右美托咪定复合小剂量氯胺酮在老年患者肩关节脱位手法复位手术中的应用

李法印，张先龙，李金玉

（南京医科大学附属淮安第一医院麻醉科，江苏 淮安 223300）

临床报道

右美托咪定复合小剂量氯胺酮在老年患者肩关节脱位手法复位手术中的应用

李法印，张先龙，李金玉

（南京医科大学附属淮安第一医院麻醉科，江苏 淮安 223300）

目的评价右美托咪定复合小剂量氯胺酮在老年患者肩关节脱位手法复位手术中的应用效果及安全性。方法选取60例在南京医科大学附属淮安第一医院行肩关节脱位手法复位手术的老年患者。采取随机数字表法，将其分为两组：右美托咪定复合小剂量氯胺酮组（DK组）和丙泊酚组（PF组），每组30例。DK组于手术前10 min静脉推注右美托咪定1μg/kg，并于手术开始前静脉推注氯胺酮0.4 mg/kg，PF组于手术开始前静脉推注丙泊酚1 mg/kg。记录给药前（T0）、手术开始时（T1）、术后10 min（T2）、手术结束后30 min（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）的变化；记录患者术中及术后并发症的发生情况；记录麻醉苏醒时间；术后调查并分析患者、麻醉及骨科医生的满意度。结果与T0前比较，PF组患者T1时RR、HR、MAP均下降（P＜0.05）；除此之外，与DK组比较，PF组患者术中心动过缓、注射痛及低血压发生率升高（P＜0.05）；且PF组麻醉医生满意度降低（P＜0.05）。结论右美托咪定复合小剂量氯胺酮在老年患者肩关节脱位手法复位手术安全有效，值得在临床推广。

右美托咪定；氯胺酮；肩关节脱位

肩关节脱位（scapular dislocation）是临床工作中比较多见的一种关节创伤性疾病，占全身关节脱位的40%，其在老年人群中的发生率也逐年增加[1]。以往肩关节脱位复位术多在局部麻醉或者丙泊酚全凭静脉全身麻醉下进行。局部麻醉并不能缓解关节脱位及手法复位时的痛苦，往往因患者不能忍受疼痛而使复位失败[2]。而丙泊酚由于其对患者的呼吸、循环存在较强抑制作用，所以存在着较大的安全隐患，特别是心肺功能较差的老年人，随着临床麻醉技术的进步，门诊手术及有创检查的麻醉逐步向更加简单且更加安全的趋势发展。南京医科大学附属淮安第一医院自2014年10月-2015年12月对行肩关节脱位手法复位手术的患者使用右美托咪定复合小剂量氯胺酮麻醉，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2014年10月-2015年12月在本院行手法复位手术的老年肩关节脱位患者60例。其中，男性37例，女性23例；年龄61～79岁，体重47～78 kg；采用随机数字表法分为两组：右美托咪定复合小剂量氯胺酮组（DK组）和异丙酚（PF组），每组30例。美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。所有患者术前均进行了心电图及肺功能检查。患者中高血压病史17例，糖尿病史9例，均行药物控制良好。3组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本方案由本院伦理学委员会进行审查并得到通过。所有患者或患者家属均得到术前告之，并签署麻醉知情同意书。

1.22 次排除

排除：肝肾疾病史；药物控制不良的高血压病史；年龄＞80岁；严重呼吸、循环系统疾病史；精神病史；神经系统疾病史；严重药物过敏史；近期感冒病史；依从性差。

1.3 麻醉方法

术前所有患者均常规禁食、禁饮8 h以上，进入手术室后立即建立下肢静脉通路，连续监测并记录患者的基础平均动脉压（MAP）、心率（HR）及呼

吸频率（RR）等生命体征，并行简易面罩吸氧1～2 min（氧流量调节为1～3 L/min）。DK组于手术开始前10～15 min静推右美托咪定1μg/kg，然后持续泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h），检查开始时静脉给予氯胺酮0.4 mg/kg，并于推注结束后停止泵注右美托咪定；PF组于检查开始前静脉推注丙泊酚2～3 mg/kg。两组患者均给药结束后行手法复位检查。手术中如果MAP下降幅度超过基础值的30%则静推麻黄碱0.1 mg/kg；若心率＜60次/min则静推阿托品0.05 mg/kg；如SpO2＜90%则给予面罩加压给氧。

1.4 监测项目

①给药前（T0）、手术开始时（T1）、术后10 min（T2）、手术结束后30 min（T3）的MAP、HR、RR等生命体征的变化。②记录麻醉苏醒时间，呼吸暂停、低氧血症、心动过缓等并发症的发生情况。③患者苏醒后仿照VAS评分量表自制满意度评分量表记录患者、麻醉医生及骨科医生的满意度（非常满意为10分，不满意为0分）。

1.5 统计学方法

所有资料均采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，而计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点生命体征变化

与T0比较，PF组患者T1时MAP、HR降低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者MAP、HR和RR比较（±s）

表1 两组患者MAP、HR和RR比较（±s）

注：1）与T0比较，t=6.896，P=0.001；2）t=3.417，P=0.002

组别T0T1T2T3MAP/mmHg KD组76.5±9.778.4±10.577.8±10.276.2±9.1 PF组t值P值78.3±9.368.3±11.11）2.069 0.043 75.8±10.874.2±8.8 HR/（次/min）KD组78.6±8.283.8±9.372.0±7.376.3±9.2 PF组t值P值76.4±8.667.3±8.32）7.638 0.000 78.8±9.8 -3.099 0.003 74.3±9.4 RR/（次/min）KD组17.1±3.217.8±3.716.5±2.617.5±3.0 PF组t值P值17.3±3.714.7±4.0 2.117 0.039 16.7±3.117.9±2.6

2.2 两组患者术中不良反应发生情况的比较

与KD组比较，PF组注射痛、低血压、阿托品及麻黄碱使用率及心动过缓发生率升高（P＜0.05）。见表2。

表2 不良反应发生情况例（%）

2.3 患者、麻醉及骨科医生对两种麻醉方法后满意度调查情况

与KD组比较，PF组麻醉医生满意度升高（P＜0.05）。见表3。

表3 患者、麻醉医生及骨科医生的满意度（±s）

表3 患者、麻醉医生及骨科医生的满意度（±s）

组别骨科医生KD组9.3±1.4患者麻醉医生9.1±1.39.2±1.4 PF组t值P值8.2±1.1 3.280 0.002 8.4±1.2 4.789 0.000 9.2±1.3

3 讨论

肩关节脱位是骨科急症中常见的创伤，老年人身体协调性差，缺乏保护动作，所以老年人发生率较高[1]。一般肩关节脱位如无骨折、血管、神经损伤等复杂情况，一般采取手法复位进行治疗。决定肩关节脱位的整复成功与否的关键因素除了骨科医生的精湛的手法外，术中患者肩部肌肉是否松弛也是手术成功的关键所在[2]。传统的肩关节脱位的手法复位手术一般在无麻醉或仅在简单局部麻醉下进行，术中患者多因为疼痛导致肩部肌肉紧张，导致复位成功率较低，甚至导致患者肩部神经血管的损伤，导致严重后果[3]。除此之外，老年患者往往合并骨折疏

松症状，易导致术中骨折的发生，所以无麻醉下手法复位治疗肩关节脱位的风险更高。

为达到理想的镇痛和肌肉松弛效果，国内常用丙泊酚行静脉全麻静脉。丙泊酚是临床中麻醉中常用的静脉麻醉药，具有无蓄积、代谢快等优点，在门诊短小手术中被大量应用[4]。但对呼吸、循环抑制作用较强。而老年人由于生理机能减退，心肺储备功能较弱，麻醉风险大大增加。本研究中，丙泊酚组老年患者低血压、心动过缓、低氧血症发生率明显升高。而阿托品使用率两组差异无统计学意义可能因为手法复位过程中及复位后对患者的搬动导致部分患者心率增快导致的。除此之外，注射痛是丙泊酚使用过程中又一常见的并发症，机制不明，严重时可甚至可导致静脉炎[4-5]。本研究结果中，丙泊酚组注射痛发生率高于右美托咪定复合小剂量氯胺酮组，证明了以上观点，这也可能是患者术后满意度较低的原因。

氯胺酮是N一甲基一天冬氨酸受体拮抗剂，其外周镇痛作用主要来自于其对外周阿片受体的作用，不良反应主要为交感神经兴奋引起血压、心率增加，单一用药易导致心血管反应增强[6-7]。除此之外，有研究表明[8]，氯胺酮具有一定的抗焦虑作用，从而减轻手术及麻醉刺激对患者生命体征的影响。右美托咪定可高度选择性的作用于脑桥蓝斑核的α2肾上腺素能受体，从而可产生类似自然睡眠的较强的镇静、抗焦虑作用[9-10]。除此之外，其还可以作用于延髓孤束核，有效抑制交感神经的作用，减弱应激反应，从而维持血流动力学的稳定，甚至导致心动过缓[11]。有研究结果显示[12]，小剂量氯胺酮可有效增强右美托咪定的镇静作用,同时可拮抗右美托咪定对交感神经抑制作用从而降低其心动过缓的发生率。本研究结果中，右美托咪定复合小剂量氯胺酮组术中心动过缓发生率低于丙泊酚组表明小剂量氯胺酮可有效减轻右美托咪定导致的心动过缓，也可能是本研究所选样本量较小导致。所以，右美托咪定导致心动过缓的特性并不能被完全忽视，临床使用中应常备阿托品及麻黄碱，作为一旦出现心动过缓并发症急救用，以保证手术安全。

综上所述，右美托咪定复合小剂量氯胺酮应用与老年人肩关节脱位手法复位手术中，在满足手术需要的同时，大大减少了术中、术后并发症的发生，是一种更加安全有效的麻醉方法，值得临床推广。

[1]杨世忠.瑞芬太尼联合依托咪酯或丙泊酚在老年人肩关节脱位手法复位中的疗效观察[J].中国医院药学杂志,2014,34(13):1099-1101.

[2]罗晨芳,刘德昭,高婉菱,等.丙泊酚复合咪达唑仑或氯胺酮用于老年人麻醉诱导的比较[J].中国老年学杂志,2014,34(1):9-11.

[3]肖庆旺,张伟,魏双江,等.瑞芬太尼复合丙泊酚用于患者清醒状态下肩关节脱位手法复位的临床研究[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2014,35(5):419-422.

[4]方育,黄洁,袁源.丙泊酚靶控输注麻醉诱导时复合芬太尼对患者效应室丙泊酚浓度和血流动力学的影响[J].昆明医科大学学报, 2014,35(9):134-137.

[5]林艳艳,徐永清.丙泊酚联合异氟烷麻醉与丙泊酚联合芬太尼麻醉在小儿外科麻醉中的效果比较[J].中国基层医药,2013,20 (2):279-280.

[6]ALTIPARMAK B,AKÇA B,YILBAS,et al.All about ketamine premedication for children undergoing ophtalmic surgery[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(11):21525-21532.

[7]CETIN N,SULEYMAN B,ALTUNER D,et al.Effect of disulfiram on ketamine-induced cardiotoxicity in rats[J].Int J Clin Exp Med,2015,8 (8):13540-13547.

[8]卢增停,杨纲华,何绮桃,等.氯胺酮对丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉Narcotrend指数监测的影响[J].中国现代医学杂志,2014,24(4): 72-75.

[9]RASHEED M A,PUNERA D C,BANO M,et al.A study to compare the overall effectiveness between midazolam and dexmedetomidine during monitored anesthesia care:A randomized prospective study[J]. Anesth Essays Res,2015,9(2):167-172.

[10]ZHONG W G,GE X Y,ZHU H,et al.Dexmedetomidine for antiemesis in gynecologic surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(9):14566-14576.

[11]MA J,ZHANG X L,WANG C Y,et al.Dexmedetomidine alleviates the spinal cord ischemia-reperfusion injury through blocking mast cell degranulation[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(9):14741-14749.

[12]杨智斌,马强,沈江涌,等.小剂量氯胺酮复合右美托咪定在大面积烧伤换药中的应用[J].重庆医学,2014,(16):2070-2071.

（张蕾 编辑）

R684.7

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.030

1005-8982（2016）22-0133-03

2016-04-15

李金玉，E-mail：halijinyu@163.com；Tel:13912073613