腹腔镜胆囊部分切除术保胆治疗慢性非结石性胆囊炎（附21例报告）

梁法生，兰云霞，梁杰，高晓军，吕文才

（大连医科大学附属大连市友谊医院肝胆外科，辽宁 大连 116001）

腹腔镜胆囊部分切除术保胆治疗慢性非结石性胆囊炎（附21例报告）

梁法生，兰云霞，梁杰，高晓军，吕文才

（大连医科大学附属大连市友谊医院肝胆外科，辽宁 大连 116001）

目的探讨腹腔镜下胆囊部分切除术保胆治疗慢性非结石性胆囊炎的应用价值。方法选取2009年11月-2015年6月对大连医科大学附属大连市友谊医院21例慢性非结石性胆囊炎的患者行腹腔镜联合胆道镜胆囊部分切除术。21例均伴有胆囊形态的变化，病变部位皆位于胆囊的远端，慢性炎症明显，胆囊病变形态：向右折叠18例，占85.7%；胆囊底部腺肌症3例，占14.3%。病变占胆囊比例：≤1/3者11例，占52.4%；≤1/2者3例，占14.1%；≤2/3者7例，占33.3%。适应证：①胆囊病变位于远端，慢性炎症明显，且≤2/3；②拟保留胆囊部分胆囊功能正常，无明显炎症，胆囊壁≤3 mm；③胆囊收缩试验≥30%；术前将胆囊慢性炎症部分和正常胆囊拟保留部分分别做胆囊收缩试验；④术中胆道镜检查胆囊管通畅，胆囊壁弹性好，无明显慢性炎症。切除有病变的胆囊后，胆道镜检查保留端胆囊无异常，4～0可吸收线连续两层缝合胆囊。结果21例手术均获成功，手术时间（110±18）min，排气时间分别是（21.4±2.8）h；术后6 h进水，30 h进食；术后7 d痊愈出院。患者随访（6～66）个月，术前临床症状消失，饮食正常。术后（6～12）个月胆囊代偿性扩张，体积达（56.67±23.2）cm3，较术前（48.26±21.58）cm3增大（t=-9.38，P＜0.05）；术后胆囊收缩试验（50.19±4.27）%较术前（45.67±6.87）%显著提高（t=-5.22，P＜0.05）。结论腹腔镜结合胆道镜胆囊部分切除术保胆治疗慢性非结石性胆囊炎，对保护胆囊及胆囊功能具有重要意义，在掌握适应证的情况下有望成为手术治疗慢性胆囊炎的一种新术式。

腹腔镜；胆囊部分切除术；保胆；胆囊形态；慢性非结石性胆囊炎

慢性胆囊炎的传统手术治疗是当保守治疗无效时行胆囊切除术。有没有更佳的一种手术方法，既能保留胆囊及功能又能治愈疾病呢？对21例慢性非结石性胆囊炎合并畸形的患者行胆囊部分切除术，取得了好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年11月-2015年6月于大连市友谊医院慢性非结石性胆囊炎患者21例。其中，男性10例，女性11例；年龄23～75岁，平均（43±13.14）岁；患者均有右上腹反复疼痛和胆绞痛史，术前腹部超声及CT检查，部分患者行MRCP检查除外胆道结石。病变位于底部或底体部，慢性炎症明显，8例胆囊病变处与网膜粘连，占38%；胆囊病变形态：向右折叠18例，占85.7%；胆囊底部腺肌症3例，占14.3%。病变占胆囊比例：≤1/3者11例，占52.4%；≤1/2者3例，占14.1%；≤2/3者7例，占33.3%。适应证：①患者有保胆要求；②胆囊病变位于远端，慢性炎症明显，且≤2/3；③拟保留胆囊端胆囊功能正常，无明显炎症，胆囊壁≤3 mm；④胆囊收缩试验≥30%，术前将胆囊慢性炎症部分和正常胆囊拟保留部分分别做胆囊收缩试验；⑤术中胆道镜检查胆囊管通畅，保留端胆囊壁弹性好，无明显慢性炎症。本组病例皆符合上述条件。

1.2 手术方法

常规LC三点置Trocar，头高足低位，在腹腔镜下结合术前检查明确胆囊病变部位，在病变部位与正常胆囊壁交界处向远端约0.3 cm用电刀做一切线标记，尽可能保留正常胆囊组织，用超声刀切开胆囊病变部分，置入胆道镜检查保留端胆囊：胆囊管通畅有胆汁流出，胆囊壁薄弹性好，无明显急慢性炎症，无多发憩室，有胆囊息肉者一并切除，切除胆囊慢性炎症部分，用4～0可吸收线连续两层缝合胆囊，针距、边距2 mm。挤压胆囊无渗漏，冲洗腹腔，置一引流管于Winslow孔处。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，胆囊保留部分其体积、收缩试验用术前与术后自身对照，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期效果

21例手术均获成功，手术时间为（110±18）min，排气时间为（21.4±2.8）h。术后6 h下地活动并进水，30 h进食；术后7 d痊愈出院，无胆漏等并发症的发生。

2.2 远期效果

所有患者获随访，时间6～66个月，术前临床症状消失，饮食正常；术后6～12个月胆囊代偿性扩张，体积达（56.67±23.2）cm3，较术前（48.26± 21.58）cm3增大（t=-9.38，P＜0.05）；术后胆囊收缩试验（50.19%±4.27）%，较术前（45.67±6.87）%显著提高（t=-5.22，P＜0.05）。见附表、附图。

典型病例张某，女，33岁，住院号1080685，主因右上腹疼痛15年加重1年余入院。15年前因右上腹疼痛就诊，诊断为慢性胆囊炎。近1年反复发作，用抗生素等保守治疗后腹痛暂时缓解。每个月发作2～3次，每次持续3～5 d。6年前怀孕后因腹痛反复用抗生素，被迫中止妊娠。术前超声、CT检查胆囊体3/5处折叠畸形，远端胆囊壁增厚达6 mm，近端2/5壁厚2 mm，胆囊收缩试验近端64%，远端0。2012年8月7日行腹腔镜联合胆道镜胆囊部分切除术，术中发现胆囊体3/5处向右折叠，远端壁厚6 mm，慢性炎症明显；近端2/5胆囊无异常。切除远端，保留近端胆囊，连续两层4～0可吸收线缝合胆囊。术后随诊3年半，腹痛症状消失，超声示胆囊代偿增大，约4.5 cm×3.8 cm×3.2 cm，胆囊收缩试验58%，2014年1月顺利产子。

附表 慢性非结石性胆囊炎临床资料

附图 胆囊远端二分之一折叠畸形，慢性炎症明显，近端壁薄，可见胆汁

3 讨论

胆囊结构形态变化是形成慢性胆囊炎的重要因素之一。PARK等[1]发现胆囊管与胆囊纵轴交角≥90°，胆囊结石发病率增加；作者临床研究发现胆囊形态的变化是形成胆囊结石的原因之一[2]。而在一些病例中发现其远端伴有折叠畸形和/或胆囊底部腺肌症，也是形成慢性炎症的原因[3-4]。其原理：①胆囊畸形导致胆汁淤积，胆汁淤积后胆盐、胆酸等物质对胆囊的化学性刺激；②胆汁淤积导致细菌感染，引起胆囊发炎；③正常胆囊具有完备的调节功能，其中包括了胆囊收缩可排出液体及收缩形成的结晶物，而胆囊畸形导致胆囊收缩功能减弱，加重胆汁淤积[1-4]。胆囊畸形及腺肌症形成原因作者认为与遗传相关。

胆囊解剖特点导致胆囊病变部位常位于胆囊底部或体部远端。临床上见到胆囊折叠畸形常位于胆囊底部或体部远端，由于胆囊解剖特点使胆囊底部与部分体部呈游离状，仅颈部及部分体部经系膜与肝脏相连，由于系膜的存在，加大了胆囊与肝脏间的距离，结果不论站位或是卧位，因重力的作用，胆囊底部常常处于相对于颈部较低的位置，导致底部胆汁淤积不易引流。另外底部是神经、血管分布末端的位置[5]，因其血供少、收缩功能减弱，易形成慢性炎症。作者首先报道了胆囊部分切除术在保胆取石（息肉）中的

应用，观察到胆囊底部易形成慢性炎症和结石并易萎缩，可能与胆囊的解剖结构有直接的关系[2]。

胆囊部分切除术保胆治疗慢性胆囊炎适应证：①患者有保胆要求；②胆囊病变部分位于远端，且≤2/3；③胆囊保留端≥1/3，保留端胆囊功能正常；④术中胆道镜检查胆囊管通畅，保留端胆囊无明显炎症，无多发憩室，胆囊壁≤3 mm，弹性好；⑤胆囊收缩试验为判断胆囊功能的一个重要指标，术前将畸形部分与正常部分分别测其功能，与术中腹腔镜和胆道镜检查结合起来判断胆囊的功能更精准[2-3]。

保留下的胆囊可以代偿性扩张，具备正常的胆囊功能。作者研究显示，保留后的胆囊可以代偿性地扩张，包括胆囊仅保留了1/3的病例。术后半年代偿性地扩张到正常大小，是由于切除了胆囊的盲端，胆囊的关键部位如神经、血管和胆囊管得以保留。术后胆囊收缩试验提高是由于切除了病变的胆囊导致正常胆囊功能得以恢复。需特别强调的是胆囊的保留部分必须符合标准，其形态和功能正常[2-4]。治病求因，切除了病变部位，术后无胆囊炎复发，远期效果需长期随访。

未来外科发展更趋向于微创化、功能化、个体化[2-3，6]，随着对胆囊功能的不断认识，保胆手术会被越来越多的医生和患者所接受[7]。腹腔镜结合胆道镜胆囊部分切除术保胆治疗慢性胆囊炎，对保护胆囊及胆囊功能具有重要的意义，在掌握适应证的情况下有望成为手术治疗慢性胆囊炎的一种新的术式。

[1]PARK J S,LEE D H,LIM J H,et al.Morphologic factors of biliary trees are associated with gallstone-related biliary events[J]. World J Gastoneterol,2015,21(1):276-282.

[2]梁法生,沈慧琳,丁洁,等.腹腔镜胆囊部分切除术保胆治疗胆囊畸形（附36例报告）[J].中国内镜杂志,2014,20(1):59-63.

[3]梁法生,梁杰,兰云霞,等.腹腔镜胆囊部分切除术在保胆中的应用[J].中华腔镜外科杂志:电子版,2014,7(3):45-48.

[4]梁法生,张晓微,夏冬雪,等.腹腔镜胆囊部分切除术在治疗胆囊结石及腺瘤样息肉中的应用（附12例报告）[J].腹腔镜外科杂志, 2009,14(6):438-440.

[5]金绍岐,夏穗生.实用外科解剖学[M].西安:世界图书出版公司, 2007:366.

[6]梁法生,沈慧琳,韩爱萍,等.腹腔镜胆囊部分切除术保胆治疗胆囊畸形[J].肝胆外科杂志,2013,21(5):348-350.

[7]张宝善.内镜微创保胆治疗胆囊息肉[J].中国内镜杂志,2002,8(3): 1-7.

（张西倩 编辑）

Laparoscopic partial cholecystectomy for treatment of chronic non-calculous cholecystitis with cholecyst preservation: a report of 21 cases

Fa-sheng Liang,Yun-xia Lan,Jie Liang,Xiao-jun Gao,Wen-cai Lyu
(Department of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Dalian Friendship Hospital, Dalian Medical University,Dalian,Liaoning 116001,China)

Objective To study the feasibility of applying laparoscopic partial cholecystectomy to treatment of chronic non-calculous cholecystitis.Methods From November 2009 to June 2015,21 cases with chronic noncalculous cholecystitis,gallbladder deformity and adenomyomatosis were treated by partial cholecystectomy under laparoscope and choledochoscope.All the patients had deformity of gall bladder and evident chronic inflammation at the distal-end of gallbladder.The function of the remain gallbladder was normal:ductus cysticus being unobstructed, the thickness of the gallbladder wall≤3 mm and contractibility of gallbladder test≥30%.The proportion of the gallbladder lesion accounted for≤1/3 in 11 cases(52.4%),≤1/2 in 3 cases(14.1%)and≤2/3 in 7 cases(33.3%). The deformity part was cut off,the remained part was normal under choledochoscope.4-0 absorbable thread was used to suture the gallbladder with two consecutive layers.Results The operations were performed successfully in all the patients.The operation time was(110±18)min，the exhaust time was(21.4±2.8)h;and the patients were

laparoscopy;partial cholecystectomy;preservation of cholecyst;deformity;chronic non-calculous cholecystitis

R657.42

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.025

1005-8982（2016）22-0112-04

2016-02-23

discharged 7 days after operation.The patients were followed up for 6-66 months.The preoperative clinical symptoms of the patients disappeared.There was no postoperative complication in the cases.The gallbladder had compensatory dilatation with the volume to(56.67±23.2)cm3which was significantly larger than the preoperative volume[(48.26±21.58)cm3,t=-9.38,P＜0.05].The postoperative contractibility of gallbladder was enhanced after operation[(50.19±4.27)%vs(45.67±6.87)%,t=-5.22,P＜0.05].Conclusions Partial cholecystectomy with combined laparoscopy and choledochoscopy is an effective method in treating chronic non-calculous cholecystitis with the indications,and it has a great significance in protecting gallbladder and its function.