股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折的处理

王　江

(江苏省溧阳市人民医院 骨科, 江苏 溧阳, 213300)



股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折的处理

王江

(江苏省溧阳市人民医院 骨科, 江苏 溧阳, 213300)

关键词:股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折; 人工股骨头置换术; 股骨近端锁定板微创

股骨粗隆骨折一般都位于股骨大小粗隆之间，可分为很多种类型，其中合并外侧壁粉碎性骨折约占1/3，好发于老年人[1]。老年患者一般都患有较多的内科疾病，若采用保守治疗而长期卧床，很容易出现压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症，所以临床上一般都采取早期手术治疗，以DSH内固定使用最广，但该方法并发症多，很难取得满意的临床效果[2]。为了进一步分析人工股骨头置换术、DSH内固定、股骨近端锁定板微创对股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折患者的治疗效果，本研究选取78例患者，对其临床治疗资料进行分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年11月—2015年11月本院收治的股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折患者78例，均符合股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折的诊断标准[3]。所有患者根据数字表法随机分为置换组、DSH组和微创组，每组26例。置换组中男12例，女14例；年龄68～80岁，平均年龄(72.56±4.98)岁；病程0～3 d，平均病程(1.24±1.05)d。DSH组中男13例，女13例；年龄66～78岁，平均年龄(73.59±4.12)岁；病程0～2 d，平均病程(0.84±0.68)d。微创组中男14例，女12例；年龄68～79岁，平均年龄(73.81±6.36)岁；病程0～2 d，平均病程(0.91±0.78)d。本研究通过了医学伦理委员会的批准，3组患者均对本次治疗目的和治疗方法知情同意，自愿参与本次研究并主动签署了知情同意书。3组患者在年龄、性别比、病情、病程等方面无显著差异(P>0.05)。纳入标准: ① 明确诊断为股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折者; ② 手术前心、肝、肾等其他脏器功能正常者; ③ 达到手术要求者; ④ 年龄65～80岁，性别，民族不限; ⑤ 自愿参加，且签署过知情同意书者。排除标准: ① 心肝肾等脏器功能严重衰竭者; ② 有精神病史者或依存性差着; ③ 还有恶性肿瘤或其他严重疾病，无法完成本研究者。

1.2方法

3组患者入院后给予相同的支持治疗及基本护理。DSH组采用DSH内固定方法治疗：患者取平卧位，将右侧躯体垫高，在右侧股骨大粗隆处作为切口，依次切开筋膜及肌肉，切口8～10 cm，骨膜下剥离将股骨上段外侧暴露出来，将大小粗隆骨折的骨块重新复位，在股骨颈前方镶入1枚导针作为DSH螺钉的导向。选择股骨大粗隆下方为进针点并用空心钻钻大小合适的孔直至股骨颈内，倾斜角度与导向针平行，观察导针位置及复位情况，根据导针在股骨颈内的长度选择合适的DSH螺钉，将DSH螺钉顺着导针方向拧入，接着放入钢板使与股骨紧贴，再钻孔螺钉固定，最后将DSH尾钉拧入，使固定更加牢固，被动活动髋关节，若活动度良好，冲洗切口，留置引流管，缝合切口。

置换组采用人工股骨头置换术治疗：患者取健侧卧位，气管内插管全麻后，选择股骨大粗隆为中点逐层切开皮肤、肌肉及筋膜，将臀大肌全层分开，但尽量使臀中肌附着在股骨粗隆上，将髋关节轻度内旋，在接近梨状肌、闭孔内肌在股骨粗隆止点处将其切断，再切开关节囊，在小粗隆上缘1 cm处截骨，取出股骨头，保留大小粗隆及其上的肌肉筋膜。打开髓腔，将髓腔冲洗干净，再将试模的假体放入，被动活动若无脱位发生，可取出假体，再次冲洗髓腔。将栓子放入，打入调好的骨水泥，按试模长度和角度将人工股骨头假体插入髓腔，在骨水泥未坚固前将骨折的大小粗隆复位并用钢丝捆绑。人工股骨头安装成功后将髋关节复位，并被动活动无脱位时，可冲洗切口、留置1根引流管，缝合切口。

微创组采用股骨近端锁定板微创法治疗：手术在骨科牵引床上进行，患者取仰卧位，患肢外展20～30°，内旋30°，采用硬膜外麻醉。在C型臂透视下闭合复位，若复位不满意者可加大牵引力使断端分离，用骨圆针经外侧小切口将影响复位的骨碎及肌肉清楚后多能达到复位要求。接着在股骨近端大粗隆高点向远端做2～3 cm的切口，在股骨转子外侧切开骨外侧肌，暴露股骨大粗隆下2～3 cm外侧壁将塌陷的外侧壁复原。潜行剥离骨膜，建立大小合适的通道，将锁定板经通道放入，使钢板与股骨粗隆及外侧壁紧贴，螺钉固定，在固定的同时可通过螺钉的牵引力复原股骨粗隆的移位。将导向针在导向器的指引下放入股骨颈内，观察复位情况锁定板与导向针的位置。根据导向针建立合适的股骨颈内通道，再将与锁定板同型号的锁定针装入。另一端锁定板的固定方法同上。若手术达标后，取出暂时固定针，放置引流管，缝合切口，术后膝关节保持功能位放置。

1.3评价指标

比较3组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、负重时间。观察3组患者治疗后并发症的情况，包括髋内翻、肢体畸形、骨性关节炎、深静脉血栓。比较3组患者治疗后肘关节功能评价指标。根据Sanders髋关节评分标准[4]：优：55～60分；良：45～54分；可：35～44分；差：小于35分。

2结果

置换组和微创组手术时间、术中出血、骨折愈合时间、负重时间明显优于DSH组(P<0.05)。见表1。置换组术后发生髋内翻0例，肢体畸形1例，骨性关节炎2例，深静脉血栓1例，并发症发生率为15.39%；微创组术后发生髋内翻1例，肢体畸形0例，骨性关节炎1例，深静脉血栓1例，并发症发生率为11.55%; DSH组术后发生髋内翻2例，肢体畸形3例，骨性关节炎4例，深静脉血栓3例，并发症发生率为46.15%。置换组和微创组并发症发生率显著低于DSH组(P<0.05)。置换组疗效为优16例，良7例，可3例，差0例，优良率为88.46%；微创组疗效为优14例，良8例，可3例，差1例，优良率为84.61%；DSH组疗效为优4例，良11例，可7例，差4例，优良率为57.69%。置换组和微创组优良率显著高于DSH组(P<0.05)。

表1　3组患者手术时间、术中出血、骨折愈合时间及负重时间比较

与DSH组比较, *P<0.05。

3讨论

股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折多发生于老年人，大多数老人都患有骨质疏松症，行走不便，应激能力差，容易跌倒且缺乏自我保护，占髋部骨折的1/3[5]。传统的非手术治疗需长期卧床，容易引起并发症导致死亡，所以临床上主张通过积极的手术治疗，使患者尽早地离床活动，减少并发症。

有研究[6]显示，股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折患者治疗的目的是复原股骨粗隆处的解剖结构，防止出现关节畸形或内翻等并发症的发生，尽早恢复髋关节功能，提高患者预后的生活质量。在手术治疗刚发展阶段，DSH内固定被誉为是治疗该疾病的金标准。但研究[7]发现，DSH存在着明显的缺陷，如DSH的头颈螺钉侧板套筒太大，偏心钻入的粗大孔道很容易是已骨折的外侧壁更严重，恶化为更严重的反斜形或横向粗隆间骨折。DSH导针的入口位置在外侧壁的位置是偏上或偏前，外侧壁发生骨折后，不利于维持骨块的稳定，且DSH的侧板放置躲在股骨外侧偏后，骨折后板与股骨近端接触减少，增加了螺钉与板的剪切力，螺钉容易断裂，内固定失败[8]。相关研究[9-10]证实，老年人体质都较弱，合并内科疾病较多，人工股骨头置换操作相对简单，出血少，损伤小，老年患者可耐受且大多数医院都可以开展该技术。老年人骨质疏松，粉碎性骨折后内固定不易，容易出现骨折愈合延迟、髋内翻、螺钉断裂松动等并发症，人工股骨头置换不会出现以上这些情况。有资料[11]显示，人工股骨头置换能迅速恢复患肢功能，避免长期卧床引起的坠积性肺炎、压疮、尿路感染、深静脉血栓等并发症；缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担，提高了患者的生存质量。很多学者[12]一致认为，股骨近端锁定板对股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折是最适用的。由于锁定板的内支架固定，钢板不与股骨粗隆外侧壁骨骼接触，不影响骨折端血液循环[13]。锁定钢板的直径较大，可对粉碎性骨折后的骨块起到包裹作用，加强固定和复位。股骨近端锁定板微创法具有手术创伤小、安装便捷、固定可靠、并发症少、早期下床活动等优点。但应注意的是，锁定钉较小，锁定的范围有限，抗外界的阻力能力有限，若术后早期过度负重训练，可能会破坏锁定结构，发生髋内翻，所以要选择恰当的时间进行负重锻炼，且重量一定要有限制，逐步增强。本研究结果显示，置换组和微创组手术时间、术中出血、骨折愈合时间、负重时间、并发症发生率、髋关节功能优良率显著优于DSH组(P<0.05), 说明人工股骨头置换术和股骨近端锁定板微创法治疗股骨粗隆骨折合并外侧壁粉碎性骨折的临床疗效要优于DSH内固定。

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收稿日期:2015-12-16

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-210-03

DOI:10.7619/jcmp.201613084