选择性音乐疗法对脑外伤意识障碍患者的康复促醒疗效研究*

戴敏超，杨红专，孙骏，邵君飞，张晓路

（1.南京医科大学附属无锡人民医院神经外科，江苏 无锡 214023；2.江苏省无锡市锡山区锡北人民医院康复科，江苏 无锡 214194）

新进展研究

选择性音乐疗法对脑外伤意识障碍患者的康复促醒疗效研究*

戴敏超1，杨红专2，孙骏1，邵君飞1，张晓路1

（1.南京医科大学附属无锡人民医院神经外科，江苏 无锡 214023；2.江苏省无锡市锡山区锡北人民医院康复科，江苏 无锡 214194）

目的探讨选择性音乐治疗对脑外伤意识障碍患者的康复促醒作用。方法采用随机对照方法，对脑外伤意识障碍患者进行分组干预，并进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）、呼唤反应、脑干听觉诱发电位（BAEP）检测，对计数资料结果进行χ2检验。结果音乐疗法有助于提高脑外伤患者GCS评分，增强呼唤反应，改善BAEP结果，选择性音乐治疗效果更佳。结论选择性音乐疗法能更好地发挥脑外伤意识障碍患者的康复促醒作用。

音乐疗法；脑外伤；康复

脑外伤尤其是重型颅脑外伤患者常伴不同程度的神经功能损害，虽经手术、药物等治疗后病情能逐步好转，但长期意识障碍者仍不少见。音乐疗法在改善意识障碍方面有一定作用，因其简易、实用、有效等优点越来越多地被应用于康复治疗。近年来国内外研究显示，“自选音乐”、“家属呼唤”等应用于康复治疗可产生更好的疗效，并可改善预后。为此，本研究通过选择性音乐疗法探讨关于选择音乐对患者意

识障碍的康复促醒作用，从而为音乐疗法的康复促醒研究提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月-2015年12月于无锡市人民医院和无锡市锡山区锡北人民医院脑外伤住院病例109例。入组标准：①有不同程度的意识障碍；②经手术或药物治疗病情相对平稳；③患者或家属知情同意。排除标准：①本次外伤前即有听觉障碍，或本次外伤导致的经检查明确的听力损伤；②病程中因病情变化或其他原因无法继续完成研究者。

1.2 研究方法

事先设计随机对照表，根据入院先后顺序随机入组。按随机分组原则，分成以下3组：①对照组36例；②普通音乐组37例；③选择音乐组36例，每组各有多少例。所有患者根据脑外伤救治指南进行必要的手术和（或）药物治疗，其中对照组无音乐治疗，普通音乐组给予莫扎特《D大调双钢琴鸣奏曲》播放，选择音乐组根据患者或家属提供平时喜欢常听的音乐给予播放。播放器使用先科播放器，距患者头部中心距离30 cm左右，声波强度控制在60分贝左右，每日上下午各播放1次，每次持续1 h，治疗周期2周。

1.3 检测方法及评定指标

分别在治疗前后对患者以下指标评定。

1.3.1 格拉斯哥昏迷评分根据格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）表对患者检查评分，结果分为GCS≤8分和GCS＞8分两个水平。

1.3.2 呼唤反应床边大声呼唤患者姓名，观察患者有无对呼唤的反应，如睁眼、应答、肢体动作等，分为无反应和有反应两个水平。

1.3.3 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位（brain stem auditory evoked potential，BAEP）检测采用美国Nicolet VikingⅣD型诱发电位检查仪，按仪器说明书方法进行检测，结果分为异常和正常两个水平。BAEP异常标准参考本文文献第1条[1]：①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期或Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～V、Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期超出正常对照组均值2.58个标准差以上；②Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ峰间潜伏期比值＞1；③Ⅴ/Ⅰ波幅比＜0.5；④Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化不良或缺失。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率或百分比表示，组间两两比较进行χ2分割后进一步统计检验，P＜0.05为有差异统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后GCS评分比较

治疗前各组GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后普通音乐组GCS评分≥8分例数较对照组增多（P＜0.05），选择音乐组GCS评分≥8分例数较普通音乐组更多（P＜0.05），提示音乐治疗能提高脑外伤患者GCS评分，选择性音乐治疗效果更佳。见表1。

2.2 治疗前后呼唤反应比较

治疗前各组呼唤反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后普通音乐组呼唤有反应例数较对照组稍多，差异无统计学意义（P＞0.01），选择音乐组呼唤有反应例数较普通音乐组增多，差异有统计学意义（P＜0.05），提示选择性音乐治疗能增强脑外伤患者对呼唤的反应。见表2。

2.3 治疗前后BAEP检查比较

治疗前各组BAEP异常比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后普通音乐组BAEP正常例数较对照组增多，差异有统计学意义（P＜0.05），选择音乐组BAEP正常例数较普通音乐组更多，差异有统计学意义（P＜0.05），提示音乐治疗能改善脑外伤患者BAEP检查结果，选择性音乐治疗效果更佳。见表3。

2.4 持续植物状态患者治疗前后BAEP检查比较

为了进一步探讨选择性音乐疗法对持续植物状态（昏迷时间持续＞1个月）患者的促醒效果，笔者分析其中73例持续植物状态患者的临床数据，发现选择性音乐疗法对GCS评分、呼唤反应较对照组（P=0.132 vs GCS评分；P=0.097 vs呼唤反应）、普通音乐组（P=0.073 vs GCS评分；P=0.069 vs呼唤反应）均有一定程度的改善，但未达到统计学差异。

对于持续植物状态患者，治疗前各组BAEP异常比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后普通音乐组BAEP正常例数较对照组增多不明显，差异无统计学意义（P＞0.01），而选择音乐组BAEP正常例数较对照组更多，差异有统计学意义（P＜0.05），提示选择性音乐治疗也能改善脑外伤持续植物状态患者BAEP结果。见表4。

表1 治疗前后GCS评分比较例

表2 治疗前后呼唤反应比较例

表3 治疗前后BAEP检查比较例

表4 持续植物状态患者治疗前后BAEP检查比较例

3 讨论

本研究是对脑外伤后意识障碍患者进行音乐疗法的一项随机对照试验，结果显示音乐疗法有助于提高脑外伤患者GCS评分，增强呼唤反应，改善脑功能指标BAEP结果，由此推论音乐疗法可以减轻脑外伤患者意识障碍，促进恢复，而选择患者熟悉或喜欢的音乐则治疗效果更佳。

脑外伤后脑功能损害多种多样，其中意识障碍为常见症状，重症颅脑外伤可直接造成脑干受损，而颅内血肿、颅高压、脑疝以及脑外伤后脑缺血或脑梗死均可造成脑干功能继发性损害，影响脑干上行激动系统，从而导致患者较长时间或持续性意识障碍。音乐能影响人体的情绪和觉醒状态，改善人的行为能力和认知功能，这些功能也被称为“莫扎特效应”，这为音乐疗法对意识障碍患者康复促醒提供了理论依据。研究表明[2]，音乐对大脑皮层有较广泛的激活效应，如双侧额叶、颞叶、顶叶、小脑，以及运动、语言、记忆、情感等系统均有作用，研究者还指出，音乐对于情感相关额叶、扣带回、杏仁核、海马、中脑等结构均有明显治疗反应。长久以来，对于昏迷患者的音乐治疗有无效果一直无确切结论，较新的研究表明[3]，最低意识状态患者对于外界声音有反应。ROLLNIK[4]等综合大量文献认为音乐治疗对于昏迷患者也有疗效，但尚需更多的研究和客观检查进一步论证。SUN等[5]通过对40例脑外伤昏迷患者音乐疗法的研究发现，对于脑外伤昏迷患者，实施音乐疗法组GCS评分和定量脑电图分析均显示脑功能反应好转，两者可作为昏迷患者音乐疗法评估的客观依据，研究还显示，音乐治疗对于整个昏迷病程治疗均有效，无论昏迷时间长短。

由于个人对音乐的喜好偏向不同，不同的音乐对患者产生的效应也不同。患者“自选”音乐能更好的发挥音乐疗法效果，自选音乐能很好的缓解患者的焦虑和疼痛症状。陈美英等[6]指出，选择患者喜闻乐见的“个性化”音乐疗法能缓解手术患者术中焦虑状态，并能减轻心理应激导致的心血管反应。但上述两项研究缺乏严格的对照组。本研究通过普通音乐组和选择音乐组治疗比较，证明后者更能实现音乐治疗的作用，发挥更佳效果，促进脑外伤患者意识障碍的恢复。RAGLIO等[7]通过对志愿者的脑功能磁共振研究发现，有效的音乐“共鸣”比无意义音乐能更大程度地激活双侧额叶、颞叶、顶叶等广泛脑神经核团的神经功能网络。有意思的是采用家属呼唤患者姓名或播放家属呼唤录音也能有效促进意识障碍患者醒转[8]，在机制上可能与选择性音乐疗法类似。

由于脑外伤后患者意识障碍导致难以直接交流，临床对脑功能损伤程度及康复疗效评估较为困难。BAEP可反映脑干听觉通路及其周围神经结构功能，且不受镇静或麻醉药物的影响，有安全、无创、

可重复性好等优点，能客观地反映脑干不同水平的功能状态，常被国内外众多学者用来检验脑功能恢复的客观检查[9]。笔者采用BAEP检查来验证音乐疗法对脑外伤患者意识障碍的治疗效果，同样也显示音乐疗法尤其是选择性音乐疗法更能促进患者BAEP结果好转，反映出对脑干功能的治疗恢复效果。

对于脑外伤后持续植物状态的促醒治疗一直是神经科医师和康复科医师的治疗难点，目前尚无显著有效的方法，专家共识建议采取综合治疗方法，以多种方式刺激神经应答和修复，促进长期昏迷患者的觉醒[10]。音乐疗法可以刺激昏迷患者的听觉通路，并调节精神情绪反应，选择性音乐疗法则通过患者平时熟悉和喜爱的音乐情景，更大程度地发挥音乐疗法的功效。本研究分析选择性音乐疗法对持续植物状态患者的促醒效果，发现选择性音乐疗法能改善BAEP结果，而对GCS评分和呼唤反应疗效欠佳，也侧面提示对持续植物状态促醒的治疗难度很大，可能需要全面综合的治疗来改善预后。

本研究通过主客观检查验证音乐疗法对脑外伤意识障碍患者的促醒作用，并显示选择性音乐疗法治疗效果更佳。音乐疗法操作简便、可行性好，能在各级医疗单位甚至家庭开展，为脑外伤意识障碍的治疗提供一种切实可行的方法。本研究也具有相应局限性：①本研究为短期研究，长期疗效尚待进一步探讨；②因时间和参加研究单位有限，募集病例数不多；③评价指标上可能需要更多的方式来评估验证。

[1]方红.脑干听觉诱发电位联合体感诱发电位对昏迷患者预后评估的临床价值[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(16):77-78.

[2]ALTENMLLER E,SCHLAUG G.Neurobiological aspects of neurologic music therapy[J].Music Med,2013,5(4):210-216.

[3]TAO Y,SIMONE L,DOMINIK V,et al.Patients with unresponsive wakefulness syndrome respond to the pain cries of other people[J].Neurology,2012,80(4):345-352.

[4]ROLLNIK J D,ALTENMULLER E.Music in disorders of consciousness[J].Frontiers in Neuroscience,2013,8(8):190.

[5]SUN J,CHEN W.Music therapy for coma patient:preliminary results[J].European Review for Medical and Pharmacologacal Sciences,2015,19(7):1209-1218.

[6]陈美英,王迎春,林勤.个性化音乐在经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术中的应用[J].国际医药卫生导报,2015,21(9):1309-1311.

[7]RAGLIO A,CALANDRA C,SIBILLA L,et al.Effects of active music therapy on the normal brain:fMRI based evidence[J]. Brain Imaging&Behavior,2015,10(1):1-5.

[8]ANA C G P,MARIA J P D S.Patients with disorders of consciousness:vital,facial and muscular responses to music or messages[J].Rev Bras Enferm,2015,68(1):94-102.

[9]ZHANG X J,ZHANG L J,ZHU J,et al.Clinical Value of Brainstem Auditory Evoked Potential in the Diagnosis of Vertebrobasilar Ischemia[J].Integrative Medicine International,2015,1(4): 199-204.

[10]中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组,中华医学会创伤学分会神经损伤专业组.颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识[J].中华神经外科杂志,2015,31(8):757-760.

（张西倩 编辑）

Therapeutic effect of selective music therapy on rehabilitation of patients with consciousness disturbance after brain trauma*

Min-chao Dai1,Hong-zhuan Yang2,Jun Sun1,Jun-fei Shao1,Xiao-lu Zhang1
(1.Department of Neurosurgery,Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi,Jiangsu 214023,China;2.Department of Rehabilitation, Xibei People's Hospital,Wuxi,Jiangsu 214194,China)

Objective To explore the rehabilitation effect of selective music therapy on disturbance of consciousness in brain trauma patients.Methods Patients of disturbance of consciousness due to brain trauma were divided into groups by randomized and controlled method,and were treated as grouped.The Glasgow coma scale, call reaction,and the brain stem auditory evoked potential results were recorded,the counting data were statistical analyzed by Chi square test.Results Music therapy raised the Glasgow coma scale,enhanced call reaction,and improved brain stem auditory evoked potential.Furthermore,the selective music therapy showed better effect. Conclusions The selective music therapy plays a better role in promoting the rehabilitation of consciousness in brain trauma patients.

music therapy;brain trauma;rehabilitation

R247.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.014

1005-8982（2016）22-0064-04

2016-02-22

无锡市卫生局适宜卫生技术推广项目（No：T201403）

张晓路，E-mail：qhzhangxiaodu@163.com；Tel：0510-85350053