无痛胃镜并发呼吸道感染影响因素的分析及应对

游柳生 翁 忠（福建医科大学附属宁德市医院，福建 宁德 352100）

无痛胃镜并发呼吸道感染影响因素的分析及应对

游柳生 翁 忠
（福建医科大学附属宁德市医院，福建 宁德 352100）

目的 探讨无痛胃镜术后并发呼吸道感染的发生率、影响因素及应对方法。方法 收集我院行常规胃镜检查或胃镜下治疗患者共508例，采用静脉注射丙泊酚+芬太尼进行麻醉，并记录总麻醉时间；术后随访观察呼吸道感染发生率。结果 所有患者成功进行胃镜检查及治疗，术后随访发生呼吸道感染共53例，发生率10.43%；麻醉时间＜15 min组、15～30 min组、麻醉时间＞30 min组呼吸道感染发生率分别为4.26%、12.98%、31.94%；60岁以上组、60岁以下组呼吸道感染率分别为15.70%、7.74%。结论 无痛胃镜能够有效地减轻患者的痛苦，但存在术后呼吸道感染的可能，操作时间越长呼吸道感染风险越高，呼吸道感染风险与年龄大小及基础病等危险因素相关。因此，可以通过控制危险因素降低无痛胃镜并发呼吸道感染的发生率。

无痛胃镜；呼吸道感染；影响因素；应对

上消化道内镜成为目前上消化道疾病的一种常规检查手段，但是操作是在咽喉部表面麻醉下进行，患者由于恐惧，常拒绝接受诊疗，并且由于诊疗中患者恶心、呕吐等反应不利于内镜下的病变观察与内镜下治疗。无痛胃镜的开展，使整个检查过程舒适无痛苦，使越来越多的患者易于接受。但是，无痛胃镜除了对呼吸、循环影响外，麻醉后并发呼吸道感染尚未引起足够的重视；为探讨无痛胃镜并发呼吸道感染的影响因素以指导如何降低其发生率，我院对近年来开展的508例无痛胃镜及镜下治疗的病例进行术后观察随访，发现无痛胃镜呼吸道感染发生率与操作时间长短患者年龄大小及本身存在的基础病、伴发病等因素相关，具体报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择2013年8月至2015年6月在我院进行无痛胃镜检查的患者508例（男292例，女216例），年龄24～82岁，平均48岁；临床表现：上腹饱胀115例，上腹隐痛108例，黑便32例，吞咽梗阻感25例，胸骨后烧灼样痛43例，合并高血压患者116例，糖尿病52例；合并陈旧性腔隙性脑梗死21例，冠心病18例；行内镜上消化道息肉切除186例，行食管支架置入术22例，EMR18例。入选标准：均因上消化道症状或上消化道疾病行内镜下治疗申请无痛胃镜；无药物过敏史；知情同意。排除标准：有基础肺部疾病、近期咳嗽、咯痰等呼吸道感染症状；有严重的心脑血管疾病病史；严重凝血功能异常患者；高血压、糖尿病患者血压、血糖控制欠佳者；在胃镜检查时极易引发意外的患者；不能合作及有精神异常的患者；女性患者月经期暂缓检查。

1.2方法：术前常规检查血细胞分析、C-反应蛋白、胸片、心电图；内镜下治疗需查凝血功能；糖尿病患者需查血糖；对患者进行检查时，患者需空腹，禁食、禁水8 h以上。患者取左侧卧位，常规吸氧，连接好心电监护仪器，保持静脉通道通畅，向患者体内缓慢注射盐水稀释后的芬太尼0.05 mg，接着将1～1.5 mg/kg丙泊酚缓慢静脉推注入患者体内，注意在注射的过程中要缓慢平稳，最大速度不能＞3 mg/s，观察到患者无意识、睫毛反射消失之后进行上消化道内镜检查或治疗，在检查过程中结合具体的检查时间长短及患者的身体反应变化，可视情况追加丙泊酚40～60 mg，术中对患者的血压、心率、SpO2进行监测；术后3 d内随访患者有无呼吸道感染症状，如有呼吸道感染表现可申请血常规、C-反应蛋白、胸片或肺部CT检查以进一步证实，如有肺部感染，可申请住院进一步检查、治疗。

1.3观察指标及结果判断：除了常规观察患者的药物用量、对检查前、检查中与检查后的心率、指脉血氧饱和度、收缩压、舒张压情况进行监测外，还要记录操作持续时间和总麻醉时间，术后3 d内有无呼吸道症状及胸片、CT检查结果；按总麻醉时间分为15 min以下组、15～30 min组、30 min以上组；所有患者按年龄分为60岁以上组及60岁以下组；呼吸道感染分为3种程度：轻微呼吸道感染，仅有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，数天内痊愈，可伴一过性白细胞升高，胸片或CT未发现病灶；气管炎，有明显咳嗽、咳痰等呼吸道症状，胸片或CT发现肺纹理增粗，伴或不伴白细胞、C-反应蛋白升高；肺炎，有呼吸道症状，胸片或CT发现肺斑片状阴影伴白细胞、C-反应蛋白升高。

1.4统计学方法：选择SPSS19.0软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1所有患者均顺利完成无痛胃镜检查或内镜下治疗，部分患者出现一过性SpO2下降或血压下降，经增加氧流量或麻黄碱静推等处理好转。按麻醉时间长短分出3个治疗组患者在年龄、性别及伴发基础病等方面差别无统计学意义；分出3个治疗组中麻醉时间越长呼吸道感染发生率越高，三组之间呼吸道感染发生率的差别有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1　不同麻醉时间的3个治疗组并发呼吸道感染发生率的比较

2.2所有患者按年龄分为年龄60岁以上组与60岁以下组；年龄60岁以上组与60岁以下组在总麻醉时间及伴发基础病等方面差别无统计学意义；年龄60岁以上组患者呼吸道感染发生率相对较60岁以下组高，两组之间呼吸道感染发生率的差别有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2　不同年龄组并发呼吸道感染发生率的比较

3　讨 论

胃镜检查是一种有效诊断和治疗消化系统疾病的方法，但是有许多患者不能忍受胃镜检查带来的痛苦，产生抵抗甚至畏惧情绪。麻醉技术在胃镜检查中应用，使得无痛胃镜检查逐步得到广泛应用。同时无痛胃镜检查缓解了患者紧张焦虑等不良情绪，避免出现恶心、呕吐等反应，有效减轻痛苦，令患者在舒适的情况下完成检查，有利于医师专心细致地完成检查过程［1］。静脉麻醉因可减少患者躁动对内镜操作的影响，减少对内镜医师的干扰，可提高内镜操作、内镜下治疗的准确率，缩短内镜操作时间，使胃镜检查及内镜下治疗的成功率明显提高。近年来丙泊酚为主要用药的无痛胃肠镜在很多医院广泛开展，丙泊酚对呼吸、循环影响（引起明显血压下降、低氧血症）［2-4］已日益引起内镜医师及麻醉医师重视，但麻醉后并发呼吸道感染尚未引起足够的重视。特别是在内镜治疗时麻醉时间延长，丙泊酚用量增加，咽反射抑制，口咽部分泌物及反流的胃内容物可进入呼吸道引起呼吸道感染；对高龄患者，呼吸道防御能力低，咳嗽反射、咽反射、呼吸道纤毛运动更易受抑制，呼吸道感染的更易发生。这些均在本组的研究中得到证实。无痛胃镜检查或治疗后呼吸道感染的影响因素有：内镜操作及麻醉时间过长、高龄、上消化道内容物潴留［5-6］等，还与患者基础病如糖尿病、肿瘤晚期恶病质、营养不良、抵抗力差等因素有关；特别是高龄、病史较长、血糖控制不佳、有并发症的糖尿病患者，其并发肺部感染的发生率本身就高［7］，行无痛胃镜更易诱发呼吸道感染。本组病例发生肺炎、气管炎20例患者中，7例并发糖尿病，有4例为食管癌晚期恶病质行支架置入，且食管内有内容物潴留；3例并发胃内容物潴留。

针对无痛胃镜并发呼吸道感染的相关影响因素，可以采用相应措施来减少无痛胃镜术后呼吸道感染的发生。对此我院有如下体会：①对高龄且有多种基础病、伴发病、体弱的患者，在条件许可下建议尽量行非麻醉的方式；如非要实行静脉麻醉的方式，宜尽量减少麻醉药物剂量。老人体弱患者对麻醉药物较敏感，少量药物即可达到麻醉效果，同时不至于过度抑制呼吸道纤毛运动及咳嗽反射，可以减少老年病例因误吸引起呼吸道感染；②对有多种高危因素的患者，行内镜检查或治疗时尽量用缩短操作时间。建议经验丰富、技术娴熟的内镜医师操作；对内镜下治疗，要花较长时间的治疗病例可以分次治疗以缩短麻醉时间；比如胃内数十个息肉，建议患者分次静脉麻醉下切除；③对糖尿病患者，术前血糖控制在空腹7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖9 mmol/L以下，可以有效地减少糖尿病感染并发症。糖尿病患者并发肺部感染与血糖值的高低关系密切，血糖越高越有利于病原菌的生长繁殖，高血糖可使血浆渗透压增高，使中性粒细胞趋化、吞噬能力下降，肺部清除病原微生物能力下降，并降低机体免疫力及机体抗感染能力；高糖环境有利于病原微生物的生长。因此，血糖增高是造成糖尿病患者合并肺部感染的主要因素之一［7］。对血糖较高不易控制、口服降糖药效果欠佳的病例，可用普通胰岛素皮下注射或使用中长效胰岛素，胰岛素的使用可采用个体化的方案；④对因消化道梗阻引起食管或胃内有大量内容物潴留的患者，术前嘱禁食、胃肠减压数天，内镜操作前可采用食管或胃内置管清洗，以便操作时可以有更好的视野条件，同时也可有效地防止食管、胃内容物反流、呕吐引起误吸诱发呼吸道感染；⑤对体弱、营养不良及晚期肿瘤恶病质的病例，可以在术前予营养支持治疗，可采用肠外静脉营养，充分补充热卡及各种营养素，对内环境紊乱者必须纠正内环境紊乱，通过调整患者的身体状况至较好状态提高患者的耐受力及抵抗力，从而减少呼吸道感染的发生；⑥为了降低无痛胃镜后呼吸道感染的发生率，对存在危险因素及术中出现反流误吸的患者，可以予以预防性使用抗生素。有一项涉及3176例手术全麻患者并发呼吸道感染的回顾性研究显示，年龄＞65岁、麻醉时间＞3 h、气管插管使用呼吸机、未预防使用抗生素、合并糖尿病、急诊手术（未充分术前准备）是全身麻醉并发肺部感染的独立危险因素；而缩短麻醉时间、采用合理的麻醉方式、预防性合理使用抗生素可以降低肺部感染的发生率［8］。

总之，无痛胃镜技术有并发呼吸道感染的可能，且其发生率与内镜操作及麻醉时间过长、高龄、上消化道内容物潴留、糖尿病、肿瘤晚期恶病质等因素相关，因此对存在上述危险因素的无痛胃镜患者我们可以通过缩短麻醉时间、防治基础病、伴发病等方式控制危险因素以减少呼吸道感染的发生。

［1］ 夏凯峰.老年患者无痛胃镜检查的安全性分析［J］.吉林医学，2015，36（9）： 1824.

［2］ 肖晓山，周代伟，戴航，等.异丙酚在胃肠镜检查治疗中应用分析［J］.中华麻醉学杂志，2003，23（11）：857-858.

［3］ 沈孝锋.丙泊酚联合小剂量舒芬太尼用于无痛胃镜检查的临床观察［J］.中国社区医师，2015，31（11）：54.

［4］ Kazama T，Takeuchi K，Ikeda K，et al.Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy in young，middle-aged，and elderly patients［J］.Anesthesiology，2000，93（3）：662-669.

［5］ 吴浩，蒋忠.防反流胃镜装置在无痛胃镜中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（3）：297-298.

［6］ 江笑惠，洪彬源，杨承祥，等.无痛胃镜检查并发食管严重反流一例［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（9）：747.

［7］ 鲍哲，陈春青，柯赛赛，等.糖尿病合并肺部感染危险因素分析及预防［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（6）：1295-1297.

［8］ 陈晓梅，陈燕.麻醉患者肺部感染的临床特征及相关因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（24）：6193-6194.

Analysis of Risk Factors and Response for Postoperative Respiratory Infection in Patients with Anesthetic Gastroscopy

YOU Liu-sheng， WENG Zhong
（The Affiliated Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University， Ningde 352100， China）

Objective To investigate the incidence and the risk factors and response of postoperative respiratory infection in patients with anesthetic gastroscopy. Methods The clinical data of 508 patients undergoing anesthetic gastroscopy in Ningde Municipal Hospital were analyzed retrospectively according to ages， anesthesia time and the incident of respiratory infection within 3-days post operation. Results ①The postoperative complication of respiratory infection occurred in 53 （10.43%） of 508 patients. ②13（4.26%） patients suffered from postoperative respiratory infection of patients with anesthesia time less than 15min， 17 （12.98%） of patients with anesthesia time from 15 to 30 min， and 23 （31.94%） of patients with anesthesia time more than 30 min. ③26 （7.74%） patients suffered from postoperative respiratory infection of patients with aged less than 60 years， and 27 （15.70%） of patients with aged more than 60 years. Conclusion The patients with longer anesthesia time and elder-aged and accompanying diseases have more risk for respiratory infection after anesthetic gastroscopy. It is feasible to decrease risk factors so as to reduce the incidence of postoperative respiratory infection in patients with anesthetic gastroscopy.

Anesthetic gastroscopy； Respiratory infection； Risk factors； Response

R56

B

1671-8194（2016）23-0011-03