 术后6月2组BMI与术前差异无统计学意义(P>0.05)。术后6月，2组总蛋白、白蛋白、转铁蛋白较术前升高，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2　2组术前术后营养状况比较

与术前相比, *P<0.05。

3讨论

自1935年Whipple等首次报道PD以来，该术式已成为治疗胰头和壶腹周围肿瘤最有效的治疗方式，并且经过不断的演变、改良，衍生出保留幽门的PD(PPPD)、胰头十二指肠切除加区域淋巴结廓清术、局部胰腺切除等多种术式[8-9]。本组53例患者均采用PD即经典Whipple手术，术中淋巴结清扫范围包括十二指肠和胰腺周围的区域，涵盖肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉右侧、胰十二指肠前后的淋巴结。研究[10-11]指出，在取得相似术后生存期的同时, PD的手术范围和淋巴结清扫优于PPPD, 但对于术后胰瘘、胃排空障碍发生率目前尚存在争议[12-13], 这可能和诊断标准不统一和研究同质性不佳有关。

PD手术切除清扫方位广泛，对消化道创伤较大，消化道重建方式以及胰腺残端和胃肠吻合技巧和术后胰瘘等并发症发生密切相关。有效的重建方式应确保胰液顺畅地进入消化道而不外渗，并确保吻合口血供良好。目前临床上多采用PJ重建消化道，吻合方法包括端端吻合、端侧吻合、套入吻合等, PG则多为胃后壁套入吻合。本研究中, PJ组和PG组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间差异无统计学意义，与刘巍等[14]研究结果基本一致。术后并发症方面，PG组胰瘘发生率显著低于PJ组。杨骥等[15]Meta分析显示, PG组术后胰瘘(RR=0.51)，腹腔积液(RR=0.55)和胆漏(RR=0.14)发生率显著低于PJ组。国外一项Meta分析[16]也指出PG在预防术后胰瘘的效果优于PJ。本研究中，PJ组基于Child法术式吻合操作相对简单，适用于胰腺质地透软、胰管直径相对较小的患者，但可能因胰腺残端粗大造成胰瘘风险增加。相比PJ, PG具有下列优势: ① 胰酶胃液中无法激活，避免吻合口自身消化; ② 胃后壁与胰腺断端接近，吻合口张力较小; ③ 胃壁营养血管丰富，促进吻合口愈合; ④ 术后通过放置胃管对胰腺残端进行有效减压，持续引流胰液。实际操作中，还应注意胃壁内翻形成保护胰腺残端肌鞘、胃腔内捆绑胰腺残端或者胃后壁荷包缝合线捆绑等操作。

临床上关于PD术后采用不同方式消化道重建对患者营养状态的研究相对较少，本研究结果显示，除术后1个月PG组BMI较术前显著降低，2组术后6月血浆蛋白水平基本恢复至术前水平，且组间差异无统计学意义。

参考文献

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收稿日期:2016-03-21

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11524368)

通信作者:张家耀, E-mai: zhangjiayao@sohu.com

中图分类号:R 574.51

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-123-03

DOI:10.7619/jcmp.201613041