关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎近期临床疗效的观察

张催，陈游，闻琴，曹盛生，甘心荣，雷鸣

（1.江西省宜春市人民医院骨科，江西 宜春 336000；2.中南大学附属湘雅二医院骨科，湖南 长沙 410011；3.江西省宜春市人民医院临床药学，江西 宜春 336000）

关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎近期临床疗效的观察

张催1，陈游2，闻琴3，曹盛生1，甘心荣1，雷鸣1

（1.江西省宜春市人民医院骨科，江西 宜春 336000；2.中南大学附属湘雅二医院骨科，湖南 长沙 410011；3.江西省宜春市人民医院临床药学，江西 宜春 336000）

目的探讨关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎的近期疗效。方法2013年5月-2015年5月收治的髌股关节炎患者共65例。其中，男性22例，年龄51～67岁，平均（58.272±4.333）岁；女性43例，年龄45～69岁，平均（55.953±5.363）岁。采用关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎。术前及术后1、3、6及12个月分别对患者膝关节进行Lysholm评分（LKSS），同时应用疼痛视觉模拟评分（VAS）对疗效进行评估。结果术后共59例患者得到随访，随访时间12个月。术前患者LKSS评分为（66.706±6.584）分，术后第1个月为（82.353±4.663）分，第3个月为（84.941±3.381）分，第6个月为（85.235± 3.784）分，第12个月为（84.000±4.458）；VAS评分术前为（6.400±1.188）分，术后第1个月为（1.500±0.513）分，第3个月为（1.000±0.725）分，第6个月为（1.150±0.815）分，第12个月为（1.850±0.875）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎可缓解膝前疼痛，改善膝关节功能。

关节镜；膝；髌股关节；外侧支持带松解；去神经化

随着中国进入老龄化社会，膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）发病率逐步上升，其中以髌股关节骨性关节炎（patellofemora osteoarthritis，PFOA）患者居多。主要临床表现为膝前疼痛，上下楼梯及下蹲起立困难[1]。髌股关节炎已经成为影响老年人生活质量的一个重要因素。宜春市人民医院骨科自2013年5月-2015年5月采用关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎65例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年5月-2015年5月于本院骨科收治的髌股关节炎患者共65例。其中，男性22例，年龄51～67岁，平均（58.272±4.333）岁；女性43例，年龄45～69岁，平均（55.953±5.363）岁；纳入标准：①符合膝关节骨性关节炎诊断标准[2]；②均有膝前反复疼痛，上下楼、下蹲起立时症状加重，而胫股关节炎症状轻；③年龄在45～69岁，性别不限，X摄片显示髌股关节退变，髌股关节外侧间隙狭窄；④膝关节MR显示髌股关节软骨面退变，水肿；⑤保守治疗3个月症状无明显改善；⑥患者同意参加本研究。排除标准：①其他原因所致感染或非感染性关节炎；②严重的全膝关节骨性关节炎；③膝关节力线改变；④患者依从性差，难以配合；⑤患者不同意参与此次研究。

1.2 手术方法

手术在全身麻醉或腰硬联合麻醉下进行，患者取仰卧位。麻醉达成后，患肢上气压止血带，常规消毒铺巾。取膝前内、外侧入路，置入关节镜行镜检。观查半月板、交叉韧带、软骨面损伤，滑膜增生等情况。刨刀清除增生水肿严重的滑膜，修整破裂半月板，有髁间窝撞击者行髁间窝成形术。对退变软骨及增生骨赘未行特殊处理。再取膝上外侧入路置入关节镜，检查髌股关节对合及髌骨内推时移动度。在距髌骨外侧缘1 cm处，射频电刀由近及远行外侧支持带松解，直致髌骨内推达10 mm。最后用射频电刀沿股骨髁前沿烧灼，达到去神经化。冲洗关节腔，缝合，无菌敷料覆盖，髌上囊处加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规应用低分子肝素抗凝72 h。术后24 h内开始在床上行直腿抬高练习；并进行髌骨内推练习，早、中、晚各15min。术后48h内开始进行膝关节屈伸功能锻炼，1周达到屈膝90°，2周屈伸恢复正常。术后1周后开始扶拐下地活动，患肢部分负重，第3周完全负重并开始正常步态训练。

1.4 疗效评价方法

术前与术后1、3、6及12个月分别对患者膝关节进行LKSS功能评分[3]；同时应用VAS评分[4]评价患者膝关节疼痛改善情况。LKSS总分100分，共8项，评分分值越高膝关节功能越好。VAS评分将疼痛按由轻到重分为0～10个等级。无痛为0分，最大程度疼痛为10分。评分越高，疼痛越明显。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对LKSS及VAS评分进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，在符合正态分布方差齐性前提下用单因素方差分析，两两比较用Dunnett’s法，α=0.05为检验水准（双尾），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共65例65膝；其中6例6膝失访（1例术后1个月交通意外死亡，1例术后3个月脑血管意外瘫痪于床，4例失去联系）。共59例59膝得到随访，随访时间共12个月，随访率90.76%。术后所有患者未出现关节感染；其中3例3膝出现关节内血肿；21例21膝出现不同程度关节肿胀，3个月内肿胀逐渐消退。LKSS评分较术前提高；VAS较术前下降，见表1、表2。

表1 手术前后LKSS评分比较（分，±s）

表1 手术前后LKSS评分比较（分，±s）

注：采用单因素方差分析，两两比较用Dunnett’s法；†与术前比较，P＜0.01

项目术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月F值P值LKSS66.706±6.58482.353±4.663†84.941±3.381†85.235±3.784†84.000±4.458†47.6000.000

表2 手术前后VAS评分比较（分，±s）

表2 手术前后VAS评分比较（分，±s）

注：采用单因素方差分析，两两比较用Dunnett’s法；†与术前比较，P＜0.01

项目术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月F值P值VAS6.400±1.1881.500±0.513†1.000±0.725†1.150±0.815†1.850±0.875†52.3640.000

3 讨论

3.1 髌股关节炎的解剖学基础

髌骨是人体中最大的籽骨，它与股骨滑车共同构成髌骨关节。髌骨最主要的作用是在伸膝活动中起定滑轮杠杆作用，以增大股四头肌力臂。因此，它也成为股四头肌力量的汇集点[5]。维持髌股关节对合平衡的解剖结构分为动力结构和静力结构。动力结构主要指神经及肌肉，静力结构主要指骨骼及韧带。任何解剖结构的异常如骨性结构发育异常，下肢力线的改变，肌肉萎缩及韧带的异常都会改变正常的髌骨运动轨迹。从而使得髌股关节应力重分布，局部应力增大。而且因为膝关节存在向外的股胫角，髌骨在活动中向外侧滑动力量更加集中，使得髌骨始终存在向外脱位的倾向，致使髌股关节外侧关节面应力更容易集中，引发髌股关节炎。临床实践中也经常可以看到，髌股关节炎患者常伴有髌骨外侧缘骨赘增生，外侧支持带紧张[6]，同时镜下可见髌骨外侧关节面及对应的股骨髁软骨磨损，退变。因此，为了解除髌骨外侧高压，手术中进行外侧支持带松解。松解部位为距髌骨外侧缘1 cm处；松解程度以髌骨内推10 mm为标准。

3.2 膝前痛的神经解剖

从膝关节的神经解剖来说，膝关节的神经来自股神经、闭孔神经和胫、腓神经的分支。这些结构共同构成了膝关节疼痛产生的物质结构基础：传导痛觉的神经纤维，且此类纤维在髌股关节炎患者中异常增多。WITONSKI报道[7]，SP肽阳性纤维在膝关节中广泛分布，包括髌周支持带、髌下脂肪垫、滑膜等。他对比膝前痛与没有膝前痛的外伤患者，发现膝前痛患者含有神经肽的纤维在髌内侧支持带中和髌下脂肪垫中显著升高。FARKAS等[8]发现，膝前痛患者症状性滑膜皱襞内神经微丝含量显著多于无症状的滑膜皱襞。因此，就有学者提出[9-10]可以采用去神经化来治疗膝关节疼痛，切断症状明显处的痛觉传入神经，阻断疼痛反射弧达到止痛目的。目前，国内大多数医师热衷于在髌骨周围实行去神经化。但在实际操作中发现，镜下较难实现髌骨周围360°完整去神经化，去神经化的程度也难以控制，而且术后容易出现关节内血肿。有报道认为，膝前痛主要来源于股骨内、外髁前方、侧方，以及关节周围韧带、后关节囊、髌周等处。为此，笔者改进了手术方案，选择与髌股相对应的股骨髁进行去神经化，并取得满意的疗效。

3.3 髌股关节炎的治疗

目前，髌股关节炎治疗方式多种多样，大致可分为两种：保守治疗和手术治疗。保守疗法是治疗单纯髌股关节炎的首选方法[11]。①减轻体重。体重的减轻能有效的减少髌韧带的负载，降低髌股关节面应力。②休息和限制活动。在髌股关节炎急性发作时，特别是针对某些需要长时间维持屈膝动作如久坐或上下楼梯的患者，休息与限制活动可以缓解疼痛。③功能锻炼。增强股四头肌，特别是股内侧肌肌力对维持髌股关节稳定有重要作用。④服用非甾体类抗炎药、氨基葡萄糖[12]、关节腔内注射玻璃酸钠[13]。⑤其他方法。如按摩，针炙，热疗，水疗等。通过保守治疗，部分患者疼痛可得到缓解，但仍有部分患者达不到满意疗效。因此，笔者认为保守治疗3个月后，疗效不佳者，可考虑手术治疗。

治疗髌股关节炎，手术方式也有多种：如胫骨结节抬高，软骨移植、膝关节置换等。但此类手术方式，创伤大，住院时间长，费用高，可重复性低。与此相对应关节镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性高等优点。因此，关节镜手术可以认为是缓解关节疼痛，延长关节使用寿命的一种“缓冲式”手术方式[14]。但近年来，针对关节镜下关节清理治疗膝关节骨性关节炎的疗效，大家存在争议。STEADMAN等[15]对73例膝关节骨关节炎患者的81例膝关节采用关节镜清理治疗，发现只有60%的患者5年内感到效果满意。而SPAHN等[16]对30篇文献进行回顾分析，也得出相似的结论。但笔者注意到，该临床实验对病例的选择未进行严格的甄别，基本都是全膝关节炎患者，且都基于多年前的关节镜清理理念及技术。虽然具有一定代表性，可以供临床参考，但不能奉为“金科玉律”，不能因此就完全无视镜下手术的优点。因此，在实践中，严格把握手术适应证，仅选择髌股关节炎症状明确，而胫股关节炎症状较轻者；排

除严重膝关节骨性关节炎，力线改变等患者。最终取得了良好的疗效。

综上所述，对于采用关节镜下外侧支持带松解联合股骨髁去神经化治疗髌股关节炎，本研究的经验是：①手术适应证的把握是最重要的。②良好的疗效仅产生于轻、中度髌股关节炎合并髌股关节外侧高压；部份重度髌股关节炎，但不合并严重胫股关节炎的患者。③严重的全膝关节炎以及下肢力线严重改变者，疗效欠佳。

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（张西倩 编辑）

Early efficacy of arthroscopic lateral patellar retinacular release combined with femural condylar denervation for treatment of patellofemoral osteoarthritis

Cui Zhang1,You Chen2,Qin Wen3,Sheng-sheng Cao1,Xin-rong Gan1,Ming Lei1
(1.Department of Orthopedics,People's Hospital of Yichun,Yichun,Jiangxi 336000,China; 2.Department of Orthopedics,the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha,Hunan 410011,China;3.Clinical Pharmacy,People's Hospital of Yichun, Yichun,Jiangxi 336000,China)

Objective To investigate early clinical efficacy of arthroscopic lateral patellar retinacular release combined with femural condylar denervation for the treatment of patellofemoral osteoarthritis(PFOA)．Methods From May 2013 to May 2015,65 patients of PFOA were treated with arthroscopic lateral patellar retinacular release combined with femural condylar denervation．There were 22 males[aged 51-67 years with an average of(58.272± 4.333)years]and 43 females[aged 45-69 years with an average of(55.953±5.363)years].Before operation and 1, 3,6 and 12 months after surgery,the subjective outcome was evaluated by Lysholm knee score scale(LKSS)and Visual analogue scale(VAS).Results Among the 65 patients,59 cases were followed up for 12 months.The LKSS score was(66.706±6.584)before surgery,(82.353±4.663)1 months after surgery,(84.941±3.381)3 months after surgery,(85.235±3.784)6 months after surgery,and(84.000±4.458)12 months after surgery.The VAS score was (6.400±1.188)before surgery,(1.500±0.513)1 months after surgery,(1.000±0.725)3 months after surgery,

arthroscope;knee;patellofemoral joint;lateral retinacular release;denervation

R684.3；R687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.021

1005-8982（2016）22-0096-04

2016-05-05

陈游，E-mail：chenyou137y@sina.com；Tel：13508470203

(1.150±0.815)6 months after surgery,and(1.850±0.875)12 months after surgery.The differences were statistically significant(P＜0.001).Conclusions Arthroscopic lateral patellar retinacular release combined with femural condylar denervation is effective for significant relief of anterior knee pain and improvement of knee joint functions.