妊娠期肝内胆汁淤积患者总胆汁酸水平与胎儿宫内窘迫的相关性

贾莉



·临床与基础研究·

妊娠期肝内胆汁淤积患者总胆汁酸水平与胎儿宫内窘迫的相关性

贾莉

目的分析妊娠期肝内胆汁淤积(ICP)患者总胆汁酸(TBA)水平与胎儿宫内窘迫发生的相关性，并分析其临床原因及症状，为预防胎儿宫内窘迫指导方向。方法选取我院自2012年12月-2015年12月收治的ICP患者200例，再按照TBA水平再次分组，TBA水平≥30 μmol/L为A组共125例，TBA水平在10～30 μmol/L为B组共75例。同时随机选取同期200例正常产妇作为对照组，比较各组生化结果及胎儿宫内窘迫发生率。结果ICP组、A组、B组患者的TBA、ALT、甘胆酸(CG)值都显著高于对照组，且差异具有统计学意义(t=10.23，P<0.05；t=9.86，P<0.05；t=8.67，P<0.05)。A组患者的TBA、ALT、CG值都显著高于B组，差异具有统计学意义(t=10.40，P均<0.05)。ICP组、A组、B组患者的胎儿宫内窘迫率显著高于对照组，且差异具有统计学意义(χ2=9.79，P<0.05；χ2=11.85，P<0.05；χ2=12.36，P<0.05)。A组患者的胎儿宫内窘迫率都显著高于B组，且差异具有统计学意义(χ2=13.20，P<0.05)。结论ICP患者胎儿宫内窘迫发生率显著高于正常产妇，同时TBA水平越高，发生率也越高，所以建议通过检测TBA水平预测胎儿宫内窘迫的发生，可提前做好预防及治疗准备。

ICP；胎儿宫内窘迫；TBA

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是一种特发于妊娠中晚期的疾病，常表现为肝功能的生化指标异常，如血清总胆汁酸(TBA)水平升高，及黄疸、皮肤瘙痒等。大多数ICP患者的预后较好，通常在分娩后瘙痒、黄疸及生化指标均恢复正常，但也伴有一定的不良结局，如胎儿宫内窘迫、早产、胎儿心动过速，甚至突发的新生儿窒息和死亡[1]。以往研究表明，ICP引起的胎儿宫内窘迫率可高达3%～20%，是正常产妇的3倍[2]。同时母体血清TBA水平是ICP患者最敏感的生化指标，且检测方便。研究表明，高浓度的胆汁酸可引起羊水胎粪污染、心电图异常、胎儿宫内窘迫等，所以探究ICP患者血清TBA水平与胎儿宫内窘迫发生率的关系可为预防和治疗胎儿宫内窘迫提供依据。现将研究结果总结报道如下。

资料和方法

一、临床资料

选取我院自2012年12月至2015年12月收治的ICP患者200例，再按照TBA水平再次分组，TBA水平≥30 μmol/L为A组共125例，TBA水平在10～30 μmol/L为B组共75例。所有患者年龄为20～42岁、平均年龄(30.2±5.5)岁，孕周32～42周、平均为(36.9±2.8)周，初产妇168例、经产妇32例。患者都存在不同程度的皮肤瘙痒和黄疸。同时随机选取同期200例正常产妇作为对照组，所有患者年龄为22～43岁、平均年龄(31.2±6.2)岁，孕周32～42周、平均为(35.9±3.5)周，初产妇150例、经产妇50例。ICP组与对照组患者在年龄、初产妇率、孕周等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。

二、纳入及诊断标准

ICP患者的纳入标准参考《中华妇产科学》：①妊娠中晚期出现以皮肤瘙痒为主要症状；②血清胆汁酸水平明显升高；③肝功能异常，主要是AST或ALT轻度升高；④可伴有轻度黄疸；⑤无明显呕吐、食欲不振等症状；⑥产后瘙痒迅速消退，黄疸自行消退，肝功能迅速恢复正常。根据临床表现结合检测空腹血CG升高≥10.75 μmol/L(正常值5.61 μmol/L)或TBA升高≥10 μmol/L即可诊断为ICP[3-4]。所有患者均排除精神性疾病及系统性疾病如高血压、糖尿病、HIV、胎盘前置及瘢痕子宫等相关性疾病[5]。

三、方法

(一)基础治疗所有孕妇均实行ICP的基础治疗，即降低胆汁酸、缓解皮肤瘙痒，降低肝功能相关生化指标，同时针对不同患者可实施个性化治疗。如有凝血酶原时间延长者，则使用维生素K改善凝血功能。若肝功能异常，则给予维生素C和肌苷治疗。ICP患者低脂饮食，左侧卧位休息，且根据病情吸氧以增加胎儿可用氧份。对于可能早产的患者，应采用地塞米松进行胎儿肺部的催熟治疗。对于病情严重者，可选择合适时机终止妊娠[6]。同时采用胎儿电子监护(NST),动态监测胎儿有无缺氧情况。

(二)生化检测所有孕妇常规静脉采血4 mL，检测TBA、ALT、CG、胆红素等。采用日本日立公司生产的 717A全自动生化分析仪检测各项生化指标。

四、观察指标

分别记录各组患者的生化检测数值，依照中华医学会妇产科学会产科学组 2011年制定的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》[7](第1 版)可知：CG>9.2 μmol/L为异常；ALT正常参考值>40 U/L为异常；TBA在10～30 μmol/L为轻度升高，≥30 μmol/L则为重度升高。监测和记录每组患者胎儿宫内窘迫的发生例数。

五、统计学处理

结　　果

一、3组产妇TBA、ALT、CG检测结果

ICP组、A组、B组患者的TBA、ALT、CG值都显著高于对照组，且差异具有统计学意义(t=10.23，P<0.05；t=9.86，P<0.05；t=8.67，P<0.05)。A组患者的TBA、ALT、CG值都显著高于B组，差异具有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1　3组产妇ALT及CG、TBA检测结果(±s)

二、3组产妇发生胎儿宫内窘迫情况比较

ICP组、A组、B组患者的胎儿宫内窘迫发生率显著高于对照组，且差异具有统计学意义(χ2=9.79，P<0.05；χ2=11.85，P<0.05；χ2=12.36，P<0.05)。A组患者的胎儿宫内窘迫发生率显著高于B组，且差异具有统计学意义(χ2=13.20，P<0.05)。见表2。

表2　3组产妇发生胎儿宫内窘迫情况比较(例，%)

讨　　论

ICP是妊娠中晚期特有的并发症，常可导致胎儿宫内窘迫、胎儿宫内死亡、新生儿呼吸困难、早产等严重后果。ICP的总体发病率在0.8%～12.0%之间，且具有明显的地域差异性。以往文献报道，在南美洲智利的发病率高达6.6%～16.5%，美国ICP发病率约为1.9%～5.6%，中国的发病率处于中等偏下水平为1.0%～4.0%，在成都地区发病率最高达5.2%[8]。目前对于ICP的发病机制仍不很明确，有研究称可能与孕妇妊娠期体内的雌激素水平升高有关，同时也与地域性、遗传因素及饮食习惯等有一定关联。在高龄产妇中，ICP更易发生。ICP导致胎儿宫内窘迫的作用机制也不很明确，目前有以下几种观点较为流行：①胆汁酸是胎粪的一个重要组成成分，可随羊水等经胎盘进入胎儿体内，导致胎儿体内的胆汁酸浓度增高；②胆汁酸中的牛胆酸能促进血管收缩，具有浓度依赖性，当胎儿体内胆汁酸浓度升高时，易造成绒毛血管痉挛，胎儿血流灌溉不足。所以如何精确预测ICP的发生对减少胎儿宫内窘迫具有重要意义[9]。临床上ICP诊断主要依靠临床症状和生化检查指标，其中TBA值具有较强敏感性和代表性，常作为指标之一。

胎儿宫内窘迫的临床预测方法主要有NST、B超检查、羊膜穿刺等，而NST及B超检查因具有无创性，且操作方便，临床运用较多。本研究采用NST密切观察胎儿状态，并通过静脉采血进行相关生化指标检查。结果显示，ICP组、A组、B组患者的TBA、ALT、CG值都显著高于对照组(P均<0.05)。同时，A组患者的TBA、ALT、CG值都显著高于B组，且差异都具有统计学意义(P均<0.05)。ICP组、A组、B组患者的胎儿宫内窘迫发生率显著高于对照组(P<0.05)，A组患者的胎儿宫内窘迫发生率显著高于B组(P<0.05),且差异都具有统计学意义。此结果说明ICP能严重影响胎儿预后，可造成胎儿宫内窘迫现象，且随着TBA值升高，胎儿宫内窘迫现象越明显，与以往研究[10]一致。研究表明，发生胎儿宫内窘迫的患者血清TBA浓度显著高于正常孕妇，同时TBA浓度与孕妇发生胎儿宫内窘迫的几率呈正相关性。根据以往文献分析，这可能是由于TBA值在一定程度上可反应肝功能损害程度。当TBA值上升时，孕妇的肝功能下降，CG、ALT等值都存在一定程度上升，且其中一些有害物质能通过胎盘作用于胎儿，使得胎儿可利用养份减少，从而发生宫内窘迫[11]。综上所述，ICP会严重影响胎儿宫内窘迫的发生，且胎儿宫内窘迫与患者血清TBA浓度呈正相关。临床上可将TBA值作为预测胎儿宫内窘迫的敏感指标，针对TBA值的变化对患者进行早期预防和治疗。

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(本文编辑：易玲)

716000陕西省延安市人民医院

2016-03-25)