甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗RMPP患儿的临床效果

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(1.成都市新都区人民医院药剂科，四川 成都 610036；2.成都市新都区人民医院儿科；3.陕西省安康市中医医院儿科)

·临床医学·

甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗RMPP患儿的临床效果

王浩1，杨静容2，欧静琳3*

(1.成都市新都区人民医院药剂科，四川 成都 610036；2.成都市新都区人民医院儿科；3.陕西省安康市中医医院儿科)

目的观察甲泼尼龙联合阿奇霉素对儿童难治性支原体肺炎(PMPP)的治疗效果。方法以2013年3月～2015年6月在我院接受治疗的80例PMPP患儿为观察对象，并将其随机分为对照组和观察组，每组各40例患者。其中，对照组给予阿奈素治疗，观察组在此基础上给予甲泼尼松龙治疗。观察两组患儿的治疗效果和不良反应发生率；比较两组患儿治疗前后炎症细胞因子水平及免疫指标的差异。结果观察组治疗的总有效率明显高于对照组，差别具有统计学意义(P<0.05)；观察组患儿热程、住院天数、阿奇霉素使用时间以及病情反复次数均较对照组少(P<0.05)；两组患儿治疗前的IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-γ和CRP等炎症细胞因子水平无明显差别，治疗后，两组患儿的上述指标均降低，且观察组降低更为明显(P<0.05)；两组患儿治疗前IgG、IgM、CD3+、CD3+/CD4+、CD3+/CD8+和CD4+/CD8+等血清免疫学活性指标无明显差别，治疗后两组患儿的IgG、IgM和CD3+/CD8+均下降，CD3+、CD3+/CD4+和CD4+/CD8+均升高，且观察组上述指标的变化更为明显(P<0.05)；两组患儿治疗期间胃肠道反应、皮疹、头痛等不良反应发生率无明显差别(P>0.05)。结论甲泼尼龙联合阿奇霉素对儿童难治性支原体肺炎有较好的治疗效果，可能与其能降低机体炎症细胞因子水平，调节机体免疫系统有关，且对患儿副作用小，值得在临床推广应用。

激素； 阿奇霉素； RMPP； 免疫系统

支原体肺炎( methylprednisolone，MP)又称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，是由支原体(MP)感染引起的、呈间质性肺炎及毛细支气管炎样改变，临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。MP是儿童时期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一。一般认为MP为自限性疾病，经过止咳、祛痰以及退热等对症处理后MP多可自愈。近年来由于医院获得性感染几率的增加，难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumonia，RMPP)的发生率占MP的15%以上[1-2]，临床上对于RMPP的治疗主要以大环内酯类药物如红霉素、罗红霉素或者阿奇霉素等抗生素治疗为主，然而迄今为止对于小儿RMPP的临床治疗是否需要联合糖皮质激素仍然存在争议。本次研究重在观察甲泼尼龙联合阿奇霉素对儿童PMPP的治疗效果，并初步探讨其对于小儿体内相关炎症因子以及免疫状态的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2013年3月～2015年6月在我院接受治疗的难治性支原体肺炎患儿为研究对象。纳入标准：①符合RMPP的诊断标准；②无其他病原感染；③无自身免疫性疾病者。排除标准：①不符合纳入标准者；②合并其他系统严重疾病者；③近期服用过激素抑制剂者。根据纳入排除标准，共纳入研究对象80例，对照组40例，男23例，女17例，年龄6个月～12岁，平均4.86±1.35岁，观察组40例，男21例，女19例，年龄7个月～12岁半，平均5.10±1.86岁。两组患儿在年龄、性别等一般资料方面无明显差别，具有可比性。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患儿家属均知情同意。

1.2治疗方法对照组给与常规低流量吸氧(1.5 L/min)、静脉补液治疗，静脉给与阿奇霉素(批准文号 国药准字H20020342，生产企业：江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂)10 mg/天·kg，每日一次，连续治疗三日，后改为口服阿奇霉素(国药准字H10960167，生产企业：辉瑞制药有限公司，规格：0.25 g/片)5 mg/kg，每天3次，连续服用三日后停药四日，静脉给与丙种球蛋白10 mg/天·kg，每日一次，每次4h；观察组在对照组的基础上给与甲泼尼龙(批准文号：进口药品注册证号H20110064，企业名称：Pfizer ltalia Srl，规格：4 mg/片)2 mg/天·kg，连续使用4日后改为1 mg/天·kg。

1.3评价指标观察两组患儿的治疗效果和不良反应发生率；比较两组患儿治疗前后炎症相关实验室指标(IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-γ和CRP)及免疫指标(IgG、IgM、CD3+、CD3+/CD4+、CD3+/CD8+和CD4+/CD8+)的差异。其中治疗效果的评定：显效：体温恢复正常，咳嗽症状基本消失，肺部喘鸣因及湿啰音消失，胸部或CT显示阴影消失；有效：体温基本恢复正常，咳嗽症状有所缓解，肺部喘鸣因及湿啰音明显减少，胸部或CT显示阴影消失；无效：体温、咳嗽症状、肺部喘鸣因及湿啰音无明显改善或加重，胸部或CT显示阴影无明显改善或加重，总有效率=(显效+有效)例数/总例数。

1.4指标检测一次性真空采血管(血液凝固实验专用)内有3.1%柠檬酸钠,日本株氏会社生产,严格按标准采集标本，IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-γ和CRP检测采用Sysmex系列CA-1500全自动血凝仪检测，试剂由 DadeBehring公司配套生产。

采集患者清晨空腹血5 mL，置于肝素钠抗凝管中，采用流式细胞仪双标法进行CD4+CD8+调节性T细胞以及T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8以及CD4/CD8的表达检测。相关标记操作于5 mL抗凝管中进行，100 μL全血与CD4-FITC/CD8-PE抗体室温反应25 min ，采用红细胞裂解液optiLYse C 溶血素溶解红细胞，PBS液体洗涤三遍，每次5 min，生理盐水重新悬浮细胞，上机检测。(FACS calibur流式细胞仪购自美国BD公司)。

2 结 果

2.1两组患者治疗效果的比较表1显示，观察组治疗的总有效率明显高于对照组，差别具有统计学意义(P<0.05)。

表1两组患者治疗效果的比较

组别例数显效有效无效总有效率对照组4012161270．0%观察组401820295．0%χ2值8．658P值0．003

2.2两组患儿治疗一般情况的比较由表2可知，两组患儿的治疗效果存在较大差异，观察组患儿热程、住院天数、红霉素使用时间以及病情反复次数均较对照组少(P<0.05)。

表2两组患儿治疗一般情况的比较

项目对照组观察组t值P值热程(天)12．63±3．528．86±2．355．634<0．001住院天数(天)16．78±3．4614．13±3．423．445<0．001红霉素使用天数(天)8．12±2．635．56±1．675．197<0．001病情反复次数(次)3．14±0．851．02±0．2415．181<0．001

2.3两组患儿治疗前后炎症相关实验室指标的比较由表3可知，两组患儿治疗前的IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-γ和CRP等炎症细胞因子水平无明显差别(P>0.05)，治疗后，两组患儿的上述指标均降低，而观察组降低更为明显(P<0.05)。

表3两组患者炎症相关实验室指标的比较

指标治疗前对照组观察组治疗后对照组观察组IL⁃6(pg/mL)62．34±6．8563．05±6．7142．63±4．87a28．96±2．67bcIL⁃8(pg/mL)756．92±12．96758．11±13．56346．82±10．26a210．56±10．36bcIL⁃10(pg/mL)18．25±4．2318．34±4．4614．26±3．67a9．23±2．82bcTNF⁃α(pg/mL)72．63±5．9673．12±5．6438．52±5．63a21．68±2．30bcIFN⁃γ(pg/mL)82．65±10．5682．27±9．8763．54±5．69a25．73±3．35bcCRP(mg/L)99．26±8．2199．38±8．6375．85±5．64a48．96±5．21bc

与对照组治疗前比较，a:P<0.05；与观察组治疗前比较，b:P<0.05；c:P<0.05表示治疗后两组间比较

2.4两组患儿治疗前后免疫学活性指标的比较

表4显示，两组患儿治疗前IgG、IgM、CD3+、CD3+/CD4+、CD3+/CD8+和CD4+/CD8+等血清免疫学活性指标无明显差别(P>0.05)，治疗后两组患儿的IgG、IgM和CD3+/CD8+均下降，CD3+、CD3+/CD4+和CD4+/CD8+均升高。而观察组上述指标的变化更为明显(P<0.05)。

表4两组患者免疫学活性指标的比较

指标治疗前对照组观察组治疗后对照组观察组IgG(g/L)7．62±2．137．64±1．986．45±2．05a6．12±1．68bcIgM(g/L)1．81±0．851．82±0．761．63±0．62a1．18±0．46bcCD3+(%)54．53±5．8255．24±6．1360．23±5．92a66．54±5．67bcCD3+/CD4+(%)35．62±4．2535．64±3．9539．52±4．12a43．81±3．87bcCD3+/CD8+(%)32．25±4．3232．43±3．8728．63±3．15a25．97±3．56bcCD4+/CD8+(%)1．21±0．351．23±0．461．48±0．57a1．62±0．59bc

与对照组治疗前比较，a:P<0.05；与观察组治疗前比较，b:P<0.05；c:P<0.05表示治疗后两组间比较

2.5两组患儿不良反应发生率的比较表5显示，两组患儿治疗期间胃肠道反应、皮疹、头痛等不良反应发生率无明显差别(P>0.05)。

3 讨 论

表5两组患儿不良反应发生率的比较

组别胃肠道反应皮疹头痛贫血对照组3240观察组4321χ2值0．1570．2130．7211．013P值0．6920．6440．3960．314

儿童难治性支原体肺炎主要病原为肺炎支原体。由于小儿免疫系统发育不完备，细胞免疫以及体液免疫虽然功能发育相对完好，但抗原提呈细胞APC的抗原提呈能力不足，引起的免疫反应效应较弱[3-4]。支原体虽然无细胞结构，但其形态多变性以及在肺泡表面上皮细胞中释放的肽聚糖等致病物质，可以进一步促进肺泡的损伤。RMPP的发生可能与支原体在支气管肺泡黏膜表面的定植、局部炎症反应以及免疫调控紊乱有关[3]。临床经验及资料表明，对于具有肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌等感染高危因素的患者，其发生RMPP的几率可增加15%以上[5-6]，同时单纯的大环内酯类抗生素的治疗效果不佳[7]。有研究者通过分析了167例小儿RMPP的临床诊治资料，发现15 mg/天·kg的阿奇霉素或者单剂量口服罗红霉素150 mg治疗28天后，25%患儿的咳咳咳痰症状以及低热症状并无明显缓解，同时部分患者血清学检测可见IL-6、IL-8等炎症因子的持续高表达，临床治疗预后不佳[8-9]。甲泼尼龙为糖皮质激素(glucocorticoid，GCS)类药物，是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒的作用，本次研究重在探讨阿奇霉素联合甲泼尼龙治疗的临床效果。

观察组患儿联合采用甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗，结果发现患儿的热程以及住院时间明显缩短，抗生素使用时间不足6天，同时病情较为稳定，不良反应发生率较低，严重的皮疹以及胃肠道反应较少见。在炎症初期，甲泼尼龙抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状，从而抑制的RMPP的进展，并显著改善咳痰发热等症状。另外，抗生素使用时间的缩短考虑甲泼尼龙可能具有抑制阿奇霉素降解、维持或者延长其半衰期的作用。 Shen，等[10]学者通过分析了反复支原体感染抗生素治疗无效的患儿诊治资料，发现联合使用2 mg/天·kg的泼尼龙后，其住院时间以及抗生素使用时间均缩短了20%。部分研究证实，RMPP的血清学炎症反应较MP患者更为明显，过度激活的炎症反应将进一步促进疾病的进展[11-12]，本次研究发现观察组患儿IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-γ和CRP均明显下降，其中IL-6、IL-8、IL-10的下降有助于抑制单核细胞、中性白细胞向炎症部位的募集和吞噬功能，而TNF-α、IFN-γ的下降将有助于抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，减轻肺泡上皮细胞间质成分的增生和重塑，改善预后。IL-10可下降至9.5 pg/mL以下，而IL-6也下降至30 pg/mL，下降幅度较为明显，另外CRP的显著下降同样提示RMPP临床预后的改善。两组患儿治疗前后免疫学活性指标的比较分析可见，IgG、IgM以及CD3+/CD8+均明显下降，IgG、IgM以及CD3+/CD8+的下降可以抑制单核巨噬细胞对于正常上皮细胞的吞噬和损伤作用，改善CD4+T淋巴细胞介导的Treg T的细胞毒性作用。另外，CD4+/CD8+的平衡对于维持体内细胞免疫具有重要意义，观察组治疗后CD3+、CD3+/CD4+和CD4+/CD8+均明显升高，T辅助/诱导淋巴细胞亚群以及T抑制/细胞毒性淋巴细胞亚群均明显改善，二者可通过对于th1/th2的调节进而抑制过度的炎症反应，促进NK T细胞对于支原体的吞噬和杀伤作用。

总之，甲泼尼龙联合抗生素对儿童难治性支原体肺炎有较好的治疗效果，可能与其能降低机体炎症细胞因子水平，调节机体免疫系统有关，且对患儿副作用小，值得在临床推广应用。临床上对于RMPP患儿，早期可给与甲泼尼龙2 mg/天·kg口服治疗，并根据患儿的症状改善情况调整剂量至1 mg/天·kg，必要时可以通过检测血清学以及免疫学指标评估病情的转归情况。

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ClinicalEffectofMethylprednisoloneCombinedwithAzithromycimintheTreatmentofChildrenwithRMPP

WANG Hao,YANG Jingrong,OU Jinglin
(DepartmentofChengduXinqupeople’hospital,ChengduSichuan610036China)

ObjectiveTo observe the effect of methylprednisolone combined with antibiotics in the treatment of children suffered from refractory mycoplasma pneumonia(RMPP).Methods80 cases of patients with PMPP treated in our hospital from March 2013 to June 2015 in our hospital were selected and randomly divided into control group and observation group,40 cases in each group.The control group was treated with azithromycin,the observation group was treated with methylprednisolone and azithromycin.The therapeutic effect and adverse reactions were obseved,and the inflammatory cytokines and immune index between the two groups before and after treatment were tested.ResultsThe total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group(P<0.05); the treatment effecacy between the two groups,thermal process,length of stay,the use of antibiotics,and the number of patients with recurrent disease of observation group were less than the control group (P<0.05).The level of inflammatory cytokines such as IL-6,IL-8,IL-10,TNF-α,IFN-γ,and CRP had no significantly difference between the two groups before treatment,but the above indexes of the two groups all decreased after treatment,while the observation group was significantly lower (P<0.05).The serum immunological activity as IgG,IgM,CD3+,CD3+/CD4+,CD3+/CD8+,CD4+/CD8+,and CD3+/CD8+ of the two groups had no significant difference before treatment.After treatment,the level of IgG,IgM and CD3+/CD8+ were decreased,and CD3+,CD3+/CD4+,and CD4+/CD8+ all increased,the change of the observation group was more obvious (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups in the treatment as gastrointestinal tract reaction,skin rash,headache,and so on(P>0.05).ConclusionsMethylprednisolone combined with antibiotics in the treatment of children with refractory Mycoplasma pneumonia has better therapeutic effect,which may due to it reduce the level of inflammatory cytokines and regulate the immune system.and it has little side effect,which is worth popularizing in clinical application.

hormone; azithromycin; RMPP; immune system

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.021

2016-01-09；

2016-06-26

*通讯作者，E-mail:362722974@qq.com.

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