H型高血压与不同类型脑梗死发病及短期预后的关系

沈　媛

(江苏省盐城市第三人民医院, 江苏 盐城, 224000)



H型高血压与不同类型脑梗死发病及短期预后的关系

沈媛

(江苏省盐城市第三人民医院, 江苏 盐城, 224000)

关键词:H型高血压; 脑梗死; 预后

中国高血压人群的同型半胱氨酸(Hcy)水平明显增高。伴有Hcy升高的高血压被定义为H型高血压[1]。高血压和高同型半胱氨酸(HHcy)在导致心脑血管事件中可能具有协同作用[2-3]。本研究探讨H型高血压与不同类型急性脑梗死的发病及短期预后的关系，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月—2015年6月本科连续入院的急性脑梗死住院患者213例为病例组。入选标准: ① 符合第4届脑血管病会议所制定的急性脑梗死诊断标准，均经头颅MRI 证实; ② 入组患者均为首次脑卒中发作患者，均在发病72 h内入院; ③ 所有患者入院后进行相应的生化及头、颈CTA检测，由至少2名副主任医师以上医务人员根据病史、临床症状、体征及辅助检查进行TOAST分型诊断。排除标准：神经功能缺损症状持续≤24 h，有自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、酒精或药物滥用者及近3个月服用利尿剂、叶酸、VitB12、VitB6者。正常对照组来自本院同期健康体检及志愿者共204例，既往无肝肾功能不全、心脑血管疾病及神经系统病史。

1.2研究方法

1.2.1血Hcy水平的测定：取受检者空腹血3 mL(K3-EDTA抗凝，BD真空采血管)，30 min内分离血清，标本-20℃保存。Hcy检测仪器采用美国雅培Abbott AXSYM免疫分析仪，检测方法采用荧光偏振免疫分析(FPIA)，以μmol/L为计量单位。采取2次测量的平均值，以Hcy≥10 μmol/L作为判定HHcy的标准。

1.2.2生化检验：随机血糖、血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、ApoA/B、脂蛋白a)、纤维蛋白原、D-二聚体、同型半胱氨酸及头颅MRI、头颈CTA检测。

1.2.3危险因素评估：详细记录入组者既往史，包括高血压、糖尿病及冠心病史，并记录该次住院最后确定诊断患有上述疾病者。记录患者个人史，包括吸烟、饮酒史。

1.2.4患者分组及神经功能评定：结合病史、影像学及其他辅助检查，将病例组按TOAST分型分为5个亚组，即心源性脑栓塞(CE)亚组、大动脉粥样硬化性卒中(LAA)亚组、小动脉闭塞性卒中(SAO)亚组、其他原因引发的缺血性卒中(SOE)亚组及原因不明的缺血性卒中(SUE)亚组。病例组入院时行基线NIHSS评分，发病14 d再次进行NIHSS评分，并进行改良Rankin(mRS)评分。脑梗死患者的短期预后采用以下指标来评价：发病后第14天mRS评分≤2分，提示预后良好；≥3分提示短期预后不良。

2结果

2.1病例组及正常对照组基本资料比较

病例组213例患者中, SOE亚组2例, SUE亚组1例，因例数太少，未纳入分析。其他3个亚组除高血压病史的比例高于正常对照组外(P<0.05)，年龄、糖尿病史、心脏病史、吸烟史均与对照组比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1　各组患者一般资料比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2各组患者NIHSS评分及H型高血压所占比例的比较

LAA亚组入院时及发病第14天NIHSS评分均显著高于SAO亚组(P<0.05), CE亚组入院时及发病第14天NIHSS评分均显著高于SAO亚组，亦高于LAA亚组(P<0.05)。病例组H型高血压的比例显著高于正常对照组(P<0.01)。SAO亚组H型高血压的比例显著高于LAA亚组、CE亚组(P<0.05)。LAA亚组与CE亚组H型高血压的比例无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2　各组NIHSS评分及H型高血压比较

与SAO亚组比较, *P<0.05; 与LAA亚组比较, #P<0.05;

与对照组比较, △P<0.05。

2.3TOAST分型各亚型近期mRS评分的比较

根据mRS评分对预后进行评估，分为预后良好和预后不良。mRS 0～2 分者为预后良好，mRS≥3分以及死亡的患者为预后不良。SAO亚组中，预后良好患者比例为80.0%，预后不良患者比例为20.0%；LAA亚组中，预后良好患者比例为54.7%，预后不良患者比例为45.3%；CE亚组中，预后良好患者比例为41.2%，预后不良患者比例为58.8%。SAO亚组预后良好和预后不良患者比例显著优于其他2组(P<0.05)。

2.4各种危险因素与预后的相关性

Spearman相关分析显示，mRS评分与年龄(r=0.67，P=0.015)、高血压病史(r=0.208,P=0.002)、H型高血压(r=0.219,P=0.001)、随机血糖(r=0.038,P=0.029)呈正相关。以预后好差为因变量，以高血压病史、年龄、H型高血压、随机血糖为自变量，进行Logistic回归分析发现，年龄、随机血糖是预后的决定因素。见表3。

表3　预后的多元回归分析

3讨论

研究[4]发现，中国高血压人群的平均Hcy水平为15 μmol/L, 约91%的男性和63%的女性血浆Hcy>10 μmol/L，属于HHcy。这类合并HHcy的原发性高血压被称为“H型”高血压。血压升高是中国人群脑卒中的最重要危险因素。而同型半胱氨酸水平增高与动脉粥样硬化也密切相关。Graham等[5]发现，Hcy升高合并高血压者的血管疾病风险升高10.3倍。

本研究结果显示，H型高血压在SAO亚组中所占的比例最高，与LAA、CE亚组相比有显著差异(P<0.05)，而在LAA、CE亚组中所占的比例无显著差异。提示H型高血压对小血管的损害更明显。HHcy已证实是脑血管病一个独立的危险因素。Iso等[6-7]研究表明，Hcy与各种病因引起的卒中亚型有关，与缺血性卒中及腔隙性梗死的关系尤为显著。其可能机制为高同型半胱氨酸通过介导的氧自由基促进氧化应激反应、损伤血管内皮，并增加血小板的黏附性，刺激平滑肌细胞 DNA的合成，加速动脉平滑肌细胞生长、老化及组织纤维化，从而导致动脉硬化的发生[8]。高血压可使颅内小动脉和深穿支动脉壁增厚和玻璃样变性。二者共同的作用环节是血管内皮的损伤，同时血管内皮的损伤也可以引起内皮舒张因子与内皮收缩因子的失衡，形成恶性循环[9]。

本研究结果显示，所有亚型中，LAA亚型占最高比例，SAO亚型次之，与已有的研究结果[10]类似。但1993年在美国TOAST试验中，TOAST各亚型比例分别为SUE 35%, SAO 24%, CE 21%, LAA 18%, SOE 2%[11]。推测可能因为本研究对象均为住院患者，病情较重，有部分小动脉闭塞性卒中患者未入组。另一方面，所有入组患者均进行颅颈CTA检查，提高了TOAST分型的准确性。本研究结果发现，CE亚型患者入院NIHSS评分最高，神经功能缺损最严重。入院14 d仍为TOAST分型中神经功能缺损最严重的一型。SAO型患者入院时NIHSS评分最低，预后良好。LAA型介于二者之间，与以往的研究结果相符[12]。本研究结果显示H型高血压与mRS评分有显著相关性(P<0.05)，但矫正其他危险因素后，未进入回归方程。推测因随着年龄的增长，血同型半胱氨酸水平也随之增高，高血压病的患病率也随之增高，在校正了年龄因素后，H型高血压与TOAST各型预后无明显相关性。

综上所述，H型高血压是脑梗死发生的独立危险因素，与TOAST分型中小动脉亚型的关系更为密切。H型高血压与TOAST各型的预后无明显相关性。有效控制H型高血压对预防脑梗死的发生具有重要意义。目前国内研制的针对H型高血压的马来酸依那普利叶酸片已于2008年3月获得SFDA批准上市[13]，将成为预防脑卒中的有效的措施。

参考文献

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收稿日期:2015-12-09

中图分类号:R 743

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-179-03

DOI:10.7619/jcmp.201613069