韩新民治疗儿童抽动症经验

顾国祥， 孙继超， 韩新民

临证心得

韩新民治疗儿童抽动症经验

顾国祥， 孙继超， 韩新民

韩新民教授治疗儿童抽动症经验颇丰，在临床实践中倡导中医辨证与西医辨病相结合，他认为该病初期以风痰扰动证多见，后期以肝肾阴虚证为主，治疗中强调针刺与药物结合、辨证与辨症相结合，选方用药灵活多样。

抽动症； 中医辨证； 西医辨病； 儿童

儿童抽动症是起病于儿童时期的一种慢性神经精神障碍性疾病。临床以不自主、反复的、快速的一个或多个部位肌肉运动抽动和(或)有不自主的发声抽动为特征[1]。本病在古代中医书籍中未见专门记载，但有与本病相似的描述，例如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《证治准绳·幼科·慢惊》曰：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生。其瘛疭症状，两肩微耸，两手垂下，时复动摇不已，名为慢惊。”根据其临床表现，可归属于中医学慢惊风、肝风等范畴。

韩新民教授长期从事中医儿科医教研工作，在治疗儿童抽动症方面积累了丰富的经验。在临证中，韩教授注重中医辨证与西医辨病相结合，治疗中强调针刺与药物相结合、辨证与辨症相结合，笔者有幸随其临证侍诊，现将韩教授治疗儿童抽动症的经验总结如下。

1 中医辨证与西医辨病相结合

本病根据发病年龄、临床表现、病程长短和是否伴有发声抽动分为3种类型：短暂性抽动障碍；慢性运动或发声抽动障碍；发声和多种运动联合抽动障碍，现称Tourette综合征(TS)[2]。

1.1 短暂性抽动障碍 又称一过性抽动障碍，以单纯性或一过性肌肉抽动为特征，临床表现为突然的、重复的、刻板的一种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动。由于短暂性抽动障碍的抽动症状较为局限，程度较轻，常易被忽视，有自愈倾向，而且西药的副作用较大，西医往往不治疗。韩教授强调，短暂性抽动可能进一步发展为慢性抽动或多发性抽动，或者是多发性抽动或慢性抽动的早期表现，中医药早期治疗能治愈短暂性抽动，并且能阻断其向多发性抽动或慢性抽动发展[3]。

此型多责之于“风”与“痰”，多属实证，病位在肝，与心脾相关，以风痰上扰为主要病机。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，肝常有余，加之独生子女过于娇宠，有所不遂则易急躁易怒，情志失和，则气机不畅，郁久化火，热引肝风。《灵枢·经别》言：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，故医家有“胃络通心”之说，包络为心之宫城，热扰于厥阴，子病及母，必动足厥阴之风。故临床上要特别重视脾胃对此病的影响，现今小孩多喜好肥甘厚味、饮料之品，加之脾常不足，脾运失司，内生积滞，郁久化热、化火，进而引动肝风。脾主运化水湿，脾失健运，则易生湿生痰，痰湿蕴而化热，蒙闭清窍，扰动心神，则急躁易怒，甚而口出秽语。《小儿药证直诀·肝有风》指出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上干头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也”，又“肝气通于目”，“风胜则动”，风为阳邪，易袭阳位，故可见眨眼、挤眉、搐鼻、撅嘴、张口、点头、扭脖、耸肩、跺脚、口鼻发声等症；又因“风善行而数变”，所以临床上多种抽动症状交替出现，且缓解后易于复发。

治疗以平肝熄风，化痰定抽为法，方选熄风涤痰汤加减，药物组成：钩藤、胆南星、法半夏、天竺黄、青礞石、石菖蒲、广郁金、远志、菊花、蜈蚣、蝉衣。方中方中钩藤、蝉衣熄风止痉，为君药；胆南星、广郁金、天竺黄清热化痰，法半夏健脾化痰宁神，青礞石既可坠痰下气，又可平肝镇惊，为臣药；石菖蒲、远志豁痰宁心，为佐药；菊花清肝热，蜈蚣为虫类药，可搜风通络止痉，为使药。诸药合用，共奏平肝熄风，化痰定抽之功。

1.2 慢性运动或发声性抽动障碍 以病程长，抽动形式相对单一，持续、刻板为特点。主要临床表现为一种或多种运动抽动或发声抽动，但运动抽动和发声抽动并不同时存在。韩教授认为，慢性抽动发病以成人为主，儿童相对少见。

1.3 Tourette综合征 又称发声和多种运动联合抽动障碍、抽动秽语综合征。临床表现复杂、严重，通常在运动性抽动出现1～2年后出现发声性抽动，约有1/3患儿出现秽语症状。韩教授认为，此种类型病程较久，多属虚证，以肝肾阴虚为本，风痰鼓动为标，以阴虚阳亢为主要病机。

小儿处于发育迅速之时，肾气未盛，气血未充，故曰“肾常虚”。肝脏正常的生理功能有赖于肾水的涵养，血液的濡润。肾阴不足，无以滋养肝阴，加之小儿感邪后易从火化，久病损伤津液，最终导致肝肾阴虚，则无力涵摄肝阳，使得肝阳易亢，症见眨眼、挤眼、脾气急躁；肝气郁结，渐耗真阴，阴亏血少不能滋养肝经，肝虚风动，筋脉失养，故见面肌及肢体抽搐，诚如张景岳所云：“肝虚则为筋急血燥，为抽搐劲强，为斜视目证。”

治疗以滋阴潜阳，柔肝滋肾为法，方选六味地黄汤加减，药物组成：生地黄、山萸肉、炒山药、茯苓、丹皮、炒白芍、当归、钩藤、天麻、伸筋草、炙鳖甲、龙骨、牡蛎。方中用生地黄、山萸肉滋养肝肾，以合“壮水之主，以制阳光”之意，炙鳖甲平肝潜阳，滋补肝肾之阴，三药合为君药；山药、茯苓健脾化痰，丹皮滋阴降火，炒白芍、当归养血活血柔肝，取“治风先治血，血行风自灭”之意，为臣药；钩藤、天麻平肝熄风，伸筋草舒筋活血，为佐药；龙骨、牡蛎平肝潜阳，镇惊安神，为使药；诸药合用，肾阴得补，肝阳得平，诸症得以消除。

2 治疗注重针药结合

临床治疗儿童抽动症，采用外治法配合辨证用药，可获更好疗效[4]。韩教授在临床中，对于年龄较小儿童，口服中药困难者，多选用中药颗粒剂或中成药如菖麻熄风片口服治疗，并配合安思定(Alpha-Stim、CES)治疗；对于年龄较大儿童，多选用中药汤剂口服，部分抽动症状严重者，多配合针刺治疗，能够有效缩短抽动症状消失时间，防止病情进一步发展。常用选穴如下：主穴：四神聪、合谷。配穴：眨眼者加印堂、太阳、丝竹空；皱眉者加丝竹空、鱼腰；耸鼻者加四白透鼻通、巨髎透迎香；口角抽动者加地仓、颊车；颈部抽动加大椎、肩井；肩部抽动加肩髃、肩髎、肩贞；上肢抽动加外关、肩髃、曲池；腹部抽动加天枢、关元、中脘；下肢抽动加丰隆、足三里、阳陵泉；喉出怪声加廉泉、天突、列缺、印堂；注意力不集中加神门；情绪不稳、烦躁加神庭、太冲；夜寐不安加内关。

韩教授在临床实践中，采众家之长，治疗较大儿童发声性抽动加“咽四穴”，疗效确切，“咽四穴”为著名针灸学家盛灿若老先生自创，用来治疗咽喉部疾病，所取穴位位置在喉结旁开二寸，上、下各五分，左右共四个治疗点，甲状软骨外侧，胸锁乳突肌内缘，呈外八字形，直刺0.8～1.0寸，千万不能垂直向后直刺，以免刺中颈总动脉窦，发生危险[5]。针刺隔日1次，每次留针20～30 min。

3 辨证与辨症相结合

在治疗过程中，患儿常常因感冒、季节变化加重或反复，往往是一组症状减轻或消失，另一组症状又起，或在一组症状的基础上，又增加一组症状。因此，韩教授在辨证的基础上，随症加减，标本同治[6]。若急躁易怒加醋柴胡、黄芩清肝火、平肝阳；抽搐明显，加蜈蚣、蝉蜕祛风止痉；摇头、耸肩明显，加蔓荆子、葛根清利头目，引药上行；眨眼明显加谷精草、密蒙花清肝明目；喉中异声明显，加山豆根、牛蒡子、射干清热利咽；四肢抽动者加用伸筋草、鸡血藤舒经活络；夜寐不安，加夜交藤、酸枣仁养心安神；大便干加决明子、当归润肠通便。临床上不乏缠绵难愈之病例，韩教授根据“怪病多为痰作祟”“久病入络”之理论，加青礞石祛顽痰，川芎、当归活血化瘀，常常奏效。另外，抽动症状基本控制后，常以六味地黄汤为基础方制作成丸剂、糖浆剂，或者秋冬季节将中药熬制成膏方，服用较为方便，一般连服3个月以善后。

4 典型病案

陈某，男，10岁。2015年10月初诊。患儿1年前无明显原因出现眨眼，喉咙发声，曾于外院间断口服汤药治疗，效果不佳。刻诊：患儿眨眼、喉中吭吭频繁，偶有皱眉、耸肩、甩手、踮脚等抽动症状，平素脾气急躁，注意力不集中，大便质干，两日一行，舌红，苔黄，脉弦数。脑电图、风湿三项检查未见异常。中医辨证为风痰扰动、气郁化火。治拟清肝泻火，熄风化痰止痉。处方：醋柴胡、炙远志、蝉衣、山豆根各6 g，黄芩、胆南星、广郁金、石菖蒲、钩藤(后下)、天竺黄、谷精草、密蒙花各10 g，青礞石(先煎)20 g。14剂，常法煎服。2周后复诊，患儿眨眼较前减轻，脾气有所好转，喉中异声明显，偶有摇头，甩手，大便偏干，舌红，苔黄，脉滑。上方减醋柴胡、黄芩、谷精草、密蒙花，加桔梗、甘草各6 g，牛蒡子10 g。继服21剂。服药后眨眼消失，喉中异声不显，偶有撅嘴，大便日行一次，舌红，苔薄，脉细数。上方去决明子、牛蒡子、山豆根，加炙鳖甲(先煎)20 g，白芍15 g，葛根、枸杞子各10 g。又服21剂。服药后诸症好转，效不更方，以原方再服21剂后随诊，上述症状未再出现。病情告愈。

按：韩教授认为本例主要是风痰扰动，气郁化火，故从“风”“痰”论治本病，首先予清肝泻火，熄风化痰止痉，拟“熄风涤痰汤”加减，以醋柴胡、黄芩条达肝木，发散郁火；钩藤、蝉衣熄风止痉；胆南星、广郁金、天竺黄清热化痰；石菖蒲、远志豁痰宁心；山豆根清利咽喉；谷精草、密蒙花清肝明目。二诊患儿抽动症状减轻，但喉中异声明显，加桔梗、甘草、牛蒡子加重清利咽喉之功。三诊患儿症状较前明显好转，喉中异声不显，舌红苔薄，脉细数，考虑肝肾阴虚，故去决明子、牛蒡子、山豆根，加用炙鳖甲、白芍、葛根、枸杞子滋补肾阴，柔肝生津。可见，整个疾病，始终围绕“风”“痰”灵活施治，酌情选择疏肝、清肝、清心、滋阴等法，既保证了疗效，又减少了复发。

5 讨论

短暂性抽动障碍可能随着病程的发展成为慢性运动或发声抽动障碍，Tourette综合征中约有半数患儿首发症状为简单运动性抽动或简单发声性抽动[2]。韩教授在临床实践中总结出抽动症患儿初期以风痰扰动证居多，后期以肝肾阴虚证为主，儿童抽动症初期以实证为主，后期以虚证为主，存在由风痰扰动证向肝肾阴虚证转变的趋势，这与西医疾病分类是相一致的。但仍需大样本病例来证实儿童抽动症的中医辨证分型与西医临床分型等方面的关联，这不仅有利于临床对儿童抽动症的中医证型的判断，而且对治疗方案的制定有很好的参考价值。

韩教授认为本病除了坚持服药外，饮食、情志甚为重要。强调家长平时注意教育方式，不应批评、责罚孩子，重视儿童的心理状态，不要施加压力，平素要善于开导孩子，多多鼓励；同时，患儿还需注重饮食结构，不食辛辣刺激性食物，不饮雪碧、可乐，勿贪烤炙油腻、海腥发物之品；注意休息，少看电视少上网，鼓励患儿参加体育运动，畅情志，以促进疾病向愈。

[1] 韩新民.中医儿科学[M].北京：高等教育出版社，2016:168-172.

[2] 苏林雁.儿童精神医学[M].湖南：湖南科学技术出版社，2014:295-308.

[3] 俞婉静,阮红明,韩新民.韩新民从风痰论治儿童抽动症经验[J].浙江中医药大学学报,2017,41(1):69-71.

[4] 王芮,王雪峰.中医治疗儿童多发性抽动症文献分析[J].中国中西医结合儿科学,2014,6(5):415-416.

[5] 王和生.盛灿若针灸临床经验撷菁[J].江苏中医药,2011,43(10):14-15.

[6] 郭玉清,韩新民.韩新民教授运用安神定志灵治疗儿童多动症、抽动症临床应用[J].中国中西医结合儿科学,2014,6(3):210-211.

HanXinmin'sexperienceintreatingTicdisordersinchildren

GUGuoxiang，SUNJichao，HANXinmin.

YanchengTCMHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine，Yancheng224002,China

Professor Han Xinmin has much experience in treating Tic disorders in children，He always advocates that differentiation of TCM should be combined with western medicine classification of diseases. He thinks that wind-phlegm syndrome is common in early stage of the illness and liver-kidney yin-deficiency syndrome in the late stage. Acupuncture should be combined with medicine and syndrome differentiation with symptom differentiation. The use of prescriptions and drugs is flexible and various.

Tic disorders； TCM syndrome differentiation; Disease differentiation in western medicine; Child

国家自然科学基金项目(81674023)

224002 江苏 盐城，南京中医药大学附属盐城市中医院儿科(顾国祥)；530023广西 南宁，广西中医药大学第一附属医院儿科(孙继超)；210029 南京，南京中医药大学附属医院儿科(韩新民)

顾国祥(1986-)，男，医学硕士，主治医师。研究方向：小儿神经精神系统疾病的诊治

韩新民，E-mail：hxm1nj@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.028

R748

A

1674-3865(2017)06-0545-03

2017-02-13)

刘颖)

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