品管圈活动在持续改进精神科护理记录书写质量中的应用

卞小琴 林 敏 王 萍 张蕾蕾

（福建省南平市宁康医院护理部，福建 南平 353000）

品管圈活动在持续改进精神科护理记录书写质量中的应用

卞小琴 林 敏 王 萍 张蕾蕾

（福建省南平市宁康医院护理部，福建 南平 353000）

目的 探讨品管圈活动在降低精神科护理记录书写缺陷的作用，提高护理记录书写质量。方法 成立品管圈小组，选定降低精神科护理记录书写缺陷为主题，活动前随机抽查我院在院的220份护理记录单，对存在的缺陷进行现状调查，分析影响护理文件书写质量的原因及因素，制订相应的活动计划及实施对策。结果 实施品管圈活动后护理记录单中书写缺陷由活动前的186次减至42次，目标达成率105.1%，进步率为77.4%；圈员8项能力提高。结论 应用品管圈可降低护理记录单书写缺陷，实现护理文书的持续质量改进。

品管圈；精神科护理记录单；书写质量

护理记录是护理人员对住院患者进行病情观察和实施治疗护理措施的原始记载，客观、真实、完整的护理记录既能体现患者病情的演变过程又能够体现对患者实施治疗护理的全过程，具有重要的法律意义，是处理医疗及护理纠纷的重要举证材料［1］，因此，持续提高护理记录书写质量至关重要。我院于2014年10月开展了主题为降低护理记录书写缺陷的品管圈活动，通过6个月的实施，取得了较好的效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1成立品管圈小组：品管圈小组共8人，成立于2014年10月，设圈长1人（由护士长担任），辅导员1人（由护理部主任担任），根据圈员讨论确定品管圈小组名称为同心圈，旨在大家同心协力开展活动，为患者提供更为优质的服务。圈徽是一颗爱心包围着正在托起绿色种子的双手。绿色的种子代表生命，双手代表医务人员救死扶伤；外周的爱心是象针着医务人员同心协力用爱心为患者带来生命的希望。

1.2主题选定：召开圈小组成员会议，全体圈员运用头脑风暴法［2］讨论目前有8个方面护理问题需要解决，最后以投票方式确定以“降低护理记录书写缺陷”做为本次活动的主题。

1.3制定活动计划：品管圈活动周期为2014年10月至2015年4月。根据本次活动内容拟定活动的周期、进度表，制定品管圈小组工作制度及圈员职责任务，圈长定期对组员工作情况进行检查督导，确保活动按照进度表顺利进行。

1.4调查分析现状：2014年10月随机抽取在院运行220份病历，根据我院自行制定的《精神科护理病历书写检查评分标准》，对220份病历逐份进行检查，对其中存在的缺陷详细记录，检查的护理记录单内容包括：一般患者护理记录单、重症患者护理记录单、精神科监护单、体温单、护理评估单、长期、短期医嘱单等，调查发现220份护理记录单中，共有186次缺陷，按照病历书写的“五性”原则，归纳如下：书写记录不准确（对病情描述不准确、书写格式不规范、用词、时间、剂量错误等）64例次，占34.9%；记录不完整（记录缺乏连续性、缺少相应护理措施及效果评价、无健康教育内容等）52例次，占27.9%；不客观（记录中主观判断较多，专科重点不突出、没有针对性、缺乏量化指标）46例次，占24.8%；记录不真实（医护记录一致、涂改、重抄、代签名等）14例次，占7.5%；不及时性10例次，占5.5%，前三项问题合计达到87%，因此将这三项做为本次改善的重点。用鱼骨图绘出记录书写缺陷的主要原因。见图1。

图1　护理记录书写缺陷原因分析

1.5目标值设定：目标值=现况值-（现况值×累积百分比×圈员能力）=162-（162×87%×80%）≈49。

1.6对策实施与评价

1.6.1对策实施：①加强法律法规的培训。组织全院护理人员学习《病历书写基本规范》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，不断提高护理人员的法律意识，使她们能够从法律的角度认识到病历规范化书写的重要性，从而能够以严肃、认真、负责的态度书写好每一次的护理记录。②组织专科理论培训。护理部组织全院护士开展了一个月的精神科护理理论系统培训，使每个护士对精神疾病症状学、精神科护理基本理论技能、病情观察等知识有了全面的了解，同时护理部印发了精神科应知应会手册，人手一册，内容包括精神科基础理论、精神障碍治疗、护理等知识要点，要求人人掌握，科室每周晨会提问、护理部定期考核，并将考核成绩与绩效挂钩。③简化护理记录书写格式。依据福建省卫生厅《病历书写基本规范（护理部分2010年修订版）》的通知要求，结合医院实际，对病历书写的要求及频次做了相应规定，由原来的按时段记录，改为按需及时记录；遵照责任、安全和简化的原则，将首次护理记录与入院评估单合并，改用表格式记录，同时还设计了精神科监护单，采用打“√”式填写，减少了书写的盲目性。④加强护理病历规范化书写。为了使护理记录方式统一规范，护理部针对精神专科的特点，制定了精神科护理记录书写的基本要求及专科护理记录模板，尤其是对新上岗的护士能尽快熟悉专科理记录书写的内容与特点［3］。⑤开展专题培训。首先是组织开展了病历规范化书写的专题讲座，针对临床病历检查常见问题进行分析讲解，并对如何规范书写进行指导，特别是对新上岗的护士要求护士长进行一对一的指导，要求人人掌握护理病历规范化书写的基本原则。其次针对精神病患者不合作、沟通困难的问题，组织开展了护患沟通方法与技巧的专题培训，同时进行了临床示范教学，使每个护士能够熟练掌握与运用沟通技巧。⑥完善病历质控监管机制。重点抓护理病历环节质量控制，科室建立“护理文书缺陷记录本”，每天由质控组长对新上岗的护士书写情况及有病情有波动患者的记录情况进行检查把关，护士长对新入院、危重患者的病历做到每天必查，每周与质控组长抽查运行病历并记录，将查出的缺陷要求及时整改并记录在缺陷记录本中，第2天晨会上及时进行分析、讲解，使护士之间可以相互学习借鉴，共同提高；护理部每月组织护士长交叉抽查每病区运行病历，对检查出的问题在护士长例会上反馈，分析并提出改进措施，根据每月病区护理书写质量检查评分，年终评出护理记录书写质量优胜病区并给予奖励。⑦弹性排班，合理安排人力。护士长根据本病区工作量弹性排班，在排班上实行新老搭配，优化护理工作流程、减少非护理工作时间，每个病区增加护理员人数，以确保护士有足够的时间书写护理记录。

1.6.2评价方法：①开展品管圈活动后再次随机抽取220份在院运行护理病历，按照实施前的方法的标准检查与统计记录缺陷，计算进步率和目标达成率。②设计调查表，对开展品管圈前后护理人员综合素质的改善情况进行评分，调查表的内容包括运用QCC手法、沟通协调、解决问题、参与管理能力以及自信心、团结协作精神等8项方面，每项最高分10分，最低分1分，由圈员分别于开展活动前后对各项目进行评价一次，算出总分。

2　结 果

2.1活动前后护理病历缺陷率比较：2014年10月、2015年4月分别对220份住院运行病历进行检查，护理记录书写缺陷由活动前的186次降低至活动后42次，目标达成率105.1%，进步率77.4%。

2.2品管圈活动开展前后综合能力的比较：品管圈前后护理人员8项综合能力有了很大程度改善 ，由活动前的37.46分提高至活动后的69.75分。

3　讨 论

品管圈活动是由日本石川志馨博士于1962年所创，国内多称之为质量管理小组［4］。近年来，品管圈活动做为质量改进的一种重要管理方式已被广泛运用于医院医疗护理质量管理中。

3.1品管圈活动提高了护理文件书写质量：品管圈作为全面品质管理的一环，主要是由员工通过科学的手法自下而上对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，护理人员作为医院基层的员工，一直以来扮演着被管理的角色，通过参加品管圈活动，让她们从被管理者转变为管理者，增强了使命感与工作责任感，本次活动，针对护理记录缺陷率高的问题，大家自动自发的参与到护理病历书写质量的质控管理中来，通过定期开展圈会，圈员经过头脑风暴，集思广议，实施了一系列的改进措施来提高护理记录书写质量，如通过开展法律法规的培训，增强了法律意识和病历规范书写意识；通过制定护理记录书写模板及进行护理病历规范化书写的专题培训，组织学习精神专科理论，提高护理人员的综合素质及书写能力；科室通过建立“护理文书缺陷记录本”，大家主动互查和自查，随时发现缺陷并及纠正，改变了以往被动等待终末检查修改的习惯，有效地加强了护理记录书与的环节质控，本研究显示，通过品管圈活动的开展，护理记录书写缺陷由活动前186次降至活动后42次，目标达成率105.1%，进步率为77.4%，本次活动有效降低了护理记录书写的缺陷率，促进了护理记录书写质量的持续改进。

3.2品管圈活动提高了护理人员的综合素质。开展品管圈活动以来，圈员各施其责，共同参与决策及问题解决方案的制订［5］，从主题、圈名的选定，圈徽的设计，各种统计工具的运用，以及头脑风暴法进行原因的分析，对策的拟定、实施，都充分发挥了大家的智慧与创造力，提高了护理人员发现问题、分析问题、解决问题的能力，人人参与质量管理，这种内生性的质量改进意识激发了广大护士的管理热情，挖掘了年轻护士的聪明才智，让每人个在工作中获得了成就感与价值感，增强了自信心与团队的凝聚力，本研究显示通过开展品管圈活动后圈员8项能力提高，无形成果显著，OCC管理理念在护理质量管理中值得推广。

［1］ 姚班伍，沈雅芬，胡斌春，等.护理管理与临床护理技术规范［M］.杭州:浙江大学出版社，2004:79.

［2］ 薛亮.妙用头脑风暴法［J］.企业研究，2005（5）:61-62.

［3］ 张秀平，齐淑梅.精神科护理记录模板的应用与体会［J］.中国民康医学杂志，2009，21（23）:3081.

［4］ 叶斯水，王德雄.服务业的品管圈活动［M］.上海:复旦大学版社，2009:137-138.

［5］ 王莉，王姝丽.应用品管圈模式缩短非急依患者CT检查等候时间［J］.中国实用护理杂志，2015，31（9）:676-678.

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1671-8194（2016）25-0275-02