缺血性脑卒中与血清叶酸的相关性研究

吴瑕，向莉，王智敏

（河南省人民医院1.慢性病科，2.神经内科，河南 郑州 450003）

缺血性脑卒中与血清叶酸的相关性研究

吴瑕1，向莉2，王智敏1

（河南省人民医院1.慢性病科，2.神经内科，河南 郑州 450003）

目的探讨血清叶酸水平与缺血性脑卒中的关系，检测和比较病例组和对照组血清叶酸水平。方法本研究是2013年7月-2013年12月在河南省人民医院进行的一项病例对照研究。60例缺血性脑卒中患者和60例健康受试者纳入本次研究。所有缺血性脑卒中患者，年龄均在20岁及以上，发病时间从24h～30d，经脑CT/头部MRI扫描证实。收集病例组和对照组血液样本，检测空腹血糖血清叶酸和血清同型半胱氨酸含量。结果病例组中45例（75%）为男性，15例（25%）为女性，年龄均值为（58.42±11.47）岁。对照组男性和女性分别为43例（71.7%）和17例（28.3%）。病例组和对照组血清叶酸水平分别为（6.26±4.06）和（8.07±4.70）。观察到病例组与对照组血清叶酸项之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究表明，在缺血性卒中的早期阶段，血清叶酸水平不足。结论低血清叶酸浓度与缺血性脑卒中风险增加存在显著性和独立性。

叶酸；缺血性脑卒中；同型半胱氨酸

世界卫生组织（World Health Organization, WHO）将卒中定义为局部性（或整体性）的脑功能紊乱临床症状迅速发展，症状持续24 h或更长时间，甚至导致死亡[1]。卒中主要来自于非创伤性血管，其发生没有明显的起因。将卒中从其他心血管疾病中单独列出来分析，卒中在西方国家是引起死亡疾病中的第三位，仅次于心脏病和癌症。导致40岁以上人群残疾的首要原因就是卒中，发病率为0.15%左

右[2]。我国目前幸存卒中患者超过500万，有近60%的患者工作能力丧失，生活不能自理，致残率高达75%。每年我国因为卒中死亡的患者超过百万，且卒中极易复发，复发后症状更重。卒中幸存者的职业和神经康复计划是重大的社会经济挑战，也给患者本人带来极重的身心和经济负担[3]。引起卒中的危险因素极多，但只有三分之二的危险因素可以归因于已知的致病危险因素[4]。血浆中同型半胱氨酸含量升高是目前已知的一个卒中风险因素，同型半胱氨酸含量升高的原因可能是其代谢酶缺陷或维生素B6、B12和叶酸的缺陷[5]。病例组约三分之二的同型半胱氨酸升高，估计是由于被认为最重要的低或中等浓度的维生素、叶酸。许多流行病学研究发现，叶酸缺乏和升高血浆总同型半胱氨酸水平增加心血管疾病和缺血性中风的风险。FA著名的有益作用是降低同型半胱氨酸的影响。在一碳代谢的辅助因子，叶酸促进同型半胱氨酸转化为蛋氨酸蛋氨酸合成酶和胱硫醚，随后的半胱氨酸重甲基取代作用，被排泄在尿中或纳入谷胱甘肽。本研究的目的是评价病例组和对照组血清叶酸水平与缺血性脑卒中的关系，测量和比较血清叶酸的水平。

1 资料与方法

1.1 观察对象选择

2013年7月-2013年12月收住河南省人民医院神经内科的60例急性缺血性脑卒中患者作为病例组，均为发病5 d内入院，诊断均符合WHO诊断标准，并经头颅MRI/CT证实。同时从体检人群中随机抽取60例无感染史（呼吸、泌尿系统等）、心脑及及周围动脉粥样硬化血管病史的观察对象作为对照组。所有患者均行颈部血管超声检查、经颅彩色多普勒以评价患者脑血管状态，并行ECG、心脏彩超等相关检查，所有观察对象均记录一般人口学资料（年龄、性别）及传统卒中危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史、既往卒中/TIA病史、家族中风病史、BMI等）。如果与患者无法沟通可通过其直系亲属采集病史资料，同时检测空腹血糖等指标。

相关危险因素评价：①高血压病史：血压≥140/90 mmHg或目前服用降压药物；②糖尿病史：空腹血糖≥126 mg/dl或目前服用降糖药物；③吸烟史：平均＞10支/d，吸烟年限＞5年；④BMI＞28 kg/m2；⑤家族中风病史：至少1个一级直系亲属曾患缺血性卒中。

1.2 实验室检查

实验室检查缺血性脑卒中患者于入院后次日晨、对照组于参与本课题当日抽取空腹肘正中静脉血2 ml，于采血后2 h之内使用Sigma离心机以1 000 r/min离心5 min，分离血清分装在1 ml PE管随机数字编号后储存于-80℃冰箱待检。在同一时间用酶联免疫吸附法[人叶酸（FA）ELISA试剂盒，产品批号：E20140326G]检测所有血清样本中叶酸含量，实验步骤及结果判定严格按试剂盒说明书进行。所有观察对象均签订了采血知情同意书。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理。定量资料和定性资料间比较分别用t检验及χ2检验。双侧检验P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组和对照组年龄分布特征

本研究共纳入60例缺血性脑卒中患者作为病例组和60名健康体检者作为对照组。病例组年龄均值为（58.42±11.47）岁。病例组中最常见的年龄组为50～59岁（36.7%），其次是60～69岁和≥70岁年龄组（23.3%）。对照组年龄均值为（54.17±13.97）岁。对照组最常见的年龄组是50～59岁（33.3%），其次是70岁及以上（20%）。病例组和对照组年龄之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 病例组和对照组年龄分布特征

2.2 病例组和对照组性别分布特征

病例组中男性45例（75%），女性15例（25%）。对照组男性和女性分别为43例（71.7%）和17例（28.3%）。病例组和对照组性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 病例组和对照组吸烟史特征

病例组中40例（66.7%）是吸烟者，20例（33.3%）为非吸烟者。对照组19例（31.7%）是吸烟者，41例（68.3%）为非吸烟者。病例组和对照组的吸烟年数均值分别为（4.90±2.28）和（3.88±1.32）。病例组和对照组吸烟史之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 病例组和对照组吸烟史特征（n=60）

2.4 病例组和对照组血压特征

病例组中48例（80%）有高血压，12例（20%）血压正常。对照组高血压7例（11.7%），正常的血压53例（88.3%）。病例组和对照组高血压患病情况之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 病例组和对照组血压特征[n=60，例（%）]

2.5 病例组和对照组糖尿病分布特征

病例组糖尿病患者2例（3.3%）和非糖尿病患者58例（96.7%）。对照组糖尿病2例（3.3%）非糖尿病58例（96.7%）。病例组和对照组糖尿病患病情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 病例组和对照组糖尿病分布特征[n=60，例（%）]

2.6 病例组和对照组血清叶酸水平

病例组和对照组血清叶酸水平分别为（6.26± 4.06）和（8.07±4.70）。病例组与对照组血清叶酸水平比较均差异有统计学意义（P＜0.05）。病例组和对照组血清同型半胱氨酸水平分别为（19.05±11.60）和（17.46±9.94）。病例组和对照组血清同型半胱氨酸水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 病例组和对照组血清叶酸水平（±s）

表5 病例组和对照组血清叶酸水平（±s）

组别血清叶酸血清同型半胱氨酸病例组6.26±4.06（1.83～18.98）19.05±11.60（5.71～59.00）对照组8.07±4.70（1.20～20.98）17.46±9.94（5.71～50.00）t值3.4471.267 P值0.0250.422

3 讨论

年龄是卒中最主要的危险因素[7]。本研究中，卒中患者发病年龄为（58.42±11.47）岁，最低28岁，最高80岁。患者最常见的年龄组为50～59岁（36.7%），之后是60～69年龄组和70以上年龄组（23.3%）。本研究病例组患者年龄绝大多数在46岁以上。1990年BILLER等人[8]研究了51例脑卒中病例，其中卒中患者大多数年龄在50～69岁，与本研究一致。病例组中其他年龄组占比为40～49岁（10%），30～39岁（5%）和20～29岁（1.7%）。对照组平均年龄均值为（54.17±13.97）岁，中间值（52.50）和最大86岁，最小21岁。对照组中最常见的年龄是50～59年（33.3%），之后是70岁及以上的组（20%）。对照组中其他年龄组是20～29岁（5%），30～39岁（6.7%），40～49岁（16.7%），60～69岁（18.3%）。病例组和对照组之间年龄差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。年龄越大，脑卒中的风险越大。无论男女，55岁后每连续10年，中风发生率上升呈双倍增加[9]。目前的研究证实中老年人卒中发病率明显高于年轻人。2006年美国心脏协会（AHA）公布的研究报道也认为老年人卒中风险更大。2000年BASHARAT等人[10]研究表明，病例组所有卒中患者平均年龄为53岁，而男性和女性的平均年龄分别为56.2岁和48.9岁。这项研究还表明，脑卒中的发病率随年龄的增加而上升。国内谢淑萍[11]、翟屹[12]及裴少芳[13]等人和亦报道了类似研究结果。

本研究卒中患者中男性45例（75%），女性15例（25%）。对照组中男性和女性分别为43例（71.7%）和17例（28.3%）。病例组和对照组之间性别上差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。1998年FEIGIN等人[14]和2000年BASHARAT等人[10]发现男性卒中发生概率高于女性。国内丛林等[15]研究认为男性卒中发病率和患病率均高于女性，年龄组别之间以及人群之间存在较大差异。男性脑梗死和脑出血的发病率高于女性，女性蛛网膜下腔出血更多见。研究显示，男性卒中死亡率较高，但是女性因卒中发

病时年龄较大，症状更严重，因此预后也较差。女性卒中后抑郁症较为多见，生活质量较低。女性卒中多累及脑皮质，非典型症状更为多见。男性和女性均可从溶栓和卒中单元治疗中获益，接受抗凝治疗的女性心源性卒中患者往往获益更多。

本组患者中吸烟比例为66.7%（40/60）,明显高于对照组的31.7%（19/60)。两组有吸烟史的受试者吸烟时长分别为（4.90±2.28）年和（3.88±1.32）年。病例组和对照组吸烟比例和吸烟时长差异均有统计学意义（P＜0.05）。2008年，UYTTENBOOGAART等[16]研究发现吸烟者比不吸烟者患缺血性卒中发生风险高1.084倍，SOMAY等人[17]在他们的研究也得到类似的结果[18]。国内刘建平等学者探讨了中国居民吸烟,饮酒等行为因素与脑卒中的关系，结果发现吸烟、饮酒、被动吸烟是脑卒中及其各亚型的危险因素。BUTALIA等[19]采用病例对照研究发现，缺血性脑卒中患者吸烟者55%，对照组吸烟者仅33%例。

本研究中卒中患者48例（80%）伴有高血压，而对照组高血压仅7例（11.7%），病例组和对照组高血压患病情况之间有显著性差异（P＜0.05）。SOMAY等人[17]也观察到高血压患者缺血性脑卒中患病率较高。BUTALIA[19]，ARAUZ[20]和ROTHWELL[21]等人也报道了类似结果。脑卒中危险因素分析中，CARRIERI指出高血压占脑卒中患者的52.11%[22]。国内王拥军[23]等研究发现高血压是脑卒中最重要的危险因素，它与脑卒中的危险性密切相关。高血压也是脑卒中可干预的危险因素。控制高血压是脑卒中一级及二级预防的重要措施。所有这些研究结果都与本研究的结果一致。

本研究对照组和病例组糖尿病患者比例均为3.3%（2/60）。病例组和对照组糖尿病患病情况的差异无统计学意义（P＞0.05）。理由[25]研究认为糖尿病是卒中的独立危险因素。本研究的结果与以前的研究结果不一致，其可能原因有：①病例数不够，由于课题组人员较少，且临床工作任务重，收集的病例数少，因此差异无统计学意义；②本研究以该院收治患者为研究对象的回顾性研究，而理由[25]采用的是以社区为范围的前瞻性研究，所得结论更为真实有效。

1995年GILES等人[24]指出叶酸浓度＜9.2 nmol/L可能是缺血性脑卒中患者尤其是黑人的重要危险因素。增加的叶酸摄入量与男性缺血性中风的发生风险降低有关[25]。但在其他研究中发现脑卒中发病率与血清叶酸或叶酸摄入量不一致。本研究病例组和对照组血清叶酸水平分别为（6.26±4.06）和（8.07± 4.70）。病例组与对照组血清叶酸水平比较均有显著差异（P＜0.05）。病例组和对照组血清同型半胱氨酸水平分别为（19.00±11.60）和（17.46±9.94）。病例组和对照组血清同型半胱氨酸水平统计学上差异无统计学意义（P＞0.05）。同型半胱氨酸水平部分取决于叶酸营养状况，低叶酸水平导致高同型半胱氨酸水平。由于目前的研究都表明到同型半胱氨酸水平与脑卒中之间存在负相关关系，因此可以推测叶酸是脑卒中发病的保护因素。叶酸合成要求同型半胱氨酸通过重甲基化转变为蛋氨酸，而且叶酸反过来可以减少用于支持氧化应激的同型半胱氨酸浓度。GILES等人[24]还研究了叶酸浓度＜9.2 nmol/L时是否与缺血性脑卒中相关。结果表明调整后的年龄、种族、性别、教育程度、糖尿病、心脏病病史、血压、体重指数、血红蛋白水平、吸烟及饮酒等因素后，叶酸浓度＜9.2 nmol/L略微增加了受试者缺血性脑卒中的风险[RR=1.37，（95%CI：0.82，2.29）]。叶酸、种族和卒中之间存在相互关系（相关性P=0.110）。叶酸浓度＜9.2 nmol/L的白人卒中相对发生风险为1.18度（95%CI：0.67，2.08），而黑人的相对危险度为3.60（95%CI：1.02，12.71）。有学者研究指出，病例组和对照组的平均叶酸水平分别为（2.29±0.54）ng/ml和（7.24±2.19）ng/ml。其认为，低水平的血清维生素B12和叶酸与缺血性脑卒中有关。我国学者霍勇教授在美国心脏病学会年会（ACC2015）上首次公布了中国脑卒中一级预防研究的结果。在对20 702例高血压患者平均4.5年的随访后发现，在降压治疗同时补充叶酸，可以显著降低21%的首次卒中风险。因此，对高血压患者补充叶酸对降低卒中发生风险具有重要临床意义。

总之，本研究表明低血清叶酸浓度与缺血性脑卒中风险增加存在显著和独立性相关性。血清同型半胱氨酸浓度与缺血性脑卒中发生风险无相关性。此外，还需在我国少数民族人口中进行进一步研究，已明确叶酸和卒中之间存在相关性。本研究为小样本单中心研究，为找出卒中潜在的风险因素，建立低血清叶酸对中国人群缺血性卒中的发生危险之间的关系，仍需更多深入的研究。

[1]HACHINSKI V,DONNAN G A,GORELICK P B,et al.Stroke: Working toward a prioritized world agenda[J].Stroke,2010,41(6): 1084-1099.

[2]MORGENSTERN L B,SÁNCHEZ B N,SKOLARUS L E,et al. Fatalism,optimism,spirituality,depressive symptoms and stroke outcome:A population-based analysis[J].Stroke,2011,42(12): 3518-3523.

[3]JOSHUA Z W,NORBELINA D,YESEON P M,et al.Early Depressed mood after stroke predicts long-term disability:the Northern Manhattan Stroke Study(NOMASS)[J].Stroke,2010,41 (9):1896-1900.

[4]JUNYA A,KEN U.Treatment of risk factors to prevent stroke. The copenhagen stroke study[J].Stroke,1994,25(10):1977-1984.

[5]JESSE F G,YOUNGJA P,YVONNE L,et al.Metabolomic Analysis Reveals Extended Metabolic Consequences of Marginal Vitamin B-6 Deficiency in Healthy Human Subjects[J].PLoS One,2013,8(6):e63544.

[6]MENG L,KEUN-SIK H,SHEN-CHIH C,et al.Efficacy of homocysteine lowering therapy with folic acid in stroke prevention: a meta-analysis[J].Stroke,2010,41(6):1205-1212.

[7]LYNDA D L,ALEXA S B,DEVIN L B,et al.Age at natural menopause and risk of ischemic stroke:the framingham heart study[J].Stroke,2009,40(4):1044-1049.

[8]BILLER J,LOVE B B,MARSH E E,et al.Spontaneous improvement after acute ischemic stroke.A pilot study[J].Stroke, 1990,21(7):1008-1012.

[9]SACCO R L,BENJAMIN E J,BRODERICK J P,et al.Risk factors[J].Stroke,1997,28(7):1507-1517.

[10]BASHARAT R A,YOUSUF M,IQBAL J,et al.Frequency of known risk factors for stroke in poor patients admitted to Lahore general hospital in 2000[J].Pak J Med Sci,2002,18(4): 280-283.

[11]谢淑萍,赵立杰,梁宝华,等.脑卒中的危险因素和发病年龄等相关因素分析[J].首都医科大学学报,2000,11(3):31-35.

[12]翟屹,王文志,赵文华,等.我国35岁以上居民脑卒中患病情况和发病年龄[J].中华预防医学杂志,2009,43(12):11-14.

[13]裴少芳,金兴中,刘毅.脑卒中发病年龄变化趋势及青年患者的危险因素分析[J].神经疾病与精神卫生,2010,10(3):264-265.

[14]FEIGIN V L,WIEBERS D O,NIKITIN Y P,et al.Risk factors for ischemic stroke in a russian community:a population-based case-control study[J].Stroke,1998,29(1):34-39.

[15]丛林,姜海涛,闵连秋.卒中的性别差异[J].国际脑血管病杂志, 2011,19(8):1831-1837.

[16]UYTTENBOOGAART M,KOCH M W,KOOPMAN K,et al. Lipid profile,statin use,and outcome after intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke[J].Journal of Neurology,2008, 255(6):875-880.

[17]SOMAY G,ALISKAN T,ERENGLU N Y.Carotid artery stenosis and homocystine in ischaemic stroke;A case-control study[J]. Journal of Neurological Science(Turkis),2005,22(3):395-402.

[18]刘建平,解瑞谦,程锦泉,等.中国居民吸烟、饮酒等行为因素与脑卒中的关系[J].中国行为医学科学,2005,14(7):613-615.

[19]BUTALIA S,LEUNG A A,GHALI W A,et al.Aspirin effect on the incidence of major adverse cardiovascular events in patientswithdiabetesmellitus:asystematicreviewand meta-analysis[J].Cardiovasc Diabetol,2011,10(1):25-31.

[20]ARAUZ A,ROMANO J G,RUIZ-FRANCO A,et al.Differences in lipid profiles in two Hispanic ischemic stroke populations[J].International Journal of Stroke,2014,9(4):394-399.

[21]ROTHWELL P M,ALGRA A,AMARENCO P.Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke[J].TheLancet, 2011,377(9778):1681-1692.

[22]CARRIERI P B,OREFICE G,MAIORINO A,et al.Age-related risk factors for ischemic stroke in Italian men[J].Neuroepidemiology,1994,13(6):28-33.

[23]王拥军.高血压与脑卒中[J].中华心血管病杂志,2004,32(6):574-576.

[24 GILES W H,KITTNER S J,ANDA R F,et al.Serum folate and risk for ischemic stroke.first national health and nutrition examination survey epidemiologic follow-up study[J].Stroke,1995, 26(7):1166-1170.

[25]理由（译）.叶酸及其他营养素可降低卒中风险[J].中华医学信息导报,2009,24(4):11.

（张西倩 编辑）

Association of serum folic acid with ischemic stroke

Xia Wu1,Li Xiang2,Zhi-min Wang1
(1.Department of Chronic Diseases,2.Department of Neurology,People's Hospital of Henan, Zhengzhou,Henan 450003,China)

Objective To evaluate the association of serum folic acid level with ischemic stroke and to measure and compare the serum folic acid level among the cases and control subjects.Methods This study was a casecontrol study which was conducted in the Department of Neurology,People's Hospital of Henan between July 2013 and December 2013.A total of 60 patients presented with ischemic stroke and 60 control people were enrolled in this study.The patients with ischemic stroke aged 20 years and over.The onset time was from 24 h to 30 d.The disease was confirmed by CT scan of head or MRI of brain.Blood samples were collected from the cases and the controls,and serum folic acid,serum homocysteine and fasting blood sugar were analyzed.Results The mean age of the cases was(58.42±11.47)y and among the cases 45(75.0%)were male and 15(25.0%)were female.Among the controls male and female were 43(71.7%)and 17(28.3%)respectively.The mean serum folate level of the case group and the control group was(6.26±4.06)and(8.07±4.70)respectively.Statistically significant difference was observed in serum folate between the case group and the control group(P＜0.05).This study showed serum folate level was deficient at the early period of ischemic stroke.Conclusions Low serum folate concentration is significantly associated with increased risk for ischemic stroke.

folic acid,ischemic stroke,homocysteine

R743.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.015

1005-8982（2016）22-0068-05

2016-03-27