灌注指数用于预测剖宫产患者蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉后低血压的可行性评价

郭荣，李九会，李寿，赵志敏

（青海省西宁市第一人民医院麻醉科，青海 西宁 810000）

灌注指数用于预测剖宫产患者蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉后低血压的可行性评价

郭荣，李九会，李寿，赵志敏

（青海省西宁市第一人民医院麻醉科，青海 西宁 810000）

目的探讨灌注指数用于预测剖宫产患者蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉后发生低血压的可行性。方法选择美国麻醉医师学会分级Ⅰ、Ⅱ级的择期行剖宫产患者40例。入手术室后，连接多功能监护仪。在建立静脉通路前的静息状态下，测定患者收缩压（SBP）和灌注指数（PI）基础值，行麻醉穿刺，蛛网膜下腔给药后测量血压1次/min，直至手术开始。分析SBP下降值与基础PI值的相关性，绘制受试者工作特征曲线，确定患者发生低血压的PI值界点。结果基础PI值与SBP下降值相关（r=0.652，P=0.000）。ROC曲线上对应的用于预测患者蛛网膜下腔麻醉后低血压的最佳PI值界点为3.95，其敏感性为0.810、特异性为0.842，ROC曲线下面积为0.873。PI＞3.95的患者低血压发生率高于PI＜3.95的患者（85%vs 20%，P=0.000）。结论患者的基础PI值与腰麻后SBP的下降程度具有良好的相关性，可用于剖宫产患者腰麻后低血压的预测，为围术期低血压的预防和治疗提供参考。

灌注指数；腰硬联合麻醉；剖宫产；低血压

低血压是剖宫产患者蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉（以下简称腰硬联合麻醉）最常见的并发症，其发生率可高达30%～60%[1]，如不积极预防、处理将危及母婴安全。目前临床上多通过输注胶体液或晶体液扩容，预防性给予血管活性药物等方法，以降低低血压的发生率，然而输液过少不能有效预防低血压的发生，输液过多可能会引发严重的副作用如容量超负荷、凝血功能障碍等，血管活性药物的使用不当也可能导致血压的剧烈波动，因此临床上需要能够预判剖宫产患者蛛网膜下腔麻醉（以下简称腰麻）后低血压发生的简易策略和监测手段，以指导围术期患者的精细化管理。既往有采用仰卧位压力试验、心率变异性、脑近红外线光谱分析法监测脑氧饱和度、光电容积指脉搏波等方法预测腰麻后低血压的发生，但因操作过程复杂、对设备要求高等原因缺乏实用性[2-5]。灌注指数（perfusion index，PI）是新一代脉搏氧饱和度测量仪新增的测量参数，可灵敏迅速监测交感神经的兴奋状态[6]。而剖宫产患者腰麻后低血压的发生与患者术前交感神经的紧张性及代偿能力有密切的关系，因此本研究探索灌注指数用于预测剖宫产患者腰硬联合麻醉后低血压的可能性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择足月择期行剖宫产的患者40例，美国麻醉医师学会分级Ⅰ～Ⅱ级排除妊高症、前置胎盘、贫血、心脏疾病、病态肥胖的患者（体重指数≥40kg/m2）。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者取得患者及家属的知情同意。

1.2 麻醉方法及监测

患者入手术室室温控制在22～24℃，连接迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的Bene View T8型心电监护仪，监测心电图、左上肢测量无创血压（noninvasive blood presssure，NIBP），右上肢食指连接氧饱和度探头，PI数据来源于氧饱和度探头。开放静脉通路，快速给予8 ml/kg乳酸钠林格液，常规吸氧3 L/min。患者侧卧位下行腰硬联合麻醉，于L2～3或L3～4间隙行椎管内穿刺，蛛网膜下腔穿刺成功后，将2 ml 0.75%布比卡因15 mg以脑脊液稀释至3 ml，以1.0 ml/10 s的速度匀速注入2 ml（10 mg），向头侧留置硬膜外导管3～5cm，用于补充给药及术后镇痛。穿刺完毕后，患者改为仰卧左倾15°，防止子宫压迫主动脉及腔静脉。通过针刺判定麻醉平面，需要时经硬膜外导管补充2%利多卡因5～10 ml，使阻滞平面控制在T6～T8。

1.3 低血压的定义及治疗

患者蛛网膜下腔给药后至手术开始前收缩压（systolic blood pressure，SBP）低于基础值的20%或SBP＜90 mmHg定义为低血压[7]。如果患者出现低血压心率＞60次/min，给予苯肾上腺素25～100μg；心率＜60次/min，给予麻黄碱5～10 mg，必要时重复给药。

1.4 观察指标

患者入手术室连接好监护仪，在建立静脉通路前的静息状态下，测定NIBP、心率及PI 1次/2 min，共读取3次，取平均值作为基础值。蛛网膜下腔给药后测量NIBP 1次/min；心率测量直至手术开始，手术开始后改为1次/3 min。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据测量，计量资料仪均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分比表示，非正态分布的计量资料、等级资料以中位数（25%～75%分位数）表示。组间计量资料的比较用两独立样本的t检验，计数资料的比较用χ2检验。采用Spearman相关分析，分析基础PI值与收缩压下降值的相关性。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析基础PI值对于预测低血压的诊断价值，并确定诊断低血压的最佳PI值界点，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收缩压下降程度与基础PI值的相关性分析

40例患者基础PI值的范围为0.63～11.25，中位数为3.96，25%～75%分位数为2.77～4.95；其中21例（53%）在麻醉后出现低血压，与基础值比较SBP下降的值为6%～46%，平均下降（22±9）%。PI值与SBP下降值的Spearman相关系数r=0.652，P=0.000。见图1。

2.2 预测麻醉后发生低血压的基础PI值

以患者的基础PI值为预测低血压的诊断指标绘制ROC曲线，将麻醉后收缩压下降＞基础值的20%，记录为阳性，＜20%记录为阴性。ROC曲线上对应的预测低血压发生的最佳PI值为3.95，其敏感性为0.810，特异性为0.842[曲线下面积为0.873，（95%CI：0.759，0.988），P=0.000]。见图2。

40例患者中，基础PI值＞3.95的患者20例（A组），其中17例（85%）发生低血压；＜3.95的患者20例（B组），其中4例（20%）发生低血压，两组患者低血压的发生率比较，差异有统计学意义（χ2=16.942， P=0.000）。两组患者年龄、身高、体重、基础收缩压、腰麻至手术开始时间、麻醉平面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者剖宫产适应证比较，差异无统计学意义（χ2=1.410，P=0.923）。见表1、2。

图1 基础PI值与SAP下降值的相关性

图2 受试者工作特征曲线

表1 两组患者一般情况比较（n=20，±s）

表1 两组患者一般情况比较（n=20，±s）

组别年龄/岁体重/kg身高/cm收缩压/mmHg腰麻至手术开始时间/min麻醉平面/节段A组30±471±6160±4121±1213.6±1.96.4±0.6 B组30±569±5159±4117±1113.1±2.26.3±0.6 t值0.0341.1590.9420.9290.7690.273 P值0.9730.2540.3520.3590.4470.786

表2 两组患者剖宫产适应证的比较（n=20）

3 讨论

本研究显示，患者术前基础状态PI值的高低与患者腰硬联合麻醉后血压下降的程度呈正相关，术前PI值高的患者，低血压的发生率明显升高。PI监测的原理为在监测部位如手指或足趾、搏动性组织（变化着的小动脉血流量）及非搏动性组织（静脉血、肌肉和其他组织）都吸收光。前者吸收的光量称搏动性信号（alternating component，AC），与动脉血容量的波动有关；后者吸收的光量称非搏动性信号（direct component，DC），常保持相对恒定。PI为AC占DC的百分比（PI=AC/DC×100%）[8]。交感神经纤维支配动脉和静脉的平滑肌，并决定血管运动的张力，而体内小动脉及微动脉是交感缩血管神经纤维分布最密集的区域[9]。交感神经张力低，局部血管扩张，血流量增大，即AC值增大，PI值增大，反之则降低。因此PI间接反映患者交感神经的功能状态。任秋生等[10]用末梢灌注指数来评估胸交感神经是否成功切除，手汗症患者在胸腔镜下行胸交感神经切除术，连续监测有创动脉压、心率、手术侧上肢末梢灌注指数和作为对照的下肢末梢灌注指数，结果显示，手术侧上肢末梢灌注指数在胸交感神经成功切除后明显增高，所以PI值高的患者，可能提示交感神经张力相对较低，导致外周血管血管阻力下降明显，血液在外周的瘀滞更严重。而腰麻后交感神经节前纤维被进一步阻滞，动脉血管舒张降低全身的血管阻力，并减少阻滞水平以上的代偿性血管收缩，回心血量减少，导致低血压。

影响PI值的因素较多，包括环境温度、探头位置的改变、体位的改变、电刀干扰、指甲染色、血管活性药物的应用等，都会导致测量值改变。此外患者情绪紧张、焦虑等常引起PI值波动。PI值还受围术期的血容量、心输出量、低碳酸血症等因素的影响。患者处于贫血状态、高铁血红蛋白增加等都会影响测量结果[6]。因此在本研究中控制环境温度，所有患者为择期手术的患者，制定严格的纳入标准，并且只以患者入手术室后的基础PI值为研究对象，此时患者

处于一个相对稳定的生理状态，笔者只是对其交感神经的基础状态和可能的代偿能力进行评估，以预测低血压发生的可能性。

PI的数据直接来源于氧饱和度探头，其监测便于实施，不增加患者的有创操作。其结果是将脉搏血氧饱和度探头采集的容积波形通过数学方法经计算处理后转化为0～100的数字，数据易于解读便于临床快速诊断。因此，尽管影响PI的因素很多，导致剖宫产患者腰麻后低血压也是一个多学科问题，但是基于PI监测的无创及快捷，以及本研究中获得的较高的诊断低血压的特异性和敏感性，笔者认为PI监测是一种理想的用于剖宫产患者腰麻后低血压风险评估的方法，可以为围术期低血压的预防和治疗提供参考。

[1]谷秋寒.经皮穴位电刺激防治剖宫产术椎管内麻醉后低血压的作用:随机、对照临床研究[D].陕西:第四军医大学,2015.

[2]HANNS R,BEIN B,LEDOWSKI T,et al.Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia for elective cesarean delivery[J].Anesthesiology,2005,102:1086-1093.

[3]BELAC P A,RASMUSSEN Y H.Per-operative cerebral near-infrared spectroscopy(NIRS)predicts maternal hypotension during elective caesarean delivery in spinal anaesthesia[J].Int J ObstetAnesth,2005,14:26-31.

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[5]沈艳.基于光电容积指脉搏波预测择期剖宫产腰麻后低血压的研究[D].浙江:浙江大学,2014.

[6]余伊,徐磊.灌注指数在麻醉手术中的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(1):94-95.

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（张西倩 编辑）

Perfusion index in predicting incidence of hypotension during combined spinal-epidural anesthesia for caesarean

Rong Guo,Jiu-hui Li,Shou Li,Zhi-min Zhao
(Department of Anesthesiology,the First People's Hospital of Xining, Xining,Qinghai 810000,China)

Objective To explore the possibility of baseline perfusion index(PI)in prediction of incidence of hypotension after combined spinal-epidural anesthesia for caesarean.Methods Thirty patients of American Society of Anesthesiologists(ASA)gradeⅠandⅡundergoing caesarean under combined spinal-epidural anesthesia were enrolled in this study.SBP and PI were observed and recorded after the patients entered the operation room.Then lumbar puncture was applied.After subarachnoid injection,SBP was monitored at 1 min interval until the operation started.The correlation between baseline PI and the decrease in SBP was analyzed.Receiver operating characteristic (ROC)curve was drawn in order to determine the optimal PI value that could predict hypotension.Results Baseline PI value and the decrease in SBP were positively correlated and the correlation coefficient was 0.652(P=0.000). The cut-off PI value of 3.95 identified the patients at a risk of spinal anesthesia-induced hypotension with a sensitivity of 0.810 and a specificity of 0.842,the area of ROC was 0.873.The incidence of hypotension in the patients with PI＞3.95 was higher than those with PI＜3.95(85%vs 20%,P=0.000).Conclusions Baseline PI value is associated with hypotension and could predict the incidence of hypotension induced by combined spinalepidural anesthesia for caesarean,so baseline PI value could provide reference for prevention and treatment of preoperative hypotension.

perfusion index;combined spinal-epidural anesthesia;caesarean;hypotension

R614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.018

1005-8982（2016）22-0084-04

2016-04-29