社区高血压管理中应用全科医师首诊负责制模式对血压控制效果的影响

广东省深圳市龙华新区中心医院牛湖社区健康服务中心（518110）华金蜜

广东省深圳市龙华新区中心医院新澜社区健康服务中心（518110）李鹏飞

据相关数据统计显示[1]，我国高血压患者已达到1.5亿人，且以每年300万人数持续增长。有调查发现[2]，我国高血压患者的治疗率及血压控制率较低，远远低于发达国家，因此，帮助高血压患者改善健康行为，加强血压控制，是目前社区卫生服务中心的工作重点。有学者[3]提出“全科医师首诊负责制”管理模式，发现其对慢病管理具有满意效果。为了解社区高血压管理中实施全科医师首诊责任制的可行性，本研究对高血压患者开展此模式，并观察管理前后疾病知晓率及血压控制率变化，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院牛湖社区健康服务中心登记的原发性高血压患者75例为观察组，另选我院其他社区健康服务中心登记的原发性高血压患者75例为对照组。观察组：男性42例，女性33例，年龄41～75岁，平均年龄（60.8±7.6）岁；病程5个月～9年，平均病程（2.2±1.6）年。对照组：男性40例，女性35例，年龄43～72岁，平均年龄（60.3±7.2）岁；病程4个月～7年，平均病程（2.5±1.3）年。纳入标准：符合《中国高血压防治指南》[4]高血压诊断标准者；20～80岁；自愿参与本研究者。排除标准：文盲；合并严重精神疾病者；无法正常交流者；严重免疫性疾病者；肝、肾、心、肺等重要脏器功能不全者；两组患者一般资料无明显差异（P＞0.05），存在可比性。

附表1 两组患者管理前后疾病知识知晓情况对比[n(%)]

附表2 两组患者管理前后血压达标情况对比[n(%)]

1.2 方法 对照组患者接受常规高血压管理，由社区护士进行健康宣教，记录血压变化，全科医生根据患者病情制定治疗计划。观察组实施全科医师首诊责任制管理模式，具有措施如下：①每个团队均由1名护士及1名全科医生组成；②首诊测血压由首诊医师负责，安装主动测血压计，就诊20岁以上患者必须进行血压测量，并对数据做好记录；③施行确诊负责制，首诊医师对首次测血压显示血压升高者执行2周内确诊；首诊医师需负责将确诊高血压记录至专案管理；首诊医师需对患者进行监督，预约门诊随访，随访医师不固定，责任人不变；未按时随访者需由护士通过网络、电话等方式随访，行动不便者可上门随访；④连续随访2次均显示病情控制不满意者，首诊医师需向社区提出申请会诊，病情严重者可转至上级医院治疗，在此期间，首诊医师需负责为患者联系医院，并进行转诊指导，转诊后患者，需每2周对其电话随访一次。

1.3 观察指标 对两组患者管理前后疾病知识知晓率进行评估，包括高血压诊断标准、高血压危害、药物基本知识及并发症相关知识等四项，每项分为知晓与不知晓。根据2005年中国高血压治疗指南制定标准：血压达标为收缩压＜18.6kPa，舒张压＜12.0kPa。

1.4 统计学处理 通过SPSS13.0统计软件包实施统计学处理，计数资料以率（%）表示，以x2检验，计量资料t 检验，（±s）表示，差异有统计学意义为P＜0.05。

2 结果

2.1 疾病知识知晓率 管理前两组患者疾病知识知晓率无明显差异（P＞0.05），管理后观察组高血压诊断标准、高血压危害、药物疾病知识及并发症相关知识等知晓率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表1。

2.2 血压达标率 管理前血压控制达标率两组无显著差异（P ＞0.05）；管理后观察组达标率为89.33%，明显高于对照组的65.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见附表2。

3 讨论

高血压为发病率较高的非传染性慢性疾病之一，其具有高死亡率、致残率等特点，严重影响中老年人群生活质量。大多数高血压患者接受家庭治疗，社区服务机构成为帮助高血压患者控制血压，进行健康管理的主要途径[5]。但是经相关研究表示[6]，我国高血压控制率较低，且多年未出现变化。有学者总结发现，高血压控制率低可能与管理模式、管理流程、全科服务理念等尚未形成有密切相关性。

全科医师首诊责任制模式应用于社区高血压管理是一种新型的管理方案，是全科医生为主，全科护士为辅的医疗活动，合理应用社区资源及现有技术，以提高高血压患者健康水平为目的的模式。包括筛查与管理、随访、转诊等内容。本研究显示，观察组患者管理后疾病相关知识掌握程度显著较对照组高（P＜0.05），提示，全科医师首诊责任制能够和谐医患关系，从而增加患者对疾病知识接受度。常规管理模式应用于流动性较大的区域存在责任落实不到位、交接问题等，严重影响健康管理效果。而全科医师首诊责任制则能完全解决常规管理中存在的问题，使健康管理过程环环相扣，大幅度提高管理质量。有学者认为，首诊医师责任制体现全科服务理念，可提高血压控制效果。本研究对患者血压控制情况进行观察，结果显示，观察组管理后血压控制达标率为89.33%，显著较对照组65.33%高（P ＜0.05），与以上学者研究结果相符，表示，通过全科医师首诊负责制模式开展，可加强对高血压患者控制，实现全方位健康照顾，也能和谐医患关系，利于深入社区进行健康管理。

综合上述，首诊医师负责制为新型服务模式，应用于社区高血压健康管理中效果满意，可提高患者对疾病知识掌握程度，也能提高血压控制率，从而起到降低心脑血管病发病率，减轻医疗负担，值得推广。