脉波轮廓温度稀释连续心排量测量在脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征患者中的临床应用价值

黄建，罗文钰，王永芳，王君磊

（江苏省昆山市第一人民医院重症医学科，江苏 昆山 215300）

脉波轮廓温度稀释连续心排量测量在脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征患者中的临床应用价值

黄建，罗文钰，王永芳，王君磊

（江苏省昆山市第一人民医院重症医学科，江苏 昆山 215300）

目的比较脉波轮廓温度稀释连续心排量测量（PICCO）和中心静脉压（CVP）在脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中的临床应用价值。方法前瞻性收集2013年1月-2015年12月江苏省昆山市第一人民医院收治的脓毒症合并ARDS的患者120例。根据完全随机对照原则将患者随机分为PICCO组和CVP组，分别在PICCO和CVP的指导下进行早期液体复苏。主要观察指标为临床结局、临床干预措施和主要并发症。结果PICCO组患者死亡率、住院时间、ICU停留时间、短暂性多脏器功能衰竭率、持续器官功能衰竭率、急性肾功能损伤分级、抗生素使用时间、机械通气使用时间和及持续血液滤过时间与CVP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者ARDS严重程度分级、血管活性药物使用率、输血率、机械通气率及持续血液滤过率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PICCO监测改善脓毒症合并ARDS患者临床预后。

脓毒症；急性呼吸窘迫综合征；脉波轮廓温度稀释连续心排量测量；中心静脉压

脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的患者，死亡率可高达50%[1-4]。除积极控制感染和提供器官功能支持外，早期液体复苏是治疗脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征的一个关键[5]。早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）是针对脓毒症患者早期液体复苏的一个集束化治疗策略。研究显示，EGDT显著改善脓毒症患者的临床预后[6-8]。脓毒症治疗指南根据EGDT等系列研究，建议将脓毒症患者中心静脉压控制在8～12 mmHg[9]。然而随着研究的进展，临床医生对脓毒症患者早期液体复苏提出更高的要求，尤其是对于脓毒症合并ARDS患者。一方面早期液体复苏不足容易导致患者脏器功能损伤进一步加重；另一方面过量的液体复苏将会进一步加重患者ARDS，并同样可导致其他脏器功能损伤[10]。因此，恰当的液体复苏对脓毒症合并ARDS的患者具有十分重要的临床意义。脉波轮廓温度稀释连续心排量测量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）系统是近些年来兴起的一种帮助临床医生进行液体复苏的技术。众多研究对PICCO系统在脓毒症患者中的应用价值表示肯定[11]。然而对于脓毒症合并ARDS的患者，相关研究甚少，且不同研究之间相互矛盾[12-13]。因此进一步探讨PICCO在脓毒症合并ARDS患者中的临床应用价值，具有十分重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2013年1月-2015年12月江苏省昆山市第一人民医院收治的脓毒症合并ARDS的患者120例。纳入标准：（1）脓毒症[9]。脓毒症诊断标准：全身系统性炎症反应，感染。（2）ARDS。ARDS诊断Berlin标准[14]：①1周内出现的可导致呼吸功能损伤的疾病或症状；②胸片示肺部透光度减弱，不能完全用胸内液体渗出、大叶性肺炎等疾病解释的；③呼吸衰竭不能用心功能衰竭或液体过负解释的。ARDS严重程度分级：①轻度：呼吸末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）条件下（血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2）200～300；②中度：PaO2/FiO2100～200，PEEP≥5 cm H2O；③重度：PaO2/FiO2≤100，PEEP≥5 cm H2O；（3）年龄18～65岁；入院时离发病≤24 h。排除标准：①入院时休克；②孕妇；③高血压、糖尿病等慢性疾病；④恶性肿瘤；⑤原发性脏器功能不全；⑥有严重精神疾患；⑦意识不清；⑧不同意参与本研究；⑨中途转院。研究期间共收集符合纳入标准的患者198例。其中，12例入院时即存在休克，1例为孕妇，34例合并高血压、糖尿病等慢性疾病，1例半年前因胃癌行胃大部切除术，1例合并原发慢性肾功能不全，3列入院时存在意识障碍，23例不同意参与本研究，3例中途转院，最终纳入120例。根据完全随机对照原则将患者随机分为PICCO组和中心静脉压（central venous pressure，CVP）组。所有患者知情同意并签署知情同意书，并通过本院伦理委员会批准。

1.2 液体复苏策略

1.2.1 PICCO组患者液体复苏策略①液体复苏的目的是维持有效血容量，使平均动脉压≥60mmHg，尿量≥0.5 ml/（kg·h）；②胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBVI）≥850 ml/m2时，如果血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）≥10 ml/kg，则使用利尿剂或持续血液滤过对液体进行负平衡调节；③怀疑存在心源性休克时[充分液体复苏后CI＜2.5 L/（m2·min）]，适当使用多巴酚丁胺[起始剂量2.5μg/（kg·min）]；④血红蛋白＜7 g/dl时，输入红细胞悬液。

1.2.2 CVP组液体复苏策略①使用中心静脉压监控患者血容量，使CVP维持在8～12 mmHg，尿量≥0.5 ml/（kg·h）；②当CVP＜8 mmHg时，30 min内快速滴注500 ml乳酸钠林格液；③当CVP＞12 mmHg时，根据临床医生的经验使用呋塞米、硝酸甘油或多巴酚丁胺；④当平均动脉压＜60 mmHg时，使用去甲肾上腺素[起始剂量：0.05μg/（kg·min）]；⑤当平均动脉压＞100 mmHg时，使用硝酸甘油[剂量范围0.5～3.0μg/（kg·min）]。

1.3 其他治疗

根据2012年脓毒症治疗指南，所有患者给予早期使用抗生素、早期器官功能支持、心电监护等对症支持治疗，必要时给予外科引流等控制感染。

1.4 数据收集

基础的临床数据包括两组患者的性别、年龄、原发病、入院时急性生理学和慢性健康状况Ⅱ评分（acute physiology and chronic health scoreⅡ，APACHEⅡ）和器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment score，SOFA）。主要观察指标为临床结局：院内死亡率、住院时间和ICU停留时间。主要并发症：短暂性多脏器功能衰竭发生率、持久性多

脏器功能衰竭率和急性肾功能损伤分级。主要干预措施：72 h内复苏液体容量、血管活性药物使用率、抗生素使用时间、输血率、机械通气时间、机械通气率、持续血液率过滤和持续血液滤过时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以百分比或率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础临床情况比较

两组患者的性别、年龄、原发感染部位、APACHEⅡ评分和SOFA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基础临床情况比较（n=60）

2.2 两组患者主要临床结局比较

PICCO组患者死亡率、住院时间及ICU停留时间与CVP组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者主要临床结局比较（n=60）

2.3 两组患者主要并发症比较

PICCO组患者短暂性多脏器功能衰竭率、持续器官功能衰竭率及急性肾功能损伤分级与CVP组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者ARDS严重程度分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者主要并发症比较[n=60，例（%）]

2.4 两组患者主要临床干预措施比较

与CVP组比较，PICCO组患者抗生素使用时间、机械通气使用时间及持续血液滤过时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者血管活性药物使用率、输血率、机械通气率和持续血液滤过率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者主要临床干预措施比较（n=60）

3 讨论

正确的液体复苏是治疗脓毒症合并ARDS患者的关键，然而目前关于液体复苏缺乏一个金标准，往往是临床医生根据自己的经验进行液体复苏。PICCO系统是近些年来研究较多的领域，主要用于指导重症患者的液体复苏[15-16]。卢年芳等[12]研究纳入82例脓毒性休克的患者，将患者随机分为EGDT组和PICCO组，PICCO组使用PICCO指导液体复苏，而EGDT组根据CVP和尿量进行液体复苏，结果显示，PICCO降低患者机械通气使用时间[（98.4± 20.3）h vs（143.3±29.6）h，t=9.766，P=0.001]和ICU停留时间[（7.1±3.1）d vs（9.5±2.5）d，t=2.993，P=0.004]。该研究与本研究类似，本研究显示，与CVP组比较，PICCO组患者抗生素使用时间、机械通气使用时间及持续血液滤过时间缩短（P＜0.05）。但该研究未观察到两组患者死亡率是否有差异，这可能是因为其病例数相对较少。LIU等[17]研究同样显示，PICCO显著改善脓毒性休克患者的临床预后。支持PICCO改善脓毒性休克患者临床预后的研究尚有很多[12，16]。然而ZHANG等[13]在脓毒症合并ARDS患者的研究中显示，与CVP指导液体复苏比较，PICCO并未显著改善患者的临床预后。该研究与本研究显著不同，本研究显示，PICCO在改善患者临床预后、减少临床干预和并发症方面均具有显著的临床意义。

本研究的主要特点：①目前关于PICCO在脓毒症患者的研究中，多数研究并未特别针对脓毒症合并ARDS这一亚群患者；②目前有关PICCO在脓毒症患者中的应用价值是相互矛盾，本研究的数据可以为进一步的荟萃分析提供更多的临床数据；③本研究为随机对照的临床研究；④本研究有更严格的纳入标准和排除标准，两组患者的基础临床情况相似，表明两组患者入院时病情严重度无明显差异。由于本研究病例数不够大，关于PICCO在脓毒症合并ARDS患者中的应用价值，尚需进一步的临床研究证实。

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（张西倩 编辑）

Clinical values of PICCO in management of sepsis and acute respiratory distress syndrome

Jian Huang,Wen-yu Luo,Yong-fang Wang,Jun-lei Wang
(Department of Critical Care Medicine,the First People's Hospital of Kunshan, Kunshan,Jiangsu,215300,China)

Objective To compare the clinical values of pulse indicator continuous cardiac output(PICCO)and central venous pressure(CVP)in the management of sepsis and acute respiratory distress syndrome(ARDS). Methods From Jan.2013 to Dec.2015,120 patients with sepsis and ARDS were enrolled in this prospective study. According to the completely randomized control principle(1:1),the patients were signed into PICCO group or CVP group.The patients in the PICCO group received early fluid resuscitation under the guidance of PICCO while the patients in the CVP group received early fluid resuscitation under the guidance of CVP.The primary outcomes included long-term clinical outcomes,clinical interventions and major complications.Results The patients in the two groups had significant differences in the mortality,the hospital duration,the intensive care unit duration,the rate of transient multiple organ dysfunction,the rate of persistent multiple organ dysfunction,the grading of acute kidney injury,the antibiotic use duration,the mechanical ventilation duration and continuous blood filtration time(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the severity classification of ARDS,the rate of vasoactive drug use,the blood transfusion rate,the rate of mechanical ventilation or the rate of continuous blood filtration(P＞0.05).Conclusions PICCO improves the clinical outcomes of patients with sepsis and ARDS.It is worthy of worldwide spreading.

sepsis;acute respiratory distress syndrome;pulse indicator continuous cardiac output;central venous pressure

R563.8

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.019

1005-8982（2016）22-0088-04

2016-04-26