不同剂量右美托咪定伍用舒芬太尼在隐匿性阴茎延长术患儿术后静脉镇痛中的应用比较

郭宗锋，张法强

（1.南通大学附属海安医院麻醉科，江苏 南通 226600；2.南通大学附属医院麻醉科，江苏 南通 226001）

不同剂量右美托咪定伍用舒芬太尼在隐匿性阴茎延长术患儿术后静脉镇痛中的应用比较

郭宗锋1，张法强2

（1.南通大学附属海安医院麻醉科，江苏 南通 226600；2.南通大学附属医院麻醉科，江苏 南通 226001）

目的探讨不同剂量右美托咪定伍用舒芬太尼在隐匿性阴茎延长术患儿术后静脉镇痛的效果。方法择期全身麻醉下行隐匿性阴茎延长术的患儿120例，年龄5～12岁，体重20～48 kg，按随机数字表法将其分为4组（n=30）。S组：舒芬太尼2μg/kg；SD1组：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定2μg/kg；SD2组：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定3μg/kg；SD3组：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定4μg/kg，各组PCA泵中均加入托烷司琼0.1mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg，加生理盐水稀释至100 ml，背景输注速率2 ml/h，PCA剂量0.5 ml，锁定时间15 min。手术结束即刻连接PCA泵，术后48 h内补救镇痛采用舒芬太尼0.1μg/kg，维持VAS评分＜4分，记录各组实施补救镇痛的患儿人数。术后4、8、12、24和48 h时记录Ramsay镇静评分及恶心呕吐、心动过缓、过度镇静、呼吸抑制、躁动和寒战等不良反应的发生情况。结果各组补救镇痛率：S组10.0%（2例），SD1组10.0%（3例），SD2组和SD3组均为0，S组和SD1组补救镇痛率显著高于SD2组和SD3组（P＜0.05），SD2组和SD3组未实施术后补救镇痛。与S组比较，SD1组术后4 h时Ramsay镇静评分降低，SD2组术后4和8 h时、SD3组术后4～24 h时Ramsay镇静评分均升高（P＜0.05）。与SD1组比较，SD2组和SD3组术后4和8 h时Ramsay镇静评分升高（P＜0.05）。与SD2组比较，SD3组术后4 h时Ramsay镇静评分升高（P＜0.05）。4组均未发生过度镇静、恶心呕吐、呼吸抑制和心动过缓等并发症。SD1组躁动发生率3.3%，其余3组未见躁动发生。S组寒战发生率6.6%，余3组未见寒战发生。结论右美托咪定可优化舒芬太尼用于隐匿性阴茎延长术患儿术后静脉镇痛的效果，适宜的药量配比为舒芬太尼1μg/kg混合右美托咪定3μg/kg。

右美托咪定；舒芬太尼；镇痛，患者自控镇痛术

隐匿性阴茎是小儿外科常见的泌尿系统畸形之一，阴茎延长术是其最为有效的临床治疗手段[1]。因阴茎所在部位神经分布多，较为敏感，手术创伤大，伤害性刺激强[1-2]，术后疼痛强烈等直接影响患者下床恢复锻炼[2]。因此采用有效的术后镇痛措施尤为重要。舒芬太尼是术后镇痛常用的阿片类药物，对呼吸系统和循环系统影响小，临床已用于患儿术后镇痛。但单独用药时剂量较高，恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率也相应增加。右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用[3]。对于成人患者，右美托咪定可增强舒芬太尼术后镇痛效果，明显减少其用量，降低术后恶心呕吐的发生率[4]。本研究拟探讨右美托咪定混合舒芬太尼用于隐匿性阴茎延长术后患儿自控静脉镇痛的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2015年9月于南通大学附属海安医院全身麻醉下择期行隐匿性阴茎延长术患儿120例，年龄5～12岁，ASA分级均为Ⅰ级，体重20～48 kg，无先天性基础疾病，无外伤手术史，无阿片类药物使用及过敏史等，智力、语言发育均正常。将患儿编号后采用随机数字表法分为4组，每组30例：舒芬太尼组（S组）、舒芬太尼和右美托咪定不同药量配比组（SD1-3组）。研究获得医院医学伦理委员会批准，并与患儿监护人签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患儿术前常规禁食水6 h，于病房开放上肢外周静脉，入室后常规监测心电图、血压和血氧饱和度。麻醉诱导：丙泊酚2.0～2.5mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、地塞米松0.1 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg，置入喉罩后连接麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率18～25次/min，维持呼气末二氧化碳CO230～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中静脉输注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），吸入1.5%～2%七氟醚维持麻醉。术中维持脑电双频指数值40～60。

手术结束前15 min静脉注射负荷量舒芬太尼（批号：1150309，湖北宜昌人福药业有限责任公司）0.1μg/kg和托烷司琼0.1 mg/kg。清理呼吸道，待患儿自主呼吸恢复（潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12～16次/min）时静脉注射阿托品0.02 mg/kg，新斯的明0.04 mg/kg拮抗肌松药，患儿有体动或抬头睁眼、呛咳反射恢复时即拔除喉罩，清醒送至麻醉后监测治疗室。

1.3 术后镇痛

术毕即刻连接自控静脉镇痛泵（南通爱普医疗器械有限公司），药物配制：S组：舒芬太尼（批号：1150309，湖北宜昌人福药业有限责任公司）2μg/kg+托烷司琼0.1 mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg；SD1组：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定（批号：14030932，江苏恒瑞医药股份有限公司）2μg/kg+托烷司琼0.1 mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg；SD2组：

舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定3μg/kg+托烷司琼0.1 mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg；SD3组：舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定4μg/kg+托烷司琼0.1mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg。上述镇痛配方药物均用生理盐水稀释至100 ml，背景输注速率2 ml/h，患者自控镇痛（PCA）剂量0.5 ml，锁定时间15 min。

采用视觉模拟评分法（0分为无痛，10分为剧痛）[5]，由不知用药情况的另一位麻醉医师评价术后4、8、12、24和48 h的镇痛效果。术后48 h内采用舒芬太尼0.1 μg/kg进行补救镇痛，维持采用视觉模拟评分法评分＜4分。同时于上述时点行Ramsay镇静评分（1分：焦虑、躁动不安；2分：安静合作有定向力；3分：对指令有反应；4分：嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分：深睡状态，难以唤醒。2～4分定义为镇静满意，5或6分为镇静过度）[6]；记录补救镇痛情况和术后48 h内恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制、过度镇静、躁动和寒战等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，各时间点Ramsay镇静评分的比较用重复测量方差分析，组间两两比较用LSD-t检验法，计数资料的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

4组患儿年龄、体重及手术时间比较，P=0.573，0.761和0.824差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表14 组患儿一般情况各指标的比较（n=30，±s）

表14 组患儿一般情况各指标的比较（n=30，±s）

组别年龄/岁体重/kg手术时间/min S组12±536±751±12 SD1组11±534±749±13 SD2组12±635±651±10 SD3组12±736±553±9

2.2 术后补救镇痛率及不良反应发生率的比较

术后48 h各组实施补救镇痛率：S组10.0%（3例），SD1组10.0%（3例），SD2组和SD3组均为0，S组vs SD2组，S组vs SD3组，SD1 vs SD2组，SD1 vs SD3组P=0.013，0.013，0.013和0.013，S组和SD1组补救镇痛率显著高于SD2组和SD3组（P＜0.05），SD2组和SD3组均未实施补救镇痛。各组均未见恶心呕吐、呼吸抑制和心动过缓发生，SD1组躁动发生率3.3%，其余3组未见躁动发生，各组躁动发生率的比较，S组vs SD1组，SD2组vs SD1组，SD3组vs SD1组P=0.026，0.026和0.026；S组寒战发生率6.6%，其余3组未见寒战发生，S组vs SD1组，S组vs SD2组，S组vs SD3组其P=0.021，0.021和0.021。见表2。

表24 组患儿术后补救镇痛率及不良反应发生率的比较%

2.3 术后各时点Ramsay镇静评分的比较

术后各时点Ramsay镇静评分与S组比较，SD1组术后4 h时Ramsay镇静评分降低（P=0.038），SD2组术后4和8 h时升高（P=0.033和0.029）、SD3组术后4～24 h Ramsay镇静评分升高（P=0.035，0.041，0.039，0.038和0.036）；与SD1组比较，SD2组和SD3组术后4 h、8 h Ramsay镇静评分升高（SD2组vs SD1组P=0.027，0.032，SD3组vs SD1组P= 0.019，0.025）；与SD2组比较，SD3组术后4 h时Ramsay镇静评分升高（P=0.042）。S组、SD1、SD2组和SD3组Ramsay镇静评分均＜4分，未发生过度镇静。见表3。

表34 组患儿术后各时间点Ramsay镇静评分的比较（±s）

表34 组患儿术后各时间点Ramsay镇静评分的比较（±s）

注：1）与S组比较，P＜0.05；2）与SD1组比较，P＜0.05；3）与SD2组比较，P＜0.05

组别4 h8 h12 h24 h48 h S组1.6±0.62.2±0.42.0±0.22.3±0.42.2±0.7 SD1组1.3±0.41）2.1±0.32.5±0.52.8±0.42.3±0.5 SD2组2.4±0.51）2）3.3±0.51）2）2.6±0.82.4±0.92.5±0.8 SD3组2.9±0.91）2）3）3.2±0.61）2）2.9±0.61）3.1±0.41）2.4±0.4

3 讨论

隐匿性阴茎延长术已广泛应用于隐匿性阴茎患儿[7]，但术后镇痛也是广泛关注的焦点，因为患儿年龄较小，对于手术切口疼痛难以难受。并且术后尿管

存在，尿管的刺激等加重患儿不适，自控静脉镇痛可有效缓解术后疼痛及不适，有利于患儿提前下床活动，有利于术后胃肠道和肺功能的恢复[8]。自控静脉镇痛方法简单方便，患儿及其家属可经简单教育后掌握。自控静脉镇痛可安全有效进行。因此本研究采用自控静脉镇痛的方法进行术后镇痛。

本研究结果显示，术后镇痛单独采用舒芬太尼2μg/kg，术后48 h补救镇痛率为10%，而采用舒芬太尼1μg/kg+右美托咪定2μg/kg，仍有10%的补救镇痛率；而舒芬太尼1μg/kg混合右美托咪定3μg/kg自控静脉镇痛可达满意的镇痛效果，而未采用补救镇痛方法和药物，可能与右美托咪定具有一定的镇静镇痛作用有关[9]，提示对于隐匿性阴茎延长术后患儿自控静脉镇痛时，右美托咪定可复合舒芬太尼可达到完善的镇痛效果。

本研究结果显示，SD1组躁动发生1例。可能与舒芬太尼和右美托咪定混合配比不当，导致镇痛不充分及尿管刺激等有关。可通过适当追加镇痛药物可得以缓解。其余两组均未发生镇静不足或镇静过度，达到了患儿及其家属满意的镇静水平。由于临床用药安全性的考虑，选择低浓度的镇痛镇静药物即舒芬太尼1μg/kg混合右美托咪定3μg/kg可能更适合大多数隐匿性阴茎患儿的自控静脉镇痛。

本研究选用的右美托咪定剂量均未超过推荐最小加强镇静剂量[10]，所有患儿均未发生心动过缓等其他不良反应。阿片类镇痛药具有恶心呕吐等胃肠道不良反应。可通过5-HT3受体阻断剂托烷司琼、阿扎司琼、昂丹司琼等予以拮抗，地塞米松属长效肾上腺皮质激素，具有抑制体内5-羟色胺、缓激肽和前列腺素释放等作用，也可用于拮抗术后阿片类药物导致的恶心呕吐。

综上所述，右美托咪定可优化舒芬太尼用于隐匿性阴茎延长术后患儿自控静脉镇痛的效果，适宜的药量配比为舒芬太尼1μg/kg混合右美托咪定3μg/kg。

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（张西倩 编辑）

Effect of different doses of Dexmedetomidine combined with Sufentanil on patient-controlled intravenous analgesia in pediatric concealed penis elongation surgery

Zong-feng Guo1,Fa-qiang Zhang2
(1.Department of Anesthesiology,Hai'an Hospital of Nantong University,Nantong, Jiangsu 226600,China;2.Department of Anesthesiology,the Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226001,China)

Objective To evaluate the efficacy of Dexmedetomidine combined with Sufentanil for postoperative analgesia in children undergoing concealed penis elongation surgery.Methods One hundred and twenty pediatric patients aged 5-12 years,in ASA physical statusⅠorⅡ,weighing 20-48 kg,diagnosed as concealed penis, scheduled for elongation surgery under general anesthesia were enrolled.The children were randomly divided into 4 groups using a random number table(n=30).Group S received Sufentanil 2 μg/kg,group SD1 received Sufentanil 1 μg/kg+Dexmedetomidine 2 μg/kg,group SD2 received Sufentanil 1 μg/kg+Dexmedetomidine 3 μg/kg,while groupSD3 received Sufentanil 1 μg/kg+Dexmedetomidine 4 μg/kg.In each group,Tropisetron 0.1 mg/kg and Dexamethasone0.1 mg/kg diluted in 100 ml of normal saline were used as the patient-controlled intravenous

Dexmedetomidine;Sufentanil;analgesia,patient-controlled analgesia

R614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.023

1005-8982（2016）22-0104-04

2016-03-14

analgesia(PCIA)infusate.The background infusion rate of the PCIA pump was set at 2 ml/h,with 0.5 ml bolus dose and 15 min lockout interval.A PCIA pump was connected to the intravenous line immediately after surgery. Sufentanil with a dosage of 0.1 μg/kg was used as remedy analgesia within 48 h postoperatively.The VAS score was maintained below 4 points.VAS score,Ramsay sedation scores,the occurrence of adverse reactions such as nausea and vomiting,bradycardia,and respiratory depression were observed and recorded at 4,8,12,24 and 48 h after operation.Results The rate of additional Sufentanil analgesia was 10%in the group S,10%in the group SD1,0%in the groups SD2 and SD3.The groups S and SD1 had a higher rate of additional sufentanil than the groups SD2 and SD3(P＜0.01).Compared with the group S,the Ramsay sedation score decreased in the group SD1 at 4 h after operation(P＜0.05);but increased in the group SD2 at 4 and 8 h and in the group SD3 at 4-24 h postoperatively (P＜0.05).Compared with the group SD1,Ramsay score of the groups SD2 and SD3 were increased at postoperative 4 and 8 h(P＜0.05).Compared with the group SD2,Ramsay score of the group SD3 was increased at 4 h after surgery(P＜0.05).There was no excessive sedation,nausea and vomiting,respiratory depression or bradycardia in any group.Adverse reaction occurred in this study was shivering(6.6%in the group S).Conclusions Dexmedetomidine could optimize the analgesic effect of Sufentanil administered via PCIA on pediatric patients undergoing concealed penis elongation surgery.The appropriate dosage proportion is Sufentanil 1 μg/kg combined with Dexmedetomidine 3 μg/kg.