肾混合性上皮间质瘤临床诊治分析*

苏世强，张骞，刘丽哲，何群，陈延，杨翠霞，刘洪久，庞书舰

（1.石家庄市第一医院泌尿外科，河北 石家庄 050011；2.北京大学第一医院泌尿外科，北京 100034；3.河北医科大学病理生理学教研室，河北 石家庄 050017）

肾混合性上皮间质瘤临床诊治分析*

苏世强1，张骞2，刘丽哲3，何群2，陈延1，杨翠霞1，刘洪久1，庞书舰1

（1.石家庄市第一医院泌尿外科，河北 石家庄 050011；2.北京大学第一医院泌尿外科，北京 100034；3.河北医科大学病理生理学教研室，河北 石家庄 050017）

目的对肾混合性上皮间质瘤（MESTK）病例进行回顾性分析，探讨肾混合性上皮间质肿瘤（MESTK）的临床特点及诊治体会。方法回顾性分析2003年1月-2015年7月收治的13例MESTK患者的临床资料。其中，男性2例，女性11例；年龄15～57岁，平均38岁。所有患者均行影像学检查，计算机体层摄影（CT）主要表现为多呈无壁结节的多房囊性改变，均行手术治疗。结果13例MESTK患者，其中4例行开放根治性肾切除术，包括1例因巨大肿瘤术前先行肾动脉栓塞术，3例行后腹腔镜下根治性肾切除术，4例行后腹腔镜下肾部分切除术，2例行腹腔镜下肾部分切除术。13例患者均成功随访，随访时间5～159个月，其中1例患者术后24个月复发，再次手术，目前继续随访中，其余患者未见复发及转移。结论MESTK临床少见，临床表现缺乏特异性，误诊率高。CT上多呈无壁结节的多房囊性改变及延迟强化，术中冰冻病理有助于鉴别肿瘤良恶性，治疗以完整切除肿瘤为原则，保留肾单位手术安全有效，鉴于少数MESTK有一定复发及恶变倾向，术后需密切随访。

肾混合性上皮间质瘤；诊断；治疗

肾混合性上皮间质肿瘤（mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK）是一种临床少见的良性肿瘤，1998年MICHAL和SYRUCEK[1]首次将其命名为MESTK，曾使用成人中胚叶肾瘤，多房囊性肾瘤伴卵巢样间质、肾盂囊性错构瘤和成人成熟性肾母细胞瘤等多种名称。2000年ADSAY等[2]总结上述疾病，认为其具有相同的临床和病理特征，统一命名为MESTK。由于该病发病率低，目前国内外多为个案报道，同时MESTK临床表现缺乏特异性，故其误诊率高，且目前尚无标准的治疗方案[3]。为提高对该病的诊治水平，就收治的13例MESTK现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年1月-2015年7月于石家庄市第一医院泌尿外科和北京大学第一医院泌尿外科共收治的MESTK患者13例。其中，男性2例，女性11例；年龄15～57岁，平均38岁。左侧5例，右侧8例，肿瘤最长径1.1～12.0 cm。

1.2 临床资料

MESTK患者主要症状为肉眼血尿、腰背部不适、疼痛、腹部肿物及泌尿系感染等，本组患者中肉眼血尿2例，腰背部不适1例，腹部肿物1例，泌尿系感染2例，其余7例无症状体检时发现，无症状患者占总数的54%。13例患者中，1例女性患者有15年口服避孕药病史，其余患者否认激素服用病史。1例30岁女性患者有月经过多病史。1例患者有输卵管切除及子宫肌瘤切除手术史，1例患者乳腺癌曾行保乳术，抗雌激素治疗。1例肥胖患者，体重指数为34.5，其余患者在正常值范围内。

1.3 辅助检查

13例患者均由超声检查发现，进一步行计算机体层摄影（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。11例为囊实性病变，B超示肾脏可探及囊实性低回声肿物，内部回声不均匀，内部可见多个液性暗区，可见血流信号。其中2例为实性病变，B超提示肾癌可能性大。CT常表现为包括肾实质不规则或类圆形混杂密度肿块，边界多清楚。肿块较大时向肾实质外突起，少数病变突入肾盂内，突入肾盂的病变，可破坏肾盂结构，进而产生血尿或尿路梗阻症状。本组13例患者中2例病灶突向肾盂，8例突向肾皮质外，2例肿块较大，向肾外和肾盂均突出，1例局限于肾实质内。一般肿块密度不均匀，呈囊实性结构，肿块内部可见多个囊腔，囊壁较均匀、光滑，部分囊壁较厚，本组患者囊壁间隔厚度0.10～2.15 cm，平均0.96 cm；未见壁结节，囊腔内可见低密度囊液。病灶内均可见多少不等的实性成分，CT增强扫描时呈现延迟强化。13例中采用Bosniak分型7例，其中Ⅲ型4例，BosniakⅣ型3例。在MRI上MESTK肿块实性部分在T1WI上呈等信号，在T2WI上呈较低信号；肿块周边在T1WI上表现为不规则的明显低信号，而在T2WI上为明显高信号。见图1、图2。

1.4 术前诊断

13例患者其中6例术前被诊断为肾癌可能性大，4例诊断肾囊肿Bosniak分型Ⅲ型，3例诊断肾囊肿Bosniak分型Ⅳ型囊性肾癌可能性大。此外，13例中3例行术中冷冻切片病理检查，显示良性组织学特征，未见显著细胞异型性和有丝分裂。

图1 肿瘤CT平扫

图2 CT增强肿瘤轻度延迟强化

2 结果

2.1 手术治疗

13例MESTK患者均采取手术治疗，其中4例行开放根治性肾切除术，包括1例因巨大肿瘤，术前先行肾动脉栓塞术，3例行后腹腔镜下根治性肾切除术，4例行后腹腔镜下肾部分切除术，2例行腹腔镜下肾部分切除术。其中1例患者术后24个月复发，再次手术完整切除肿瘤。

2.2 病理学检查

MESTK大体观肿瘤由多发囊性和实性区域构成。镜下肿瘤由包含肾小管的梭形细胞间质和囊肿构成。肿块由上皮和间质成分构成，间质成分以梭形细胞为主，组成上皮成分的细胞较为多样，呈黏液柱状、立方状或靴钉样。13例均行免疫组化检查，上皮部分可表现为广谱细胞角蛋白阳性，细胞角蛋白阳性，间质成分可表现为结蛋白、平滑肌肌动蛋白、雌激素受体、孕激素受体阳性。13例患者中9例广谱细胞角蛋白（+），8例结蛋白（+），7例雌激素受体及孕激素受体（+）。见图3～6。

图3 MESTK HE染色（×100）

图4 广谱细胞角蛋白阳性（×100）

图5 雌激素受体阳性（×100）

图6 孕激素受体（PR）阳性（×100）

2.3 转归及随访结果

13例患者均成功随访，随访时间5～159个月，其中1例术后24个月复发，再次完整切除肿瘤，术后病理非典型成人中胚层肾瘤，肿瘤侵犯肾周脂肪，免疫组化：波形蛋白（+++）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）（+）、广谱细胞角蛋白（+/-）。按照2004年世界卫生组织病理学诊断应该为非典型MESTK，目前继续随访中，其余患者未见复发及转移。

3 讨论

MESTK是发生在肾脏的一种少见的良性肿瘤，由上皮和间质成分共同构成。MESTK主要发生于成年女性，男性罕见[4]。其发病机制尚不明确。MESTK多见于围绝经期女性，多有长期雌激素替代治疗史[5]；部分患者有卵巢囊肿、月经过多、肥胖病史及子宫、输卵管或卵巢切除等手术史。同时MESTK也可发生于孕妇，提示激素可能与该肿瘤的发生有关。进一步研究发现性激素紊乱引起肾内上皮结构周胎儿间叶细胞增生，并与上皮细胞相互作用形成该肿瘤[6]。本研究组中有1例女性患者有15年口服避孕药病史，1例30岁女性患者有月经过多病史，1例患者有输卵管切除及子宫肌瘤切除手术史，1例患者乳腺癌曾行保乳术，术后口服三苯氧胺用药史，1例肥胖患者，提示该病可能与激素相关，但本组亦有4例患者无雌、孕激素或类固醇类药物服用史，免疫组织化学检查结果显示孕激素受体和雌激素受体均为阴性，提示雌、孕激素治疗并非是MESTK发病的唯一相关因素，其病因有待进一步研究。

MESTK多为体检时发现，临床症状可表现为腰部不适、血尿、泌尿系感染等症状，缺乏特异性，因而误诊率非常高。影像学检查是MESTK术前诊断的主要手段，包括超声、CT、MRI及静脉尿路造影等检查。其中，基于增强CT的Bosniak分型对于MESTK的诊治具有指导意义。Bosniak分型由BOSNIAK于1986

年提出，经临床应用不断完善并于2005年进行更新。影像学方面，根据Bosniak分型建议，Ⅰ型和Ⅱ型为良性囊肿，不需进一步处理；Ⅲ型部分是良性、部分是恶性病变，Ⅳ型是恶性病变，此两型须手术治疗。CT上MESTK典型表现为多囊状结构，间隔呈等密度，囊壁多数较光滑，间隔厚度均匀（＞5 mm）。少数呈单囊状。实性部分多无钙化。Bosniak分型中MESTK多表现为Ⅲ型和Ⅳ型，MESTK的两个最重要的特点是囊实性肿块和延迟强化[7-8]。通过上述两个特点可以与多数其他肾脏囊实性肿瘤鉴别：①多房囊性肾细胞癌其囊壁一般较厚且多不光滑，实性部分形态不规则，密度多不均匀，有时可见钙化，囊内可有出血，增强扫描，实性部分在肾皮质期明显强化，延迟扫描强化幅度明显下降，低于肾实质；②囊性肾瘤，为良性病变，呈多囊状结构，但其缺乏实性部分，增强扫描多数无明显强化，分隔的厚度（＜5 mm）和无实性成分是有别于MESTK的两大特征。实际工作中，MESTK术前很难通过影像学检查相鉴别，术中冷冻切片病理有助于肿瘤良恶性鉴别[2]。经皮穿刺或许对于复杂性肾囊肿的良恶性鉴别有一定意义，但是由于取材少，同时存在恶性肿瘤种植可能，目前临床很少应用。此外，LIU等[9]研究发现MESTK外周血CA125升高，并认为CA125有助于MESTK的诊断。

MESTK术前很难明确诊断，其主要依靠组织病理学检查确诊。世界卫生组织关于MESTK的病理诊断标准：大体标本病理典型者肿瘤由多发囊肿和实性区域构成，多起源于肾脏中心部位，肿瘤呈膨胀性生长，常突入肾盂。镜下肿瘤由间质包绕多少不等的肾小管和大小不等的囊肿构成，囊间隔多在5 mm以上。间质为易变的富含胞质、有饱满细胞核的梭形细胞，类似卵巢样间质是该病特点。大囊肿内表面覆有柱状和立方上皮，有时形成成簇的乳头状结构，可见钉突样结构，在某些囊肿的内表面可见尿路上皮。该瘤存在上皮和间质两种成分，免疫组织化学间质标志物如波形蛋白、结蛋白和平滑肌肌动蛋白的表达呈阳性，上皮性标志物如细胞角蛋白、广谱细胞角蛋白呈阳性表达。病理学诊断需要与其他发生于肾的囊实性肿瘤和有梭形细胞增生的肿瘤如肾细胞癌、囊性肾瘤、后肾腺纤维瘤、肾母细胞瘤及滑膜肉瘤等相鉴别，免疫组织化学可辅助诊断。

MESTK的治疗方式尚不统一，以往常根据肿瘤的部位和大小选择根治性肾切除术、保留肾单位手术或单纯肿物切除治疗。但MESTK绝大多数为良性，故以完整切除肿瘤为原则，建议对于术前CT显示无壁结节的多房囊性改变时，建议有条件的单位术中行冷冻切片病理检查，根据结果选择术式，推荐保留肾单位手术，腹腔镜技术娴熟的单位行腹腔镜下肾部分切除术治疗MESTK已成为近年来主要术式[10]。MESTK生物学行为绝大多数表现为良性，该病预后较好。近年来，有极少数复发及恶性病变报道[11-12]，OZLUK等[13]报道过MESTK发生肉瘤样癌转化，发生肺转移的个案报道，本组1例患者术后24个月再次复发，可能与肿瘤切除不彻底或术中肿瘤破裂、肿瘤非典型分化等相关，再次手术后未再复发。一般认为肿瘤复发后有效治疗手段仍以手术切除为主，可以辅助放化疗。

总之，MESTK临床少见，误诊率高，影像学上表现为无壁结节的多房囊性改变及延迟强化，术中冷冻切片病理检查有助于鉴别肿瘤良恶性，手术以完整切除肿物为原则，对于MESTK保留肾单位手术安全有效。鉴于少数MESTK具有一定复发及恶变倾向，术后需密切随访。

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（张西倩 编辑）

Clinical diagnosis and therapy of mixed epithelial and stromal tumor of kidney*

Shi-qiang Su1,Qian Zhang2,Li-zhe Liu3,Qun He2,Yan Chen1, Cui-xia Yang1,Hong-jiu Liu1,Shu-jian Pang1
(1.Department of Urology,the First Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang,Hebei 050011,China; 2.Department of Urology,the First Hospital of Peking University,Beijing 100034,China;3. Department of Pathophysiology,Hebei Medical University,Shijiazhuang,Hebei 050017,China)

Objective To analyze 13 cases with mixed epithelial and stromal tumor of the kidney(MESTK)and to approach the treatment.Methods The clinical data of 13 MESTK patients(2 males and 11 females,aged 15-57 years)treated in our department from January 2003 to July 2015 were retrospectively analyzed.Medical imaging manifested ulti-cystic lesions without mural nodules.All the patients underwent surgical resection.Results Among the 13 MESTK patients,4 accepted radical nephrectomy including 1 receiving embolization of renal artery before operation,3 accepted retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy,4 accepted retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy,2 accepted laparoscopic partial nephrectomy.All the patients were successfully followed up for 5 to 159 months.One of them had recurrence 24 months after operation and received operation again,and is still followed up.The remaining cases had no recurrence or metastasis.Conclusions MESTK is an unusual tumor with high misdiagnosis because it has no specific clinical manifestations.MESTK should be taken into consideration when ulti-cystic lesions have no mural nodules but delayed enhancement.Intraoperative frozen section is helpful to distinguish benign from malignant tumors,Complete resection of the tumor is the treatment principle,nephron-

mixed epithelial and stromal tumor of kidney;diagnosis;surgical treatment

R737.11

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.016

1005-8982（2016）22-0073-05

2016-02-19

2016年石家庄市科学技术研究与发展指导计划课题（No：161460743）

sparing surgery is safe and effective.In addition,regular follow-up is necessary for the cases with recurrence and malignant potential.