三种微创手术方法治疗伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石的优劣比较

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(广东省佛山市南海区第二人民医院 泌尿外科，广东 佛山 528251)

·临床医学·

三种微创手术方法治疗伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石的优劣比较

范召应*，余强国，宋小松，梁敏，梁景星，杜伟

(广东省佛山市南海区第二人民医院 泌尿外科，广东 佛山 528251)

目的比较输尿管镜取石术(URSL)、微创经皮肾镜取石术(MPCNL)及后腹腔镜输尿管切开取石术(RPLU)治疗伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石的优劣性。方法回顾性分析本院收治的伴有中重度肾积水的输尿管上段结石患者65例，按手术方式分为3组：URSL组(21例)、MPCNL组(24例)、RPLU组(20例)，比较不同手术方式的手术时间、平均住院日、术中出血量、术后结石残余率、并发症发生率等进行统计学分析。结果后腹腔镜组的手术时间(93.85±6.35 min)长于输尿管镜组(44.19±6.45 min)和经皮肾镜组(51.12±11.20 min)(P<0.05)；经皮肾镜组的Hb下降值(12.83±8.20 g/L)明显高于输尿管镜组(4.95±2.65 g/L)和后腹腔镜组(5.50±3.17 g/L)(P<0.05)；输尿管镜组的术后住院时间(2.80±0.68天)短于经皮肾镜组(5.50±1.38天)和RPLU组(4.95±0.83天)(P<0.05)；残石率从高到低依次为：输尿管镜组、经皮肾镜组、后腹腔镜组；但并发症方面,三组间无差异。结论URSL、MPCNL及RPLU三种微创手术方法均有满意的疗效及安全性，各有其优势和劣势，但从治疗效果方面，推荐MPCNL及RPLU。

输尿管上段结石； 输尿管镜取石术； 微创经皮肾镜取石术； 后腹腔镜输尿管切开取石术

近年来随着微创技术的不断发展，绝大多数泌尿系结石已不再需开放手术治疗。输尿管上段结石的微创手术治疗存在多种选择，如输尿管镜取石术(ureteroscopic lithotripsy,URSL)，微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephro1ithotomy,MPCNL)及后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitonea1 laparoscopic ureterolithotomy,RPLU)。每一种治疗方式各有其优势及局限性。国内外学者对此进行了大量的研究，对于长径大于1.5 cm，且伴有中重度肾积水的输尿管上段结石，单独进行研究的报道较少，究竟何种手术方式为最佳方案，尚难定论。我院自2014年1月至2015年12月用三种微创手术方法对伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石进行治疗，现对其疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收治的伴有中重度肾积水(肾积水大于2.0 cm)的输尿管上段结石(大于1.5 cm)患者65例，按手术方式分为三组，分别为输尿管镜取石术组，微创经皮肾镜取石术组及后腹腔镜输尿管切开取石术组，输尿管镜取石术组21例，微创经皮肾镜取石术组24例，后腹腔镜输尿管切开取石术组20例，其中男39例，女26例，年龄在19～63岁之间，平均43岁，均经B超、CT、IVP等明确诊断输尿管上段结石，且符合纳入与排除标准。

纳入标准：B超检查提示中重度(肾盂积水≥2.0 cm)的输尿管上段结石(结石≥1.5 cm)患者，影像学检查提示结石位于腰4水平以上，术前均行泌尿系B超、IVU、CTU、肾功能等检查，符合该标准。

排除标准：心肺功能较差；双侧输尿管结石梗阻；既往有输尿管切开手术史。

1.2器械Wolf F8-9.8输尿管镜、100 W钬激光系统、肾穿刺针、F8-20经皮肾筋膜扩展器、F18Peel-away薄皮鞘、OLMPLUS影像系统、便携式超声机、高清腹腔镜系统。

1.3手术方法(1)URSL：采用膀胱截石位，持续硬膜外阻滞麻醉，监视器直视下经尿道将F 9.8 Wolf输尿管硬镜置于膀胱，常规检查膀胱及双侧输尿管口。将3 F输尿管导管置入患侧输尿管内，在此引导下，将输尿管镜置入患侧输尿管内，抵达输尿管上段结石处，通过操作孔插入200 μm激光光纤，钬激光输出能量设置为1.5 J，脉冲频率为10～15 Hz。将结石击碎后，大块结石碎片用输尿管钳取出，小结石碎石可随水流排出。

(2)MPCNL：采用持续硬膜外阻滞麻醉，采取截石位，从患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管至结石处。改行健侧卧位，软垫垫高肾区，于11肋间与腋后线至肩胛线间进行穿刺，B超引导下穿刺进入肾中盏或上盏，穿刺成功后，放入导丝，用扩张鞘依次扩张至F20，置入F18可剥离鞘，通过盏颈进入肾盂及输尿管上段，采用钬激光碎石，然后吸出碎石，置入F18造瘘管。

(3)RPLU：气管插管全麻，采用健侧卧位，垫高肾区，抬高腰桥，先沿腋后线与12肋缘下做平行于肋缘的2 cm切口，钝性分离各层肌肉，腰背筋膜，伸入手指向内侧推开腹膜，置入自制水囊，注水300 mL建立后腹腔，在手指引导下于髂嵴上方2 cm处建一10 mmTroca，腋前线肋缘下5 mmTroca，缝合腋后线切口，置入一10 mm Troca，持续注入CO2气体，以腰大肌、肾下极为标志，切开肾周筋膜，游离肾下极，并找到输尿管，纵行切开输尿管取出结石，输尿管内置双J管，用3～0微桥缝合输尿管。

1.4观察指标手术时间、术后住院时间、术后结石残余率(4 mm以上结石考虑为残石)、并发症发生率(术后出血量，尿漏,术后感染发生率,有无周围脏器损伤)。

2 结 果

2.1患者术后一般情况3组患者平均结石大小无明显差异，P>0.05。65例患者均手术成功，术中无中转开放手术及输血。输尿管镜组术后感染2例，无明显输尿管损伤。经皮肾镜组出现并发症3例，泌尿系感染2例，肾周血肿1例，经保守治疗后好转。后腹腔镜组出现并发症1例，为穿刺口感染，导致穿刺口愈合延迟。

2.2手术各项指标比较(1)输尿管镜组：平均手术时间：44.2 min；平均住院日：2.8天；术后结石残石率：21(7,33.3%)；并发症：术后感染发生率2例，无尿漏，无周围脏器损伤，术后血红蛋白平均下降4.95 g/L。

(2)经皮肾镜组：平均手术时间：51.1 min；平均住院日：5.5天；术后结石残石率：24(2,8.3%)；并发症：周肾周血肿1例，术后感染发生率2例，无尿漏，术后血红蛋白平均下降12.83 g/L。

(3)后腹腔镜组：平均手术时间为93.9 min；平均住院日为4.95天；术后结石残石率为0；并发症无尿漏，无周围脏器损伤，术后穿刺口感染1例，术后血红蛋白平均下降5.50 g/L。

3组之间进行比较：结石大小在三组之间无统计学差异(P>0.05)；手术时间：后腹腔镜组>经皮肾镜组>输尿管镜组，后腹腔镜组与经皮肾镜组和输尿管镜组均有明显统计学差异(P<0.05)，经皮肾镜组与输尿管镜组无统计学差异(P>0.05)；平均住院日：经皮肾镜组>后腹腔镜组>输尿管镜组，输尿管镜组与经皮肾镜组和后腹腔镜组均有明显统计学差异(P<0.05)，经皮肾镜组与后腹腔镜组无统计学差异(P>0.05)；Hb减少值：经皮肾镜组>后腹腔镜组>输尿管镜组，经皮肾镜组与后腹腔镜组和输尿管镜组均有明显统计学差异(P<0.05)，后腹腔镜组与输尿管镜组无统计学差异(P>0.05)；残石率：输尿管镜组>经皮肾镜组>后腹腔镜组，三组间均有统计学差异(P<0.05)；并发症发生率：经皮肾镜组>输尿管镜组>后腹腔镜组，但三组间无统计学差异(P>0.05)。

表13组输尿管上段结石患者手术各项观察指标比较

组别例数结石直径(cm)手术时间(min)Hb减少值(g/L)术后住院时间残石率(例，%)并发症(例，%)输尿管镜组211．89±0．3144．19±6．454．95±2．65b2．80±0．687(33．3)b2(9．5)经皮肾镜组241．89±0．3451．12±11．2012．83±8．20a5．50±1．38a2(8．3)a3(12．5)后腹腔镜组201．88±0．3393．85±6．35ab5．50±3．17b4．95±0．83a0(0)ab1(5．0)F/χ20．078205．9214．5142．2119．340．642P0．9250．0000．0000．0000．0041．000

Hb：血红蛋白;与输尿管镜组比较，a:P<0.05；与经皮肾镜组比较，b:P<0.05

3 讨 论

输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，输尿管上段结石约占30～50%，其中男性患病率高于女性，输尿管上段结石采用保守治疗效果差，体外冲击波碎石是治疗的常用方法，但对于嵌顿性输尿管结石疗效差，不作为治疗方案的选择。对于复杂的嵌顿输尿管上段结石的治疗方法选择一直存在争议[1]。伴有中重度肾积水(肾积水大于2.0 cm)的输尿管上段结石多为嵌顿性结石，需行手术治疗。

随着微创泌尿外科的发展，输尿管镜、微创经皮肾镜取石及后腹腔镜输尿管切开取石已经广泛应用于输尿管上段结石的治疗。结石大小、位置及输尿管扩张程度对选择输尿管上段结石的治疗方式均有重要的参考意义[2]。在复杂性输尿管上段结石的手术治疗中，对于URSL、MPCNL、RPLU如何排序，一直存在争议。国内外学者对此进行了大量的研究，张盼等认为输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石是目前腔内碎石中最理想的方法[3]。张旭等认为，RPLU是治疗比较大的输尿管上段结石比较理想的方法[4]，而李逊则认为MPCNL比RPLU取石更容易，RPLU只作为替代方案[5]。焦方东等认为三种微创方法均安全有效，MPCNL及RPLU结石清除率高，URSL结石清除率低[6]。李健认为RPLU可作为输尿管上段结石的首选方法，它能缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症，加快患者康复时间[7]。

本实验严格按照纳入标准、排除标准选择病例，对比分析三种微创手术方法对伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石的疗效。本研究发现URSL组的结石清除率为66.7%，明显低于Degirmenci T[8]，考虑可能为本研究中输尿管结石较大有关。输尿管上段大结石多数为嵌顿性结石，且伴有输尿管扭曲，即使使用封堵器也难以提高其清石率，部分因输尿管扭曲输尿管镜难于上行至输尿管上段，故输尿管镜碎石术难于作为输尿管上段大结石首选方案。它的优点在于其手术并发症较低，出血少，住院时间短。术中控制灌注液速度可明显降低术后感染、出血，采用头高脚低位，可有效减少结石上移风险。它的费用及技术要求均较经皮肾镜及后腹腔镜低，在基层医院仍不失为一种很好的治疗方案。

MPCNL能明显提高直径>1 cm的嵌顿性输尿管上段结石清除率，但平均手术时间及患者平均住院时间更长[9]。本研究发现对于中重度肾积水行经皮肾穿刺通道是安全的，肾周血肿发生率为4.2%，未出现大出血，无需行介入栓塞治疗，说明经皮肾手术是安全的。其泌尿系感染发生率与输尿管镜手术相当，无炎症反应综合症发生。MPCNL的结石残留率为9%～15%，本研究为8.3%，本组结石清除率高原因可能为：①肾积水为中重度，可剥离鞘在肾盂内活动度大，易进入输尿管上段封堵肾盂出口，防止结石上移；②肾皮质薄，穿刺过程中引起的肾出血减少，术野清晰；③结石嵌顿不易移位。MPCNL术清石率高，且手术风险无明显增加，可作为一线治疗方案。

有些学者认为腹腔镜可作为一线治疗方案[10]，也有些认为只作为ESWL，URSL治疗失败后的替代方案[11]。本研究的结果表明：与URSL、MPCNL比较，RPLU术的优点有以下几个方面：①具有无结石残留的优势，本组全部取尽结石，输尿管上段大结石多为嵌顿结石，结石难以位移，故结石取尽率高；②能同期处理输尿管狭窄、扭曲等棘手问题；③失血量少，与URSL相当，明显低于MPCNL，可能与腹腔镜具有放大效果，能很好地看清血管及周围脏器有关；④住院时间较开放手术缩短。但RPLU有其不足之处：①对术者的技术要求较高，术者不仅要有扎实的腹腔镜下后腹膜腔的解剖基础和开放输尿管切开取石经验。还要具备娴熟的腹腔镜手术技术。②RPLU的主要并发症是输尿管周围炎症、尿漏及输尿管狭窄，提高手术技巧，可有效防止出现上述风险，本组20例未出现尿漏。③手术时间长，RPLU手术时间较URSL及MPCNL明显延长，时间主要花费在输尿管切口的缝合及放置双J管上。但随着手术例数的不断增多及放置双J管方法的改进，手术时间可逐渐缩短。总体而言RPLU术是一种安全有效的方法。

综上所述，对于伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石，URSL、MPCNL及RPLU三种微创手术方法均有肯定的疗效，URSL相比较而言处于劣势，但技术要求相对较低，对基层医院尤为适应。MPCNL及RPLU清石率高，且并发症较少，在条件允许的情况下推荐行MPCNL及RPLU这两种手术方式。由于入组的例数少，结果还有待进一步扩大病例数后进行研究。

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ComparationofThreeMinimallyInvasiveOperationTherapiesforUpperUreteralCalculiAccompaniedbyModerateorSevereKidneySeeper

FAN Zhaoying,YU Qiangguo,SONG Xiaosong,et al
(DepartmentofUrologySurgery,TheSecondPeople’sHospitalofNanhaiDistrict,FoshanGuangong,528251，China)

ObjectiveTo compare the advantage and inferiority among ureteroscopic lithotripsy (URSL),minimally invasive percutaneous nephro1ithotomy(MPCNL) and retroperitonea1 laparoscopic ureterolithotomyin (RPLU) for treatment of proximal ureteral calculi.MethodRetrospective investigation and analysis were carried out in 65 cases of patients with upper ureteral calculi accompanied by moderate or severe kidney seeper.These cases were divided into three groups according to three kinds of operations they

URSL group (n=21),MPCNL group (n=24),RPLU group (n=20).Then five indexes,namely durations of operation,average hospitalization days,amounts of blooding in operations,residue rates of calculus after operation; incidence rates of complications were compared.ResultsThe operation time of RPLU group(93.85±6.35 min) was more longer than that of URSL group(44.19±6.45 min) and MPCNL group(51.12±11.20 min)(P<0.05);reduced Hb of MPCNL group(12.83±8.20 g/L) was higher than that of URSL(4.95±2.65 g/L) and RPLU groups(5.50±3.17 g/L) (P<0.05); postoperative hospitalization time of URSL(2.80±0.68d ) group was shorter than that of MPCNL(5.50±1.38 d) and RPLU groups(5.50±3.17 g/L) (P<0.05); the residue rates of calculus of URSL group was higher than that of MPCNL and RPLU groups(P<0.05).Incidence rates of complications in three groups was not significant difference.ConclusionAll of URL,MPCNL and RPLU have satisfying curative effects and safety guarantee in the treatment of upper ureteral calculus．But,consideration of general effecacy,MPCNL and RPLU are recommended.

upper ureteral calculi; ureteroscopic lithotripsy; minimally invasive percutaneous nephro1ithotomy; retroperitonea1 laparoscopic ureterolithotomyin

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.014

2016-04-22；

2016-06-26

广东省佛山市卫生局科研课题立项(No.2014281).

*通讯作者，E-mail:fanzhaoy@163.com.

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秦旭平)