心肌梗死三项联检在急性ST段抬高型心肌梗死诊断中的应用分析

北京市房山区良乡医院（102401）路宗全

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)发病急骤，症状危重，病死率高，急诊行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)为目前首选治疗。早期及时诊断及治疗非常重要，可以明显降低患者死亡率[1]。STEMI主要依靠患者的症状和体征、心电图的特异改变以及血浆中相关酶的变化来进行诊断。但相关报道指出约有25%急性心肌梗死(AMI)患者缺乏典型的临床症状，约50%的AMI患者缺乏特异性心电图改变，此时心肌损伤生化标志物的检测对诊断尤为重要。结合ECG和生化标志物可明显提高AMI的诊断率[2]，因此血浆中有关酶的变化对于STEMI的诊断具有特殊价值。急诊科应用POCT(point-of-care testing)设备进行心肌梗死三项包括心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白(Myo)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的联合检测为急诊STEMI的诊断提供更多便利。为研究cTnl、Myo和CK-MB心肌梗死三项联检在STEMI患者急诊诊断中的价值及意义，本研究分析了北京市房山区良乡医院急诊科就诊的132例STEMI患者的临床特点、就诊情况及患者血浆中cTnI、Myo和CK-MB的检测结果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月～2015年10月在我院急诊就诊并确诊为STEMI的患者132例作为观察组，诊断均符合中华医学会心血管病学分会制定的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准[3]。其中男104例，女28例，年龄26～86岁；平均年龄为59.1岁。随机选择同期因胸痛就诊的非急性心肌梗死患者100名作为对照组。

1.2 方法 患者在就诊于急诊时立即采静脉血3ml，立即应用美国博适公司Triage荧光免疫分析仪进行急诊测定。cTnI以大于0.40ng/ml为阳性，CK-MB以大于4.3ng/ml为阳性，Myo以大于107ng/ml为阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过检测132例急诊就诊的STEMI患者中cTnI阳性27例，占20.5%，CK-MB阳性37例，占28.0%，Myo阳性60例，占45.5%。明显高于对照组，结果有统计学意义。具体见附表。

3 讨论

急性心肌梗死在临床上属于发病率和病死率极高的危重疾病，采用快速、准确、方便的诊断方法对于医务工作者制订安全、有效的治疗方案非常重要。当前主要是通过典型的常见的临床症状和体征进行诊断，但部分患者由于无明显的临床症状，通常需要借助各种心肌损伤的标志物来诊断。早期有效的诊断可以保证心肌再灌注治疗，特别是在溶栓治疗和急诊PCI治疗，大大降低了患者的死亡率，改善了预后[4]。

附表 两组样本心肌梗死三项结果比较

心肌肌钙蛋白由T、I、C3个亚单位组成的复合体，共同参与心肌兴奋-收缩偶联。cTnI参与钙离子诱导的肌肉收缩，心肌快、慢肌中的肌钙蛋白是由不同的具有独特氨基酸序列的基因决定的，它有两种骨肌钙异构体，与两种异物体在氨基酸序列上有40%的不同源性，在N端有31个额外的氨基酸残基。cTnI以两种形式存在于心肌细胞内，5%游离于胞浆，为可溶性，95%以结构蛋白形式固定于肌原纤维上，为不可溶性。在心肌细胞完整的情况下，心肌肌钙蛋白几乎不能透过细胞膜进入血循环，健康人cTnI 血液中的含量一般低于0.3ng/L，当心肌损伤时，首先是胞浆中游离的cTnI 快速释放入血循环，血清cTnI 水平于3～5小时升高，其后，肌原纤维不断分解破坏，结合状态的cTnI持续缓慢释放，血清cTnI 水平于12～24小时达高峰，5～10天后降至正常。cTnI作为心脏特异性的标志物，在急性心肌梗死心肌损伤的诊断中起着非常重要的作用。具有出现时间早、特异性强、窗口期长等优点，对心肌梗死的早期诊断具有较好的价值，已逐渐成为诊断心肌梗死的金标准，且cTnI与心肌梗死的产生程度相关，可作为动态监测及预后指标。因此，cTnI可作为高效、快速、便捷的心肌标志物，及时为临床提供诊疗依据。

Myo是第一个用于诊断心肌损伤的非酶类蛋白，存在于心肌和骨骼肌细胞中的低分子氧合血红蛋白，因此它的特异度不够高。Myo一般在心肌损伤后l～2h出现于血液循环中，6～7h到达峰值，24h开始恢复正常。肌红蛋白虽心肌特异性不高，肾功能障碍和骨骼肌病变时血浆Myo水平也可升高，故Myo不是心肌损伤的特异性标志物。但心肌梗死发生后能迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。Myo阴性特别有助于排除心肌梗死的诊断。由于血中的Myo能迅速地被肾脏清除，所以又有助于观察急性心肌梗死病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩大。Myo还是心肌梗死溶栓治疗中评价有否再灌注的较敏感而准确的指标。但由于其敏感度高，一般可用于阴性诊断。如果胸痛发作后8小时而Mb仍在正常范围内则可排除急性心肌梗死。本研究提示Myo在急诊就诊的STEMI中的阳性率为45.5%，敏感性较高，与以上研究相符。

CK-MB是由两个亚单位组成的二聚体，两个亚单位B和M可以组成三种不同的同工酶：CK-MM、CK-BB和CK-MB。CK-BB主要存在于大脑，CK-MM主要存在于骨骼肌和心肌，而CK-MB主要存在于心肌中，只有当心肌组织损伤严重时才释放入血，因此CK-MB对于微小心肌损伤存在一定的局限性。CK-MB在心肌梗死发生后4～6 小时开始升高，24小时到达高峰，72h恢复正常。CK-MB的使用曾经规范了AMl的诊断标准，一度被作为检测心肌坏死的金标准。然而对心脏猝死和不稳定型心绞痛患者心肌活检发现，他们均有微动脉血栓和显微心肌坏死，但是CK-MB并不升高，2%～8%患者被漏诊，致使AMI患者的病死率增加。CK-MB除存在于心肌中外，还少量存在于骨骼肌、小肠、子宫、肝脏、肺和脑等部位。因此，其升高对诊断AMI临床意义的评价，还需结合其他临床资料。

典型STEMI有特征性心电图、剧烈的心前区疼痛以及心肌酶谱的改变，诊断多无困难。然而，随着社会的老龄化，我国AMI发病率逐渐升高。心肌梗死的早期诊断及治疗尤其重要，因此，通过对客观指标的检测有助于AMI患者的诊断。POCT法快速简便、效率高，检验周期短（大约20分钟），检测仪器、试剂携带便捷，且操作方便。POCT是检验医学发展的新领域，顺应了当今社会高效率、快节奏的工作模式，满足了临床工作者和患者在治疗时间上的需求，尤其对于急性心血管疾病如急性心肌梗死，可以使患者尽早得到诊断和治疗，对于控制病情发展、降低病死率有着重要意义。相关研究提示冠心病患者床旁定量检测的TnI、肌红蛋白(MYO)和肌酸激酶同工酶(CK—MB)与中心实验室测定结果相关性良好。在ST段抬高心肌梗死患者，TnI床旁与中心实验室检查的结果符合率为100%[5]。POCT心肌梗死三项联检对即时确诊STEMI并迅速制订治疗方案起到了非常重要的作用，但是因为STEMI就诊于急诊多为发病早期，多为4小时之内，心肌梗死三项阳性率较低，所以急诊科医生在诊断STEMI时更要注意把患者的心电图和临床症状相结合，避免遗漏诊断。