凉血止衄汤治疗小儿鼻衄(肺经热盛证)经验

马敬璐， 王烈， 孙丽平

临证心得

凉血止衄汤治疗小儿鼻衄(肺经热盛证)经验

马敬璐， 王烈， 孙丽平

鼻衄是学龄期儿童常见的鼻科疾病，以鼻腔出血为主证，临床表现可为一侧或两侧的鼻腔出血。中医历代医籍将其归为“血证”的范畴。导师王烈教授认为，小儿鼻衄以热证及实证为主要病因，病位在鼻，与肺、胃、脾、肝有关。病机以肺经热盛为多，故治疗以清肺凉血止血为主要治法，创立凉血止衄汤，并根据患儿病情变化而加减运用，此方针对小儿体质特点，组方精简，在临床应用中收效明显，有效降低鼻衄的复发率。

鼻衄； 王烈； 名医经验； 中医药疗法； 儿童

小儿鼻衄是指以鼻腔出血为主证的儿科疾病，排除外伤、血液系统疾病等因素，且鼻腔检查无器质性病变，是诊断小儿鼻衄病的主要依据[1]。本病临床多表现为患儿早晚鼻腔出血，呈反复或持续出血，出血量可仅为鼻涕中带血，严重时可发生鼻部大出血[2]。若不及时治疗，迁延不愈可引起患儿贫血，对其生长发育造成不良影响。本病发病季节多在天气较为干燥的春秋季，男童发病率高于女童，学龄儿童发病率较青春期儿童高。王烈教授从事中医儿科临床五十余年，临床诊治疾病的方药具有精简巧妙，药效显著的特点。他认为小儿鼻衄以热证及实证为主要病因，病机以肺经热盛为多，病位在鼻，与肺、胃、脾、肝有关。治疗以清肺凉血止血为主要治法。现将其临床经验总结介绍如下。

1 病因病机

鼻衄属于中医“血证”范畴。关于其病因病机，在《诸病源侯论》中的论述是：“肺开窍于鼻，热乘于血，则气亦热也，血气俱热，血随气发出于鼻，为鼻衄[3]。”气有余便是火，火邪盛则易载血上犯[4]，内热有郁，迫血妄行而致鼻衄。并将成人鼻衄分为伤寒鼻衄、热病鼻衄、温病鼻衄、时气鼻衄、虚劳鼻衄等不同类型，病性分虚实，病程有长短。在《小儿杂病诸候·温病鼻衄候》中指出：“肺候身之皮毛，主于气，开窍于鼻，温病则邪先客皮肤，而搏于气，结聚成热，热乘于血，血得热则流散，发从鼻出者，为衄也”[3]。指出内外邪毒相合，郁而化火，迫血外溢，致血不循经，则发为鼻衄。鼻为多气多血之窍，血脉多聚之处，“经络所致，专属阳明”(《景岳全书》)。脾主统血，鼻部血脉较为丰富，内藏居“中血堂”，若小儿脾热或胃火上攻，则易致血不循经，流溢脉外而发衄血。宋代的《济生方》认为：“血之妄行也，未有不因热之所发”[5]，指出血证的病因主要是热。导师王烈教授在《婴童翼集》中指出：热证及实证多为引起患儿迫血外溢于鼻窍，发为鼻衄的主因[6]。其病位在鼻，与肺、胃、脾、肝关系密切，病机关键是血实热盛，迫血妄行，外因主要责之于燥热之邪。小儿为“纯阳”之体，体内阴阳的特点是阳有余而阴常不足[7]。故小儿所患疾病以热性病居多，春季阳气有余，秋季燥邪偏盛，故易引发此病。再者，小儿乳食不知自节，喂养不当时易食积内热，火热内生，迫血妄行而致此病[8]。故实或热多为小儿鼻衄的病因。

2 辨证施治

导师王烈教授在多年临床实践中总结了小儿鼻衄的病因病机，可分为虚、实两大类。实证多因肺、胃、肝之火热，火热上炎，循经上蒸鼻之脉络而发病；虚证多见于脾气虚弱，气不摄血而衄。证型可分为肺经热盛证、血热炽盛证、肝火上逆证、脾不统血证，但临床以肺经热盛证为多。故在治疗上以清肺凉血止血为基本治则，运用凉血止衄汤[6]治疗。药物基本组成如下：黄芩、生地黄、牡丹皮、荷叶、茜草、侧柏叶、花蕊石、藕节、白芷、甘草等。方中黄芩为君药，其性味苦寒，主入肺经，善清泻肺热；生地黄、牡丹皮二者共为臣药，以共奏清热凉血止血之功。生地凉血止血，治疗小儿热疾、鼻衄，内有瘀血，面黄，大便黑等。《本草新编》中提出：生地不仅可以凉头面之火，还可以清肺肝之热。适用于热血妄行导致的吐血或衄血等病证。牡丹皮是凉血之要药，具有清热凉血、活血化瘀等功效。侧柏叶、茜草、花蕊石、藕节、荷叶可增强方药中止血之功效，共为佐药。其中，侧柏叶与臣药之一的生地同用，为用于治疗血热妄行之证的经典药对。二者相配，取侧柏叶凉血收敛止血，且性味苦涩略寒；生地甘苦而性寒，善于清热凉血，养阴生津[9]。二者合用共奏清热凉血，止血养阴之功效。白芷具有通鼻窍作用，为肺、脾、胃三经的引经药，此方中为佐药。甘草具有调和诸药，顾护胃气的作用，防止本方中的药物寒凉伤及小儿脾胃，为使药。但对于方药中甘草的应用，王烈教授有其独特视角，认为甘草具有调和诸药功效的同时，也会某种程度的减缓药性，所以在以攻邪为主要治法时，可去甘草，以增强组方药效。纵观全方，药物精简，结构严谨，共奏清热凉血止血之功。本方的用方之妙在于花蕊石一味药的应用，《血证论》中谓:“此药独得一气之偏，神于化血。他药行血，皆能伤气，此独能使血自化，而气不伤，真去瘀妙品”[10]。王烈教授根据小儿特点，运用花蕊石治疗小儿鼻衄，在行血活血时不忘顾护小儿正气，活血而不伤正。儿童脏腑娇嫩，形气未充，故凉血止血之剂应中病即止，药量要根据患儿年龄、体重等因素随证加减。对于鼻衄迁延不愈的患儿，临证常损及阴津，而致阴虚火旺，此时可在方中稍佐滋阴养血之药。

3 病案举例

患儿刘某，男孩，6岁，2016年3月11日初诊。主诉为间断鼻衄1月余。患儿平素体健，近1个月无明显诱因出现鼻衄3次，多于早晚发生，经家长自行填塞而血止，一般鼻腔出血量不多、色鲜红，血可自止。无发热，不咳，伴口唇略干红，面色红，咽干鼻燥，舌尖红，苔黄，脉数有力。体格检查：神清，查体合作。体温36.4 ℃，鼻孔可见数个血痂，口唇红，咽无充血，周身皮肤无皮疹、无出血点，心肺及腹部未见异常。血常规、凝血常规等相关理化检查均未见异常。

中医诊断：鼻衄，肺经热盛证。治以清肺凉血止血为主，方选凉血止衄汤。处方为：黄芩、生地、牡丹皮、荷叶、侧柏叶、藕节各20 g，花蕊石、白芷各10 g，水煎取汁120 mL，一次20 mL，每日3次，4剂水煎服8日。

2016年3月17日复诊。患儿服药期间未见鼻衄，咽干鼻燥证减，食纳尚可，夜寐安，小便黄，尿量正常，大便略干，1日1行。查体：口唇红，舌质红，少苔，脉数。治则更改为清热凉血生津为主，因前方疗效显著，故效不更方，给予上方加沙参、麦冬各20 g，4剂水煎服，服药方法同前。后复诊3次，药尽停服。服药期间勿食用辛燥刺激食物，多饮水，蔬菜肉类营养均衡，防止患儿挑食、偏食[11]。避免室内高温干燥。随访6个月，病情未见复发。

4 讨论

西医认为本病的发生，与小儿鼻腔的生理结构有关：小儿鼻腔较短小，但分布的鼻黏膜血管较丰富。对鼻衄的治疗方法以冷敷法、压迫法、局部止血药物填塞止血法为主。或因患干燥性鼻炎，而引起鼻衄者，可用海盐水鼻腔灌洗治疗、局部应用薄荷油滴鼻剂或鼻腔润滑剂、口服维生素及促进腺体分泌剂，以增强呼吸道黏膜纤毛摆动，使黏液主动排出[12]，如吉诺通治疗等。但这些方法在鼻衄并发症及再出血方面的控制及预后效果不佳。导师王烈教授对肺经热盛证的鼻衄，运用清肺凉血止血之法，以“急则治其标”的凉血止衄汤治疗小儿鼻衄，及时尽早的控制出血。缓解期遵循“缓则治其本”，辨证施治，防止疾病复发，在临床诊疗中每获良效。临床应用本方时可随证加减：若出现恶寒、流涕、苔薄黄、脉浮数等外感症状时，加用金银花、连翘、鱼腥草等；伴咳嗽者，加用桑白皮、地骨皮；食纳差者，加用焦山楂、石斛[13]；患儿大便干者，可加番泻叶、莱菔子。同时要注重疾病的防护，王烈教授指出，鼻衄一病的预防调护不容小觑，平素饮食宜营养均衡，水果、蔬菜及肉类要科学搭配，勿过食肥甘厚味及辛辣油腻之品[14]；家庭居住环境勿高温干燥；并注意保护小儿，防止用力挖鼻等外力或外伤引起的鼻衄[15]。

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ExperienceinLiangxueZhinvdecoctioninthetreatmentofpediatricnose-bleeding

MAJinglu，WANGLie，SUNLiping.

ChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine,Changchun130017,China

Nose-bleeding is a common disease of nose in school-age children,which is mainly characterized by the bleeding of nose,which may be in one side or both sides. The traditional Chinese medical books of the past and present refer to it as "blood trouble".Prof. Wang Lie thinks that it is mainly heat syndrome and solid syndrome,which is located in nose,and is related to lung,stomach,spleen and liver. The pathogenesis is the excessive heat of lung,so the treatment should focus on clearing lung and cooling blood,hence the development of Liangxue Zhinv decoction,which is modified in application according to the disease status of the children. This decoction is based on the children's physical characteristics,and is simple in composition,which is effective in clinical application and achieves great effect in decreasing the relapse rate of nose-bleeding.

Nose-bleeding; Wang Lie; Famous doctor's experience; Traditional Chinese medicine therapy; Children

130017 长春，长春中医药大学2015级中医儿科学专业研究生(马敬璐)；130021 长春，长春中医药大学附属医院儿科(王烈，孙丽平)

马敬璐(1991-)，女，长春中医药大学2015级硕士研究生在读。研究方向:小儿肺系、脾系疾病的中医药防治

孙丽平，E-mail:slpwzt7063@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.030

R272.6

A

1674-3865(2017)06-0550-03

2017-02-21)

刘颖)