临床药师对严重颌面部间隙感染患者抗感染治疗的药学监护

唐曦婷

(甘孜州人民医院药剂科，四川 甘孜 626000)

临床药师对严重颌面部间隙感染患者抗感染治疗的药学监护

唐曦婷*

(甘孜州人民医院药剂科，四川 甘孜 626000)

目的:探讨临床药师在严重颌面部间隙感染患者抗感染治疗中的作用，为临床合理用药提供参考。方法:临床药师参与1例严重颌面部间隙感染患者的治疗过程，从药物选择、方案调整以及降阶梯治疗等方面进行药学监护。结果:临床药师根据患者病情，协助临床医师制订和优化了治疗方案，患者病情得到了有效控制，予以出院。结论：临床药师利用药学专业知识，参与临床药物治疗，协助医师调整治疗方案，有利于提高临床药物治疗水平，促进临床合理用药。

临床药师； 颌面部间隙感染； 药学服务

颌面部间隙发生感染后，感染灶往往不局限于单个间隙,而是向邻近组织和间隙扩散[1]，引发多间隙感染甚至合并海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症、纵隔炎等严重并发症，甚至危及患者生命[2-4]，故及时、有效的治疗对改善患者预后具有重要意义。现分析甘孜州人民医院(以下简称“我院”)1例严重颌面部间隙感染患者的治疗过程及救治思路，探讨临床药师在治疗中的作用，以期为临床治疗提供参考。

1 病例资料

某男性患者，26岁，体质量54 kg，因“右下后牙疼痛伴右侧颜面部肿痛8 d”入院治疗。入院前曾口服去痛片(具体剂量不详)，疼痛缓解不明显；5 d前，因疼痛难忍遂用图钉自行扎破右颊部皮肤，次日扎伤处皮肤发黑，局部肿痛加重；2 d前右侧面颊部及颌下区明显肿大，舌体肿胀不适，进食吞咽困难，疼痛明显加剧。入院体格检查：体温36.8 ℃、脉搏155次/min、呼吸36次/min、血压(收缩压/舒张压)146/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；右面部明显肿胀，以面颊部、眶下缘，颌下区为甚呈弥散性明显肿大，向前至口角区，向下达锁骨上凹，向后至耳前区，颊部中央皮肤发黑(直径约2.0 cm)，触之无感觉，可见1个针尖样大小破溃，挤压有黏稠暗红色分泌物溢出，味恶臭，肿胀局部皮肤暗红，皮温高，扪及质地较硬，触压痛(++)，触及凹陷性水肿，张口困难，张口度约1.5 cm，可见右侧舌根部溃烂明显，舌体抬高，口底区肿胀明显。血常规检查:淋巴细胞计数0.4×109/L↓、中性粒细胞百分比86.1%↑、淋巴细胞百分比5.4%↓。CT检查:(1)颅内未见异常密度影表现，右侧颞顶部软组织肿胀；双侧额部，眼睑下，右侧翼窝及右侧颧面部软组织肿胀伴多发积气表现。(2)双肺多发云絮状模糊影，双肺下叶多发斑片状密度增高影，考虑感染性病变；纵膈及左侧腋窝内多发积气表现。入院诊断：右面部坏死性筋膜炎；败血症；感染性休克；感染性多器官功能障碍综合征；贫血；低蛋白血症。患者发病以来精神、睡眠、食欲差，大、小便正常，体质量减轻不详；既往无高血压病、冠心病、糖尿病、结核病史，否认药物过敏和药品不良反应史。

2 主要治疗经过

入院第1日，完善血、尿、粪常规，肝、肾功能、心电图、胸部X线、降钙素原、凝血功能、血培养+药物敏感试验等相关检查，未行心电监护。急诊科行脓肿切开引流术，给予积极抗感染及对症支持治疗，抗感染治疗方案: 注射用哌拉西林舒巴坦3.75 g+0.9%氯化钠注射液100 ml、1日2次、静脉滴注。

入院后第3日，患者精神差，呼吸困难，不能进食吞咽，局部肿胀无缓解，且明显加重，局部麻醉下行脓肿切开引流术，于右侧下颌体下缘切开，闻及恶臭味，见血性褐色黏稠脓液分泌物约30 ml，临床医师将抗感染治疗方案更改为克林霉素磷酸酯0.6 g、每8 h给药1次、静脉滴注。生化检查:丙氨酸氨基转移酶145 U/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶234 U/L↑、乳酸脱氢酶451 U/L↑、总胆红素37.5 μmol/L↑、直接胆红素28.5 μmol/L↑、前白蛋白57 mg/L↓、血清总蛋白59.7 g/L↓、血清白蛋白33.3 g/L↓、肌酸激酶886 U/L↑、羟丁酸脱氢酶372 U/L↑、肌酸激酶同工酶32 U/L↑、胆固醇2.63 mmol/L↓、空腹血糖6.97 mmol/L↑、尿素13.2 mmol/L↑、肌酐 49 μmol/L↓、磷0.93 mmol/L↓、Mg2+离子浓度1.21 mmol/L↑、超敏C反应蛋白312.70 mg/L↑。血常规检查：中性粒细胞百分比86.1%↑。凝血功能检查:凝血酶原时间(PT)16.2 s↑、PT活动度61.43%↓、国际标准化比值 1.32↑、部分凝血酶原时间 42.0 s↑、纤维蛋白原 6.026 g/L↑，转入重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)进一步治疗，请临床药师参与查房。临床药师查体后发现患者精神差，面部外观不对称，右面部以面颊部、眶下缘，颌下区为甚呈弥散性明显肿胀，向前至颊肌前缘，向下达颈前区，向后至耳前区，右侧面颊部组织坏死，肿胀、发硬，触压痛(++)，触之皮温高，触及凹陷性水肿，可见3 cm×3 cm坏死创面，创面深，恶臭味，分泌物呈黏稠褐色；患者张口受限，张口度约1.5 cm，可见右侧舌根部溃烂明显，舌体抬高，口腔分泌物多，吸出大量呈暗红色痰液。伤口分泌物细菌培养检查：咽峡炎链球菌(+)，对氨苄西林、苯唑西林、四环素、氧氟沙星、亚胺培南敏感；对克林霉素、红霉素、复方磺胺甲唑耐药。

入院后第4日，患者体温38.6 ℃，血氧饱和度降至75%，心率150次/min、呼吸25次/min、血压153/88 mm Hg；呼之不应，故立即开放气道、充分吸痰，在口腔及咽喉部吸出大量脓血性分泌物，动脉血气分析结果：呼吸性酸中毒，提示Ⅱ型呼吸衰竭。血常规检查：白细胞计数12.5×109/L↑、中性粒细胞计数11.1×109/L↑、中性粒细胞百分比88.6 %↑。行紧急床旁气管插管、呼吸机辅助呼吸，充分吸痰后，患者逐渐清醒，呼之能应，血氧饱和度升至95%。血培养检查：无细菌生长。伤口分泌物细菌培养检查：鲍曼不动杆菌(+)，对亚胺培南敏感。临床药师考虑患者目前病情较危重，根据细菌培养+药物敏感试验结果，建议选用碳青霉烯类抗菌药物迅速控制感染，可停用之前治疗方案，调整为亚胺培南西司他丁钠1.0 g、每8 h给药1次、静脉滴注，延长滴注时间以增强抗菌活性；积极营养支持治疗，加强外科清创换药，建议扩大创口，开放引流；患者肝功能异常，可加用多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。临床医师采纳，更换抗感染治疗方案，患者病情稳定后，行急诊手术清创，术中见大量黑色恶臭坏死组织及脓液。

入院第5日，患者体温下降，生命体征平稳。

入院第14日，患者未继续发热，降钙素原及白细胞计数正常，面部肿胀明显消退，生命体征平稳，转入普通病房。临床药师考虑患者目前病情稳定，建议降阶梯治疗，停用亚胺培南西司他丁钠，换用头孢哌酮他唑巴坦2 g、每12 h给药1次、静脉滴注，临床医师采纳。

入院第23日，患者面部肿胀完全消退,未诉不适,血常规、降钙素原、血糖、肝肾功能等均正常。

入院第25日，患者病情稳定，伤口未见明显脓性引流物，予以出院，嘱患者可于当地医院进行伤口冲洗换药，如有不适可随时复诊。临床药师依据抗菌药物临床应用指南及国家抗微生物治疗指南，建议患者出院后应用阿莫西林克拉维酸钾312.5 mg、1日3次、口服，疗程10～14 d，不可随意停药；嘱患者正确的服药方法、剂量、时间间隔及饮食禁忌，不可随意服用自带药物等。

3 药学监护

3.1 抗感染治疗方案的调整

该案例中，患者右侧舌根部溃烂明显，舌体抬高，张口受限，口腔自洁作用受到限制，加上口腔内分泌物、食物残渣的滞留及组织缺损，口腔本身为多细菌环境等诸多因素，容易导致伤口感染[5-8]。患者局部脓肿形成，有手术指征，应积极早期行切开引流术，同时应进行全身抗感染治疗。药物敏感试验结果出来前，可及时、经验性应用抗菌药物。由于该类疾病主要病原菌为葡萄球菌属、A、C、G群链球菌链球菌属、金黄色葡萄球菌，肠杆菌、消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌，偶有铜绿假单胞菌等[9-12]，故选择抗菌药物时需覆盖以上病原菌，临床医师初始用药为哌拉西林舒巴坦，可较好覆盖可能的病原菌，选药合理。但患者病情进展较快，病情危重，为迅速控制病情，需结合局部处理，并根据病原菌选择合适的药物进行全身抗感染治疗。患者患处创面深，伴恶臭，分泌物培养结果：咽峡炎链球菌及鲍曼不动杆菌(+)，故可“重拳猛击”，临床药师根据细菌培养+药物敏感试验试验结果，建议选用亚胺培南西司他丁钠，将治疗方案调整为亚胺培南西司他丁钠1.0 g、每8 h给药1次、静脉滴注。该药为复合制剂，主要针对于革兰阳性菌和革兰阴性需氧和厌氧菌，对严重感染和败血症的效果较好；进入体内后，可迅速与细菌内毒素结合蛋白(PBp1、PBp2、PBp3)结合，通过不同的机制杀死细菌，而产生独特的杀菌效果；其具有抗菌药物后效应，可在体内维持较长时间[13]。临床药师建议根据该患者病情，可适当延长滴注时间，增强抗菌活性，用药期间应注意监测患者肝、肾功能。待控制病情后，再根据其症状、体征及相关实验室指标再次调整治疗方案，临床医师采纳。治疗9 d后，患者感染得到了有效控制，生命体征平稳，未见发热，降钙素原及白细胞计数正常，故给予头孢哌酮他唑巴坦降阶梯治疗。头孢哌酮他唑巴坦具有巯甲基四氮唑侧链，在体内干扰维生素K凝血因子的生成，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，出现凝血功能障碍，在用药期间应密切监测凝血功能[14]，并应加强对其他药品不良反应的监测。

3.2 辅助用药的药学监护

在临床治疗过程中，临床药师还针对辅助用药进行了药学监护，主要包括：(1) 抑酸药。应激性溃疡是外科术后的严重并发症之一，该患者因伤口影响无法经口进食，且病情危重，入住ICU，常可应用质子泵抑制剂如兰索拉唑30 mg、1 日2 次、静脉滴注，以预防应激性溃疡的发生，疗程一般≤3 d。兰索拉唑可引起氨基转移酶升高及血尿素氮、肌酐升高，故临床药师建议在用药期间监测患者有无呕吐、腹泻等胃肠道反应，并定期监测患者肝、肾功能，如有异常应注意药物调整及对症治疗。(2)营养支持及合理饮食。由于口腔颌面部间隙感染患者张口受限，制约进食，饮食结构发生改变，但机体组织的修复需要消耗大量能量，故临床药师进行相关宣教，如给予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮食，避免进食刺激性强及干硬食物，低脂、低胆固醇饮食，戒烟酒，必要时可给予静脉营养支持治疗(如给予复方氨基酸、转化糖、脂肪乳等补充能[15])。该患者使用复方氨基酸作为营养支持治疗，应用过程中，临床药师建议注意其滴注速度，一般以15～20滴/min为宜，体弱、重病患者滴速应减慢。(3)加强口腔护理及锻炼。临床药师嘱患者注意口腔清洁，每6 h用氯己定或漱口水含漱1次，漱口液在口内停留2～3 min，指导患者正确的漱口方法进行口腔清洁，适当进行张口训练。

综上所述，在领面部间隙感染患者的整个治疗过程中，临床药师利用专业知识协助临床医师调整治疗方案，提高了治疗效果。临床药师从传统的药房调剂工作走向临床所面临着挑战，应不断丰富自身知识，增强自身专业水平，正视工作中存在的问题，加强疾病诊疗及临床相关知识学习，积极投入到临床药学的工作中；学会应用临床思维考虑问题，增强病例分析能力，协同临床医师做好药物的使用遴选工作；参与临床药物治疗，协助临床医师进行个体化药物治疗方案的设计与实施，对临床药物治疗提出意见或建议，促进临床合理用药。

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Pharmaceutical Care for with Severe Maxillofacial Space Infection Treatment by Clinical Pharmacists

TANG Xiting

(Dept.of Pharmacy,Ganzi Prefectures People’s Hospital,Sichuan Ganzi 626000,China)

OBJECTIVE: To probe into the role of clinical pharmacists in the infection treatment for one patient with severe maxillofacial space infection,so as to provide reference for the rational drug application in clinic. METHODS: The clinical pharmacists participated into the treatment process of one patient with severe maxillofacial space infection,and provided pharmaceutical care from the aspect of drug selection,treatment regimen adjustment and deescalation therapy. RESULTS: According to patients’ conditions,the clinical pharmacists assisted the clinicians to formulate and optimize the treatment regimen,and the patient’s disease had been effectively controlled and discharged smoothly. CONCLUSIONS: Based on pharmaceutical professional knowledge,the clinical pharmacists participate the clinical drug treatment,assist the clinicians adjust the treatment regimen,which is helpful to improve the level of clinical medication and can promote the rational drug application in clinic.

Clinical pharmacists; Maxillofacial space infection; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1144-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.047

2017-03-09)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：13734526@qq.com