156例胆源性胰腺炎外科治疗体会

石广东

(江苏省泰州市高港区中医院, 江苏 泰州, 225321)



156例胆源性胰腺炎外科治疗体会

石广东

(江苏省泰州市高港区中医院, 江苏 泰州, 225321)

关键词:胆源性胰腺炎; 外科治疗; 胆总管结石

急性胰腺炎是临床上普外科的常见病和多发病，暴饮暴食是其最常见的诱因，其发生的原因有很多，如胆道系统结石或肿瘤、过量饮酒、胰腺血运障碍、胰腺外伤等[1]。据研究[2]统计，约有10%的胆囊结石会导致胰腺炎的发作。急性胆源性胰腺炎起病急骤，病情发展迅速，患者自觉症状较重，如不及时处理，预后极差，易发展为急性坏死性胰腺炎、感染性休克、多器官功能衰竭，甚至危及生命。本文回顾性分析2005年3月—2014年12月本院普外科收治的156例急性胆源性胰腺炎患者的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

156例患者术前均经血尿淀粉酶、B超或影像学检查确诊为胆源性胰腺炎合并胆总管结石。A组患者共96例，其中女55例，男41例，平均年龄(52.62±6.81)岁，胆总管直径0.8～1.6 cm, 胆总管平均直径(1.02±0.17) cm; 其中5例患者曾行单纯胆囊切除术，2例曾行胆囊切除术+胆总管探查T管引流术。B组患者共60例，其中女34例，男26例，平均年龄(53.67±6.72)岁，胆总管直径0.8～1.4 cm, 平均直径(1.06±0.19) cm; 其中3例曾行单纯胆囊切除术，2例曾行胆囊切除术+胆总管探查T管引流术。纳入标准: ① 术前均经B超或影像学检查确诊存在胆总管结石; ② 血清淀粉酶、尿淀粉酶均明显高于正常值; ③ 腹部增强CT提示急性胰腺炎，且排除重症坏死性胰腺炎的可能; ④ 排除存在胆道肿瘤、肝脓肿的可能; ⑤ 排除存在严重心脑血管疾病或者不能耐受手术的患者。

1.2手术方法

B组患者取仰卧位，全身麻醉气管插管后，留置导尿，碘伏常规消毒铺巾。巾钳夹于脐部以上皮肤两侧，提起巾钳，暴露出脐上皮肤，横行切开脐上皮肤约10 mm, 插入气腹针，连接CO2气腹设备，建立气腹，待气腹压力升至10 mmHg时，取出气腹针，脐孔处置入10 mm Trocar，维持气腹压力在14 mmHg左右，将腹腔镜镜头置入脐孔Trocar内。首选探查是否存在血管、肠管损伤，若无损伤，应调整患者体位，一般取头高脚底、左侧卧位。在剑突下、右侧锁骨中线与肋下缘交界下方、右侧腋前线分别置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar各1个，首选应探查腹腔内有无腹水、肝胃是否有占位。急性胰腺炎患者一般都有少量腹腔渗出液，应留置少量渗出液做淀粉酶测定。解剖分离胆囊三角，确认胆囊三角的解剖关系后，先以可吸收夹夹闭胆囊动脉，离断胆囊动脉，胆囊管近胆囊侧以钛夹夹闭，远离胆囊侧以可吸收夹夹闭，暂时不离断胆囊管，解剖暴露胆总管、肝总管，再次确认胆囊管、肝总管、胆总管三管解剖关系后，纵行切开胆总管约1 cm，从剑突下10 mm Trocar置入胆道镜，首选探查胆总管下段，若有结石，应取出结石，再依次探查肝总管、左右肝管及其分支，若无结石，再次探查胆总管下段，确定肝总管、胆总管、左右肝管分叉处无结石后，置入相应型号的T型管，缝合固定T管，离断胆囊管，取出胆囊标本及胆管内结石。冲洗腹腔，吸净冲洗液后，确认无出血、胆漏后，胆囊窝处置入扁平引流管1根，由右侧腋前线切口引出，T管由右肋缘下切口引出。清点纱布、器械无误后，缝合皮肤切口，标本送检。

A组患者取平卧位，全身麻醉后，消毒铺单。取右肋缘下下切口，逐层进腹。具体手术方式与B组相同，以PDS-Ⅱ关腹，皮下放置皮下引流管1根。

1.3观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、术后通气时间、术后住院时间、术后并发症发生率、二次手术率。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计量资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

156例患者手术均获得成功。与A组相比较，观察组患者的手术时间短，术中出血少，术后通气时间早，术后住院时间短，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后并发症发生率为27.08%，二次手术率为37.5%；B组术后并发症发生率为6.67%，二次手术率为3.33%。A组的并发症发生率、二次手术率均显著高于B组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者手术相关指标比较

与B组比较, *P<0.05。

3讨论

急性胆源性胰腺炎主要原因在于胆总管结石导致胆道梗阻，胆道压力较高，反复刺激Oddis括约肌，从而使得胰液大量分泌。目前临床上治疗急性胆源性胰腺炎的主要方法包括: ① 经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)。② 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)+经内镜鼻胆管引流术(ENBD)。③ 开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术。④ ERCP+EST+ENBD+腹腔镜胆囊切除术。⑤ 腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术。PTCD的主要作用在于减轻黄疸及胆道压力，但是其术后放置的引流管较细，若胆道内存在胆泥样物质，很容易堵塞引流管。此外，由于胆总管下段依旧存在结石，结石刺激Oddis括约肌，不能起到减轻胰腺炎的作用，已逐渐被淘汰。ERCP+EST+ENBD是目前临床上治疗胆源性胰腺炎较为常用的方法，相对于手术治疗而言，其创伤小，患者术后恢复快，但是对于一些结石较大、多发结石、嵌顿结石或者同时合并有肝内胆管结石的患者，其内镜治疗效果不是很理想，可能导致结石无法取出或出现残余结石，且由于其操作过程中会刺激十二指肠乳头，在一定程度上有可能会加重胰腺的炎症。此外，其穿孔、出血等并发症发生率相对于手术而言更高[3]。据文献[4]报道，其并发症发生率为3～15%。由于大部分患者同时合并有胆囊结石，远期胆囊结石有可能再次掉入胆总管引起胆管堵塞，内镜治疗不能从根本上解决原发病。开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术是临床上胆源性胰腺炎最经典的治疗方式，其主要原理是解除梗阻、通畅引流，但是由于胆源性胰腺炎患者本身病情较重，加之开腹手术对于患者的创伤较大，患者术后恢复较慢，长期卧床容易导致肺部感染、深静脉血栓、多器官功能衰竭等并发症，远期有出现胰腺脓肿、假性囊肿等相关并发症，甚至需要二次手术，一定程度上增加了患者的生理负担、精神负担以及经济负担。ERCP+EST+ENBD+腹腔镜胆囊切除术，即先行内镜治疗，对于同时合并胆囊结石的患者再行腹腔镜胆囊切除术。相对于开腹手术而言，其无需放置T管，对患者的创伤更小，一定程度上可以减轻患者的负担，减少了开腹手术相关并发症的发生率。相对于内镜治疗而言，同时解决了胆囊结石的问题。但是由于内镜治疗的局限性，对于同时存在肝内胆管结石的患者，其治疗效果是不佳的，残余结石率较手术治疗明显增高。腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石T管引流术具有创伤小、术后恢复快、术后相关并发症发生率低、残余结石率低、住院费用低等优点。本组156例患者均同时合并有胆管结石，因此均行急诊手术，病程1～4 d，平均(2.2±0.3) d，其中开腹组术后并发症发生率为27.08%，二次手术率为37.5%；腹腔镜组术后并发症发生率为6.67%，二次手术率为3.33%。腹腔镜组手术创伤更小，患者术后恢复更快，住院时间明显缩短，均明显优于开腹组。

关于急性胰腺炎的手术时机的选择目前尚无统一的定论，部分学者认为急性胰腺炎起病急骤，患者病情危重，对手术的耐受能力较差，且急性期组织明显水肿，炎症较重，术中容易出现，很难分清胆囊管、肝总管、胆总管三管的解剖结构关系，手术难度较大，此外术后患者需长期卧床，不能早期活动进食，无形中增加了坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肝肾功能衰竭等近期并发症的发生率，远期可能会出现胰腺脓肿、胰腺假性囊肿等并发症。学者[5]认为，胆道系统疾病是引起胰腺炎的主要原因，急性胰腺炎大部分同时存在胆道梗阻的因素，长期胆道梗阻可能导致肝功能明显异常，甚至出现不可逆性胆汁性肝硬化。另外不解除胆道梗阻有可能导致急性胰腺炎进一步发展，因此主张早期手术治疗解除胆道梗阻，通畅引流胆汁，有利于缓解胆道压力，预防胰腺炎向重症胰腺炎发展[6]。作者认为急性胰腺炎的治疗时机包括: ① 患者的生命体征变化[7]，若患者持续高热，大于39℃以上，抗炎效果不佳，出现少尿、血压下降等并休克早期表现时或出现明显腹膜炎体征时，应积极手术。② 辅助检查结果，若患者血清、尿淀粉酶、直接胆红素持续升高，血糖升高或血钙明显降低、增强CT检查提示胰腺渗出较前明显增多时，应积极手术。③ 是否存在胆道梗阻的因素，这是临床上判断急性胰腺炎是否需要急诊手术的关键所在，一般认为若存在明显胆道梗阻现象，应积极早期手术，防止急性轻型胰腺炎进一步发展导致多器官功能衰竭。若不存在明显胆道梗阻因素，可以考虑先行保守治疗后择期手术[8], 一般保守治疗至血尿淀粉酶均正常，患者的腹痛明显减轻，再间隔2周行手术治疗。

参考文献

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[3]Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol, 2006, 101(1): 139-147.

[4]Testoni PA, Mariani A, Giussani A, et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis in high- and low-volume centers and among expert and non-expert operators: a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol, 2010, 105(8): 1753-1761.

[5]张肇达, 田伯乐.急性胆源性胰腺炎[J].中华肝胆外科杂志, 2002(2): 30-31.

[6]邵子力, 彭和平, 汪普宁.急性胆源性胰腺炎腹腔镜手术时机的探讨[J].广东医学, 2007, (07): 1085-1086.

[7]Yan MX, Li YQ.Gall stones and chronic pancreatitis: the black box [J].Postgrad Med J, 2006, 82(966): 254-258.

[8]夏征, 阮景德, 曾志军, 等.腹腔镜胆囊切除术治疗无黄疸急性胆源性胰腺炎95例[J].中国微创外科杂志, 2006(1): 26-28.

收稿日期:2016-04-15

中图分类号:

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-200-03

DOI:10.7619/jcmp.201613079