胰腺癌术后行早期肠内免疫营养支持促进机体胃肠功能、免疫功能恢复的临床研究

叶培军

（郑州大学附属肿瘤医院重症医学科，河南 郑州 450008）

论著

胰腺癌术后行早期肠内免疫营养支持促进机体胃肠功能、免疫功能恢复的临床研究

叶培军

（郑州大学附属肿瘤医院重症医学科，河南 郑州 450008）

目的分析胰腺癌术后行早期肠内免疫营养支持促进机体胃肠功能、免疫功能恢复的效果。方法选取2008年9月-2013年11月间在该院接受手术治疗的胰腺癌患者60例作为研究对象。根据术后接受的营养干预方式不同随机分为观察组及对照组，对照组患者接受术后常规营养干预，观察组患者接受术后早期肠内免疫营养支持。对比两组患者的干预后营养状况、胃肠功能、免疫功能等差异。结果观察组患者接受早期肠内免疫营养支持，术后1周及2周的血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均高于对照组患者（P＜0.05）；观察组患者接受肠内营养后的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及胃管留置时间均短于对照组患者（P＜0.05）；观察组患者接受营养干预后1周，免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值高于对照组患者，CD8+值低于对照组患者（P＜0.05）；观察组患者发生腹泻、腹胀、便秘的例数显著低于对照组。结论胰腺癌患者接受术后早期肠内免疫营养支持，可以有效改善患者术后营养状态、促进胃肠功能恢复、提升机体整体免疫功能，具有积极的临床意义。

胰腺癌；肠内免疫营养；胃肠功能；免疫功能

未发生远处转移的胰腺癌患者多接受根治性手术治疗，术后早期的营养干预与患者最终的治疗结局息息相关。胰腺癌患者本身营养不良、免疫功能不佳，手术创伤会使患者处于应激及免疫抑制状态，营养状态及免疫功能将进一步恶化[1]。早期给予肠内营养已经得到诸多专家的认可，认为术后早期胃肠道内营养物质的给予可以刺激肠道蠕动及相关细胞因子分泌，有助于肠道黏膜屏障的功能保护。常规营养制剂对患者的免疫状态影响甚微，免疫营养制剂中包含精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等成分，可能对患者的免疫状态产生影响。本次研究主要分析胰腺癌术后行早期肠内免疫营养支持促进机体胃肠功能、免疫功能恢复的效果，现报告道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年9月-2013年11月于郑州大学附属肿瘤医院接受手术治疗的胰腺癌患者60例作为研究对象。均经病理确诊为胰腺癌。根据术后接受的营养干预方式不同随机分为观察组及对照组各30例。对照组患者中男性14例，女性16例，年龄43～78岁，平均（65.82±7.31）岁，血清白蛋白（serum albumin，ALB）（36.42±5.28）g/L、前白蛋白（Prealbumin，PA）（0.30±0.05）g/L、转铁蛋白（Transferrin，TF）（2.04±0.31）g/L、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）（15.59±2.24）g/L、免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）（4.48±0.71）g/L、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）（1.96± 0.25）g/L、CD4+（44.28±6.95）%、CD8+（30.22±4.49）%。观察组患者中男性15例，女性15例，年龄45～76岁，平均（63.92±7.07）岁，ALB（37.13±5.51）g/L、PA（0.32±0.04）g/L、TF（2.11±0.34）g/L、IgG（16.12± 2.56）g/L、IgA（4.71±0.78）g/L、IgM（2.05±0.31）g/L、CD4+（45.56±6.35）%、CD8+（29.57±4.63）%。两组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

观察组患者接受胰腺癌术后早期肠内免疫营养支持，具体如下：经鼻置入十二指肠营养管，选用肠内免疫营养制剂（瑞能，国药准字H20040722，华瑞制药有限公司），每100 ml含精氨酸2.3 g，ω-3多不饱和脂肪酸0.3 g，含多种维生素及微量元素。患者从术后第2天开始经鼻肠管缓慢给予等渗盐水300 ml，无不良反应后2 h给予瑞能输注液，剂量由少至多，首日达全量的1/3～2/3，输注速度从30 ml/h开始逐步加快至80～100 ml/h，术后第3天增加输注速度至100～150 ml/h，总量达全量，维持1周左右至正常饮食。

对照组患者接受术后早期单纯肠内营养支持，具体如下：术后给予肠内营养制剂能全力（无锡Nutricia产品），第1天使用全量的1/3，第2天2/3，第3～7天给予全量。全量配方为热量125 kJ/（kg·d），糖脂比例6∶4，氮量0.2 g/（kg·d）。维生素、微量元素、电解质及普通胰岛素按照临床常规给予。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态两组患者接受不同营养干预后1周及2周，均测定患者ALB、PA、TF。

1.3.2 胃肠功能接受不同营养干预后的两组患者，均记录肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及胃管留置时间。

1.3.3 免疫功能测定两组患者的营养干预后1周的细胞免疫及体液免疫指标值，具体包括IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。

1.3.4 并发症情况术后恢复过程中，随访两组患

者30 d内发生腹泻、腹胀、便秘的例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状况

观察组患者接受早期肠内免疫营养支持，术后1周及2周的血清ALB、PA、TF水平均高于对照组患者（P＜0.05）。见表1。

2.2 胃肠功能

观察组患者接受肠内营养后的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及胃管留置时间均短于对照组患者（P＜0.05）。见表2。

2.3 免疫功能

观察组患者接受营养干预后1周，IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值高于对照组患者，CD8+

值低于对照组患者（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者的术后1周及2周营养状况比较（g/L，±s）

表1 两组患者的术后1周及2周营养状况比较（g/L，±s）

组别ALBPATF术后1周术后1周术后1周术后2周观察组31.02±2.3333.45±2.780.26±0.030.36±0.041.68±0.191.91±0.21对照组28.51±2.4230.14±2.480.21±0.020.27±0.031.29±0.181.42±0.17 t值5.3507.8505.3707.1408.0507.550 P值0.0230.0160.0210.0190.0140.018术后2周术后2周

表2 两组患者的治疗后胃肠功能比较（d，±s）

表2 两组患者的治疗后胃肠功能比较（d，±s）

组别肠鸣音恢复时间肛门排气时间排便时间胃管留置时间观察组1.21±0.131.72±0.182.43±0.274.37±0.35对照组2.05±0.172.65±0.213.69±0.377.82±0.56 t值6.3407.0206.8209.730 P值0.0210.0140.0170.012

表3 两组患者的营养干预后免疫功能指标比较（±s）

表3 两组患者的营养干预后免疫功能指标比较（±s）

组别体液免疫/（g/L）细胞免疫/% IgGIgACD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+观察组12.43±1.763.16±0.351.34±0.1165.78±3.2537.87±3.4228.11±2.341.42±0.29对照组10.74±1.091.94±0.211.01±0.1360.05±2.7831.29±3.0534.78±3.260.99±0.11 t值5.3607.8206.6305.9306.1607.2306.130 P值0.0270.0140.0180.0240.0210.0160.022 IgM

2.4 术后并发症

术后康复的30 d内，观察组发生腹泻1例、腹胀3例、便秘1例，对照组患者发生腹泻6例、腹胀13例、便秘7例。经χ2检验，观察组患者发生腹泻、腹胀、便秘的例数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胰腺癌是临床恶性程度极高的肿瘤性疾病，对于未发生远处转移的患者手术是最佳治疗方式。胰腺癌发病平均年龄较大，加上疾病本身对机体的损耗，患者普遍存在不同程度的营养不良及免疫功能下降[2]。围手术期营养干预是影响手术治疗预后的关键环节之一，肠内营养因其具有经济、便于维持、符合患者生理特点等优势，逐步成为临床营养的首选方式。目前，临床研究显示在术后早期给予肠内营养的患者，远期相关肠道并发症发生率较低，提示术后早期肠内营养更加符合患者的营养及胃肠道需要[3]。

肠内营养具体营养制剂的选择较多，主要包括含常规热量及维生素、糖脂、氮元素等，可以满足术后患者加倍消耗的热量需求。胰腺癌患者本身免疫功能下降，手术创伤可以产生一定程度的免疫抑制，常规营养制剂并未添加免疫相关营养素，对增强患者免疫功能方面的作用较弱[4-5]。肠内免疫营养是临床最新推荐的用于免疫功能较差患者的肠内营养制剂，含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等营养底物，有研究显示，其可以在提升患者免疫力上发挥积极作用。关于是否需要在癌症患者术后早期使用免疫营养支持目前仍存在争议，本次研究在观察组患者中术后早期应用肠内免疫营养干预，通过与常规肠内营养相比较以明确干预效果。

营养不良是胰腺癌患者常见的临床表现，机制较为复杂与肿瘤侵袭、手术创伤等均相关。血清蛋白质水平是反应患者营养状况的最常用指标，具体包括ALB、PA、TF等。本次研究首选对比两组患者的营养干预后营养状态相关指标，结果显示观察组患者的营养干预后1周及2周，血清ALB、PA、TF水平均较高，提示免疫营养支持治疗可以促进内脏蛋白合成、提升患者的整体营养状态[6]。

胰腺癌患者接受手术治疗后，胃肠功能处于整体抑制状态，早期恢复患者的自主肠道功能、促进肠道营养吸收是加速患者的术后各脏器功能恢复的最佳方法。本次研究中观察组患者术后早期给予肠内免疫营养支持，结果显示其肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及胃管留置时间均较短[7]。食物进入肠道可以直接刺激胃肠道并增加其血流量，激活肠道神经-内分泌-免疫轴，促进胃肠蠕动、肠道激素

分泌、胃激素合成及释放。在营养配方中添加的特异性免疫营养素有助于预防及纠正患者的营养不良，通过调控细胞因子的产生及释放，减轻过度有害炎症反应，维持肠道黏膜屏障功能。故术后早期给予肠内免疫营养支持治疗可以促进患者的胃肠功能恢复，进一步改善患者的营养状态，也为患者的免疫功能恢复奠定基础。

胰腺炎患者普遍处于免疫抑制状态，这是因为患者手术后处于高度应激及分解状态，使得体内必须氨基酸含量减少、对免疫细胞的能量供给减少，最终导致免疫细胞生成减少、数量下降。免疫球蛋白水平可以直接反应体液免疫状态，具体包括IgG、IgA、IgM，细胞免疫状态主要表现为CD细胞的含量及分布，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。本次研究结果显示，观察组患者的营养干预后IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值较高，CD8+值较低。IgG、IgA、IgM含量可以直接表示机体体液免疫水平，当体液免疫受到抑制时血液中免疫球蛋白水平下降，上述结果提示肠内免疫营养支持可以提升患者的体液免疫功能[8]。CD3+为成熟T细胞表面特有，当出现免疫缺陷时其值下降。有研究显示，肿瘤患者的免疫抑制主要表现为辅助性淋巴细胞亚群CD4+减少，抑制性淋巴细胞亚群CD8+增多，导致CD4+/CD8+比值下降。上述结果提示免疫营养支持可以优化患者的细胞免疫功能。

综上所述，得出以下结论：胰腺癌患者接受术后早期肠内免疫营养支持，可以有效改善患者术后营养状态、促进胃肠功能恢复、提升机体整体免疫功能，值得在日后临床实践中推广应用。

[1]陈思曾,张永炼,桂翔.术后早期肠内免疫营养对胃肠癌病人营养状态、免疫功能和炎症反应的影响[J].肠外与肠内营养,2011,18(5): 277-279.

[2]KARAGIANNI V T,PAPALOIS A E,TRIANTAFILLIDIS J K. Nutritional statusandnutritionalsupport before and after pancreatectomy forpancreatic cancerand chronic pancreatitis[J].Indian J Surg Oncol,2012,3(4):348-359.

[3]杨垚.早期肠内营养支持联合生长抑素对胰腺手术患者术后康复的影响[J].中国医药导报,2013,10(23):58-60.

[4]KLEK S,SZYBINSKI P,SZCZEPANEK K.Perioperative immunonutrition in surgicalcancerpatients:a summary of a decade of research[J].World J Surg,2014,38(4):803-812.

[5]王赟,谷建钟,傅婷,等.肠内免疫营养对食管癌化疗病人营养状况、血液毒性和免疫功能影响的临床研究[J].肠外与肠内营养,2014, 21(2):76-78.

[6]SLOTWIN SKI R,OLSZEWSKI W,S L ODKOWSKI M,et al. Apoptosis in lymphocytes ofpancreatic cancerpatients:influence of preoperative enteralimmunonutrition and extensive surgery[J].Arch Immunol Ther Exp(Warsz),2011,59(5):385-397.

[7]李欣,吴姗珊,杨晓斌,等.早期肠内营养对晚期胰腺癌患者营养状况的影响[J].中国全科医学,2015,18(2):199-201.

[8]MICHAUD D S,IZARD J,WILHELM-BENARTZI C S,et al. Plasma antibodies to oral bacteria and risk of pancreatic cancerin a large European prospective cohort study[J].Gut,2013,62(12): 1764-1770.

（张蕾 编辑）

Effect of postoperative early enteral immunonutrition on recovery of gastrointestinal function and immune function in patients with pancreatic cancer

Pei-jun Ye
(Department of Critical Care Medicine,the Cancer Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450008,China)

Objective To analyze the effect of postoperative early enteral immunonutrition on gastrointestinal function and immune function recovery in pancreatic cancer patients.Methods Sixty cases of pancreatic cancer patients undergoing surgery in our hospital between September 2008 and November 2013 were chosen as research subjects. According to different nutritional intervention the patients were randomized into observation group and control group. The patients in the control group received routine nutritional intervention,while the patients in the observation group received early enteral immunonutrition.Nutritional status,gastrointestinal function and immune function were compared between the two groups after intervention.Results Serum albumin,prealbumin and transferrin levels in the observation group were higher than those in the control group 1 week and 2 weeks after treatment(P＜0.05)The recovery time of bowel sound,flatus,bowel movement and stomach retention time in the observation group were shorter than those in the control group(P＜0.05).IgG,IgA,IgM,CD3+,CD4+and CD4+/CD8+values in the observe group were higher than those in the control group,while CD8+value was lower than that in the control group(P＜0.05). The incidences of abdominal distension,diarrhea and constipation in the observation group were lower than those in the control group.Conclusions Early enteral immunonutrition after surgery in pancreatic cancer patients can effec－

pancreatic cancer;enteral immunonutrition;gastrointestinal function;immune function

R735.9

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.010

1005-8982（2016）22-0046-04

2016-02-22

tively improve the nutritional status of patients,promote recovery of gastrointestinal function,improve the body's overall immune function,and has a positive significance.