荧光显影+美蓝染色联合法对乳腺癌前哨淋巴结活检的诊断研究

易瑛，贾新建，黄晓蓉，蒋雪梅，罗雪，雷海

（四川省德阳市人民医院乳腺外科，四川 德阳 618000）

荧光显影+美蓝染色联合法对乳腺癌前哨淋巴结活检的诊断研究

易瑛，贾新建，黄晓蓉，蒋雪梅，罗雪，雷海

（四川省德阳市人民医院乳腺外科，四川 德阳 618000）

目的探讨荧光显影+美蓝染色联合法和美兰染色检测早期乳腺癌前哨淋巴结的对比效果。方法选取2014年1月-2015年1月德阳市人民医院住院确诊为乳腺癌的患者60例。随机平均分为两组，其中A组30例，采用单纯的美蓝染色检测早期乳腺癌前哨淋巴结；B组30例，采用荧光显影+美蓝染色联合法检测早期乳腺癌前哨淋巴结，同时做改良根治术，解剖腋窝获得腋窝淋巴结行病理检查，比较两种方法对早期乳腺癌前哨淋巴结的成功率及检出个数。结果B组的成功率（88.89%）明显高于A组的成功率（66.67%），两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B组平均检出数目为2.60枚，明显高于A组1.70枚，P＜0.05。结论采用荧光显影+美蓝染色联合法检测在早期乳腺癌前哨淋巴结检出率中具有较高的临床应用价值。

美蓝染色；荧光显影；早期乳腺癌前哨淋巴结；病理检查

乳腺癌是近年来女性的发病率较高的恶性肿瘤，且呈现出逐年上升的趋势，严重威胁着女性的生命及健康，随着治疗研究的不断深入，通过改进手术治疗乳腺癌的方法大大提高该病的预后，取得良好的临床疗效[1]。早期乳腺癌诊断使生存率达90%以上，尽管诊断及治疗不断进步，但是根除治疗中需要进行淋巴结的清扫，带来诸如上肢麻木、水肿、疼痛及运动功能障碍等并发症，给患者带来一定的痛苦[2]。近

年来临床上使用前哨淋巴结活检术，该方法可以用于鉴别是否发生淋巴结转移，从而避免不必要的淋巴结清扫。目前该项技术的示踪方法主要有核素法和染色法，但是临床上其检出率有待进一步的研究，由于核素法对设备要求高，具有放射性，仍处于实验阶段。目前已经广泛应用于临床检验的有美蓝染色法，另外荧光法的淋巴结清扫也已经不断运用于临床，采用吲哚菁绿示踪，并根据淋巴结影像而显示出淋巴结情况[3-4]。通过对两种不同染色法检测早期乳腺癌患者前哨淋巴结的对比研究，进一步了解哪种检测法能更好的检测早期乳腺癌前哨淋巴结数目，从而降低乳腺癌前哨淋巴结活检的假阴性率，为患者选择合适的前哨淋巴结检测方法提供可靠的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2015年1月于德阳市人民医院住院确诊为乳腺癌的患者60例。随机平均分为两组，其中A组30例，采用单纯的美蓝染色检测早期乳腺癌前哨淋巴结，平均年龄（48.25±20.23）岁；B组30例，采用美蓝+荧光显影联合法检测早期乳腺癌前哨淋巴结，平均年龄（47.48±19.63）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者均在入组前签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①临床分期T1-2N0M0的早期乳腺癌患者，触诊结果为腋窝淋巴结阴性；②化疗后达到临床分期为T1-2N0M0的患者；③通过切除活检术或针吸细胞学术后确诊的患者；④对该手术操作知情并同意随机分配者。

1.3 排除标准

①患侧有过乳腺手术史；②多灶性病变；③临床检查腋窝处淋巴结肿大者；④术前做过放疗；⑤患侧有过腋窝手术史；⑥孕妇或对显影剂药物过敏者。

1.4 研究方法

1.4.1 A组方法患者取仰卧位，术前半小时于患侧乳腺乳晕区皮下注射1%美蓝1 ml；在术前已行肿物切除活检或术中冰冻病理证实为乳腺癌，则注射于原肿瘤腔壁周围的皮下组织内。注射后10～15min开始分离皮瓣，沿胸大肌外背阔肌前缘乳腺外上皱折处开始向腋窝寻找蓝染的淋巴管，沿蓝染淋巴管找出蓝染的淋巴结，予以摘除。记录检出的蓝染淋巴结数作为前哨淋巴结。

1.4.2 B组方法患者在平卧的体位下，用亚甲蓝原液1 ml于术前15 min在乳晕周围或肿物周围行皮内注射，轻揉注射部位使染色剂更充分的沿着淋巴管扩散；接着5 min后用注射用水稀释吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）25 mg至1 ml后皮内注射在乳晕周围或肿物周围，轻揉注射部位。示踪剂可沿着乳腺淋巴管回流到腋窝淋巴结，前哨淋巴结是其所必经的第一批淋巴结。接着用脉管系统成像仪观看ICG示踪剂，根据在淋巴管的回流途径汇聚所在为前哨淋巴结的体表投影，该处切开皮肤，皮下用脉管系统成像仪可快速找到前哨淋巴结，并成像在显示器上。同时亚甲蓝染色前哨淋巴结亦可肉眼可见，切取这部分淋巴结作为前哨淋巴结。

1.5 检测方法

切除前哨淋巴结后，同时做改良根治术，解剖腋窝获得腋窝淋巴结，记录个数，并行病理检查，符合前哨淋巴结活检结果即为成功，例如：①前哨阴性，腋窝淋巴结阴性即为成功；②前哨阳性，腋窝淋巴结阳性也为成功；③前哨阳性，腋窝淋巴结阴性也为成功；④前哨阴性，腋窝淋巴结阳性则判断为失败。比较两种方法对早期乳腺癌前哨淋巴结的成功率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用单因素方差分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法检测早期乳腺癌前哨淋巴结成功率比较

A组共有15例患者前哨淋巴结活检为阳性，其中9例患者腋窝淋巴结病理为阳性，剩下15例前哨淋巴结活检阴性患者中有高达10例患者腋窝淋巴结病理为阳性，成功率仅为66.67%；B组共有21例患者前哨淋巴结活检为阳性，其中12例患者腋窝淋巴结病理为阳性，剩下9例前哨淋巴结活检阴性患者中仅有8例患者腋窝淋巴结病理为阳性，成功率高达88.89%，两组成功率比较，差异有统计学意义（χ2=4.562，P＜0.05）。见附表。

2.2 两种方法检测早期乳腺癌前哨淋巴结效果比较

A组330例患者，共检出蓝染淋巴结51例，每例检出0～3例，平均1.70例，B组患者，共检出蓝

染淋巴结78例，每例检出0～4例，平均2.60例，美蓝+荧光显影联合法检测个数明显高于单纯美蓝染色法（F=18.302，P=0.000）。

美蓝染色和美蓝+荧光显影联合法检测早期乳腺癌前哨淋巴结的情况，美蓝+荧光显影联合法更好地对所标记的病灶进行取出。见附图。

附表 两种方法检测早期乳腺癌前哨淋巴结的检出率比较

附图 两种方法检测早期乳腺癌前哨淋巴结的检出效果比较

3 讨论

最新研究显示，在当今世界危害女性健康的恶性肿瘤中，乳腺癌已位居榜首。在我国城市中乳腺癌的发病率逐年上升，并呈年轻化趋势，有学者提出将临床上触及不到肿块的T0期乳腺癌称为早期癌，事实上一些浸润癌也属于早期癌。早期乳腺癌患者无肿块或肿块偏小，似乳腺增生，患者可能得不到及时有效的确诊而延误治疗时机[5]。随着乳腺普查的推广及对乳腺重视程度的增加,越来越多的早期乳腺癌被检测出，行前哨淋巴结活检的重要性和必要性越来越受重视[6-7]。

用腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）准确分析腋下淋巴结状态，既是肿瘤分期的需要，也是指导治疗方案制定的需要。然而ALND破坏了腋窝淋巴回流，因此会造成上肢水肿、麻木、疼痛以致功能障碍，并且不是所有的乳腺癌患者均需要进行腋窝淋巴结清扫[8]。在早期乳腺癌患者中，无前哨淋巴结转移者，单纯前哨淋巴结切除可以取得与全腋窝淋巴清扫相同的结果，而其低并发症、低创伤、高生活质量的优点更是广大患者和外科医生追求的目标[9]。

目前，早期的乳腺癌前哨淋巴结的检测方法主要可通过染色法及核素法[10]。研究发现，核素法虽然准确率比染色法高，但是由于具有放射性且价格问题限制该项方法的临床应用。近年来应用荧光导航成像技术定位原发肿瘤，通过注射造影剂可以通过图像增强的形式显示出所需要定位的淋巴结等情况，由于红外荧光对组织具有较高的穿透性，可以通过肉眼分辨出较为清晰的解剖结构，通过术中的荧光成像系统可以同时观察到外科解剖结构及红外信号[11]。吲哚菁绿是水溶性探针，在血管里可以与血浆蛋白结合，并可以通过干细胞摄取后排泄，其副作用非常小，由于其可以通过滤过荧光以外的光就可获得较高的信噪比，注射到淋巴管中不会外渗，因此可以用于识别淋巴管流入腋窝的位置情况[12]。

本研究通过对比美蓝染色和美蓝+荧光显影联合法检测早期乳腺癌前哨淋巴结的效果，并与根治术后腋窝淋巴结病理结果做比较，比较两种方法对早期乳腺癌前哨淋巴结的检出率，从而评价检验方法在早期乳腺癌检查中的应用价值，结果显示，美蓝+荧光显影联合法成功率要高于单用美蓝染色成功率。近年来越来越多研究显示常规对乳腺癌进行腋窝淋巴结的清除可以移除淋巴结，提高患者的生存率，但是多数患者手术之后出现一系列的并发症，因此对清扫淋巴结的传统方法提出了质疑，有学者认为多淋巴结阴性患者进行淋巴结清扫意义不大，而且增加了患者的痛苦[13]。因此盲目的大面积的清扫淋巴结是不可取的方法，应当根据患者的个体化情况制定相应的治疗和淋巴结的清扫方式。通过研究发现美蓝联合荧光显影行乳腺癌前哨淋巴结活检具有创伤小、操作简单、降低并发症等风险，可以准确预测是否出现淋巴结转移，以便更好地为患者制定个体化的手术方案。

虽然乳腺癌前哨淋巴结活检技术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已日趋成熟，但其应用于临床仍面临一些问题，主要有：①SLNB存在假阴性的可能；②不同患者具有不同的临床特征及采用不同的SLNB检测方法均会对SLNB的检出率及假阴性率产生影响；③同检出率一样，对影响SLNB假阴性率的因素也存在争议。本研究的创新之处在于通过对两种不同染色法检测早期乳腺癌患者前哨淋巴

结的对比研究，进一步了解哪种检测法能更好地检测早期乳腺癌前哨淋巴结数目，从而降低乳腺癌前哨淋巴结活检的假阴性率，为患者选择适合的前哨淋巴结检测方法提供可靠的临床依据。综上所述，目前乳腺癌前哨淋巴结的检测尚处于探索阶段，相关检测研究的病例数尚少，可能是样本量小的原因，还需要加大前瞻性的大规模的研究以证实，以保证检测疗效，更好地提高治疗效率。

[1]ARCAN P,PEKSOY I,NALDOKEN S,et al.The effect of the excisional biopsy in the detection of the sentinel lymph node by lymphoscintigraphyandintraoperativegammaprobeinbreast cancer[J].Mol Imaging Radionucl Ther,2011,20(3):100-103.

[2]MIEOG J S,TROYAN S L,HUTTEMAN M,et al.Towards optimization of imaging system and lymphatic tracer for near infrared fluorescent sentinel lymph node mapping in breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2011,18(9):2483-2491.

[3]韩日,姚广裕,董建宇,等.155例临床早期乳腺癌前哨淋巴结活检结果分析[J].中国实验诊断学,2012,16(5):840-843.

[4]TAGAYA N,NAKAGAWA A,ABE A,et al.Non-invasive identification of sentinel lymph node using indocyanine green fluorescence imaging in patient with breast cancer[J].The Open Surgical Oncology Journal,2010,2:71-74.

[5]TAGAYA N,AOYAGI H,NAKAGAWA A,et al.A novel approach for sentinel lymph node identification using fluorescence imaging and image overlay navigation surgery in patients with breast cancer[J].World J Surg,2011,35:154-158.

[6]CHAGPAR A B.Clinical significance of minimal sentinel node involvement and management options[J].Surg Oncol Clin N Am, 2010,19(3):493-505.

[7]3RDCHS.Clinical significance and management of extra-axillary sentinel lymph nodes:worthwhile or irrelevant[J].Surg Oncol Clin N Am,2010,19(3):507-517.

[8]CRANE L M,THEMELIS G,PLEIJHUIS R G,et al.Intraoperative multispectral fluorescence imaging for the detection of the sentinel lymph node in cervical cancer:A novel concept[J].Mol Imaging Biol,2011,13(5):1043-1049.

[9]SCHAAFSMA B E,MIEOG J S,HUTTEMAN M,et al.The clinical use of indocyanine green as a near-infrared fluorescent contrast agent for image-guided oncologic surgery[J].J Surg Oncol, 2011,104:323-332.

[10]KRAG DN,ANDERSON SJ,JULIAN TB,et al.Sentinel-lymphnode resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer:overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2010,11(10):927-923.

[11]LIU Y H,XU F P,LIAO N,et al.Efficacy of intra-operative Gene-Search Breast Lymph Node(BLN)Assay for breast cancer metastasis detectionin sentinel lymph node in Chinese patients[J]. Cancer Sci,2010,101(8):1920-1924.

[12]CLARA L M Y,FIELDING R,CECELIA L W C.Measuring quality of life of chinese cancer patients[J].Cancer,2010(7): 1715-1727.

[13]RAM S,NARAYANASAMY R,BARUA A.Effectiveness of group psycho-education on well-being and depression among breast cancer survivors of Melaka Malaysia[J].Indian J Palliat Care,2013,19(1):34-39.

（张西倩 编辑）

Combined fluorescent dye and methylene blue staining for detection of sentinel lymph nodes in early-stage breast cancer

Ying Yi,Xin-jian Jia,Xiao-rong Huang,Xue-mei Jiang,Xue Luo,Hai Lei
(Department of Breast Surgery,Deyang People's Hospital,Chengdu,Sichuan 618000,China)

Objective To investigate and compare methylene blue staining and joint fluorescence and methylene blue staining for detection of sentinel lymph node in early-stage breast cancer.Methods This study included 60 patients with early-stage breast cancer diagnosed in our hospital between January 2014 and January 2015.They were randomly divided into two groups.In group A(30 cases)simple methylene blue staining was used to detect sentinel lymph nodes.In group B(30 cases),fluoroscopic visualization combined with methylene blue staining was used to detect of sentinel lymph nodes of early-stage breast cancer.Meawhile modified radical mastectomy was carried out,axillary lymph nodes were dissected for pathological examination.The successful rate of sentinel lymph node detection was compared between the two groups.Results The successful rate(88.89%)of sentinel lymph node detection in the group B was significantly higher than that(66.7%)in the group A,the difference was statistically significant(P＜0.05).The average number of sentinel lymph nodes in the group B(2.60)was significantly higher than that(1.70)in the group A(P＜0.05).Conclusions Joint methylene blue staining and fluorescence assay has high clinical value in early detection of sentinel lymph nodes of early-stage breast cancer.

methylene blue staining;fluoroscopic visualization;sentinel lymph node of early-stage breast cancer; pathology

R737.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.022

1005-8982（2016）22-0100-04

2016-03-05