李东垣“脾胃虚则九窍不通论”对《内经》的继承与发展

保定市第一中医院，河北 保定 071000

理论研究

李东垣“脾胃虚则九窍不通论”对《内经》的继承与发展

李紫健牛建海孟惠改白晓莉李芸含

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从李东垣的《脾胃论》中概括脾胃虚则九窍不通论的理论要点，并彰显其对《内经》理论的阐释与完善。提示李东垣脾胃虚则九窍不通论的丰富性和《内经》理论对中医学术发展的指导意义。

李东垣；脾胃；九窍不通；黄帝内经

李东垣为宋金时真定(今河北正定)人，金元四大家之一，字明之，晚号东垣老人，习称李东垣。东垣年少聪颖，博学强记，尤爱医药。据《元史》记载：“杲幼岁好医药，时易人张元素以医名燕赵间，杲捐千金从之学。”时人皆称其为神医，李时珍特别称赞其“通《春秋》、《书》、《易》，忠信有守，富而好施。”《元史本传》亦称：“其学于伤寒、痈疽、眼目病为尤长。” 又为补土派领袖，著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等传世。

李东垣创立的“脾胃虚则九窍不通论”，是中医理论的精粹部分。该论详见于《脾胃论》，九窍不通的辨证论治则见于《兰室秘藏》。这一观点的表述，推陈出新，溯源发微，并自成体系，对后之学者颇多启迪，并引起了后世历代医学家的重视。脾胃与九窍的关系，早在《内经》、《难经》中就有所论述。笔者拟从《内经》中探寻脾胃虚则九窍不通论这一重要理论思想的渊源，及其对《内经》的继承与发挥，从而能够更好的理解与运用东垣九窍不通论以解决临床实际病证。

窍者，穴也、空也，空孔古今字，见《说文解字注》[1]。换而言之，窍即人体与外界相通的洞。中医学对人体孔窍的叙述有“九窍”、“七窍”、“窍”、“下窍”、“空窍”等不同名称，但多指孔洞而言，只不过所指部位不同矣。《内经》从天人合一的观点提出：“天圆地方，人头圆足以方应之。天有日月，人有两目，地有九州，人有九窍”(见《灵枢· 邪客》)[2]，《脾胃论》注释亦然。另有《难经·三十七难》认为，九窍除了包括“鼻、目、口、舌、耳” 等头面诸窍，亦把“喉”归于九窍。可见对“ 舌、喉、前后二阴” 等窍，各家看法虽有不一，但均是指与人体内脏相同的体表孔窍。李东垣的“脾胃虚则九窍不通”论内容丰富而富有创新性，具体论述如下。

1 脾胃虚则九窍不通论之内涵

1.1 九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利 《素问·阴阳应象大论》云：“谷气通于脾……六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”[3]《素问·玉机真脏论》云：“夫子言脾为孤脏，中央土以灌四傍，其太过与不及，其病皆如何？岐伯曰：太过则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”[3]“《八十一难经》曰：“五脏者，当上关于九窍也……五脏不和，则九窍不通”，深化了脾胃与五脏之间的密切联系。由此可见，脾气功能与九窍的功能正常与否密切相关，脾胃之气血旺盛，才能维持人体其他脏腑的生理功能正常与九窍功能的完整[4]。”

李东垣继承了这一理论，不仅在《脾胃论·脾胃虚实传变论》有云：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利。”并强调“元气乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。脾胃乃元气之本，脏腑经络之源，脾胃健运，腐熟运化水谷正常，精微‘灌溉四旁’和布散至全身，元气充沛，才能提供足够的养料，脏腑经络有所濡养，则精、气、神皆出，九窍乃能通利也。”《素问·通评虚实论》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”[3]，李氏据此得出若“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)，并由此提出“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论”[5]。强调脾胃虚弱，运化水谷精微能力减弱，则元气不充，五脏之精气为之不足，如此五官失精气血液濡养，而致九窍不通之证自生。创立“ 脾胃虚则九窍不通”这一精粹中医理论，这一观点给予后世医家诸多启迪，奠定了临床从脾胃论治九窍病证的理论基础[6]。李东垣在此基础上进一步提出了“五脏气争，九窍不通”、“五脏不和，则九窍不通”两大经典理论。

1.2 五脏气争，九窍不通 《素问· 生气通天论》：“ 天地之间，六合之内，其气九州，九窍、五脏、十二节，皆通乎天气… … 故圣人传精神，服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外塑肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。”“阳不胜阴, 则五脏气争, 九窍不通。”《素问·玉机真脏论》曰∶“脾不及，则令人九窍不通，名曰重强。”说明九窍内外相通之生机，假使五脏之气相争而紊乱，可导致九窍不通。

《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“胃既受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阴火上行。五脏之气，各受一腑之化，乃能滋养皮肤血脉筋骨，故言五脏之气已绝于外，是六腑生气先绝，五脏无所禀受，而气后绝矣。肺本收下，又主五气，气绝则下流，与脾土叠于下焦，故曰重强。”李东垣特别强调脾胃之气与五脏六腑之气关系密切，其盛衰直接关系到九窍功能的正常与否。

1.3 五脏不和, 则九窍不通 《灵枢·脉度》云：“五脏常内阅于七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和，则七窍不通。”[2]经文言五窍，实则口内咽喉二窍尚未述及，故概括为七窍。说明五脏的精气盛衰与否可由面部七窍来表现出来，观察其色泽可得知病变与否，此乃司外揣内之理也。

《脾胃论卷下·脾胃虚则九窍不通论》曰：“胃气既病则下流，《经》云湿从下受之，脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”由此李东垣更强调了脾胃的功能特性决定了与九窍间有密切的联系。

此外李东垣还创造了“阴火之说”这一独特理论[7]，其认为“夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通”。阴火论也是从《内经》“阴虚生内热”发展起来的，这种“内热”是以脾胃气虚为基础发展起来的。东垣还运用人体气火关系失调和脾气虚弱、升清降浊失司之机理，阐明了脾胃不足，产生阴火，阴火成为继发因素，阻滞气机，脏腑功能紊乱，最终导致九窍不通的病机。他认为：“脾胃阳气不足而下陷有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，阴火便有余而上侵。” 并进一步指出：“脾胃即为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清阳不升，九窍为之不利。”(《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)基于此，李氏创制补中益气汤、升阳散火汤等甘温除热的经典方剂，一直有效地指导着相关病症的临床实践。

2 脾胃虚则九窍不通与五脏五官之关系

目为肝窍，《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝脏的精气通于目窍，目之能视，有赖肝血之濡养，亦即视力和肝血的调节功能有关，肝血不足，目失所养，就会出现两眼干涩，视力减退或夜盲等症。肝气、肝血皆源于中焦脾胃。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝… … 浊气归心，淫精于脉，”[3]表明胃散谷精之气入于肝，浸淫滋养于筋脉，并通过经脉上荣于目，目得其养则明矣。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气, 皆上注于目而为之精。”[2]故东垣曰：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”东垣引证经典论目疾，尤其有所发挥，并能联系实际。例如“心者，君火也，主人之神，宜静而安，相火化行其令，相火者，包络也，主一百脉皆荣于目，既劳役运动，势而妄行… … 凡医者不理脾胃，及养血安神，治标不治本，是不明正理也。”指出治目赤之疾，除应泻火之外，还应健脾利湿，湿火消散，则目赤可愈。

耳为肾之外窍，为十二经综脉所灌注，内通于脑，司听觉，《灵枢·脉度》曰：“肾气通手耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和则七窍不通，六腑不和则留为痈”[2]肾藏五脏六腑之精，而主骨生髓，脾胃运化功能正常，气血生化有源，肾精为先天之本得后天之养则精气充沛，髓海充足，上奉于耳，耳窍经脉得养，则听觉灵敏。脾胃失职，清不升浊不降，浊邪壅塞耳窍，耳失清灵，则聋鸣作矣。故《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚。虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣，”[2]基于此东垣以“内伤脾胃，百病由生”的观点，将耳鸣、耳聋的病因则之于脾胃，突出了治脾胃之重要意义。创柴胡聪耳汤、补中益气汤等益气升阳法治疗耳鸣耳聋，为后世的辨证治疗提供了新的思路。东垣指出：“《内经》云耳鸣、耳聋、九窍不利，肠之所生也，此胃弱不能滋养手太阳小肠，手阳明大肠，故有此症，然亦止从胃弱而得之。”

肺开窍于鼻，肺之经脉与胃肠之经脉相通，《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉, 起于鼻之交頞中…下循鼻外。”[2]说明脾胃之经脉与鼻窍相联。《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣，”肺气来源于脾胃[8]，鼻为肺系之外窍。金生于土，脾胃功能的正常与否可直接影响肺金的盛衰，脾胃健运，则肺气充沛，宣降正常，鼻窍通畅，反之则气机不利，鼻窍阻塞，病矣。李东垣曰：“夫阳气宗气者，皆胃中生发之气也… …若因饥饱劳役，损尚脾胃，生发之气既弱，其营运之气不能上升，邪害孔窍，故鼻不利而不闻香臭也。” 李东垣在此明确阐述了脾胃与鼻窍的生理病理关系，并指出治疗鼻窍不利“宜养胃气，健脾补肺，使阳气宗气上升，鼻窍得养，窍道通利矣。”

脾开窍于口，其华在唇，口为肺胃之门户，《灵枢·脉度》曰：“ 脾气通于口，脾和则能知五谷矣。”[2]饮食入口后，对饮食物的消化和吸收，是在胃和小肠内进行的，但有赖于脾胃的运化功能，才能将水谷化为精微，化生气血津液提供足够的养料，供养全身。全身津液气血充足者，口唇得此而色泽红润，五脏得此而养。脾气虚弱则胃纳呆钝，脾运失健，气血不荣则唇萎色淡，津液不化则涎清稀而自流。故而口唇的色泽是否红润，实际是脾运化功能状态的外在体现。如《灵枢·经脉》云：“ 足太阴气绝者，则脉不荣肌肉，唇舌者肌肉之本也，脉不荣则肌肉软，肌肉软则舌萎人中满，人中满则唇反，唇反者肉先死。”[2]故李东垣曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生… …宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉。气或乖错，人何以生，病从脾胃生者四也。”“脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身”。若脾胃之邪热上扰则可见口疮、唇糜、齿痛、龈肿等。

前阴包括阴窍与溺窍、生殖，与脾肾功能密切相关。《素问·厥论》曰：“前阴者宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”脾为中州主司水湿之运化，脾气健旺，清气得升，浊气得降，尿液得以正常排出。脾虚升降失司，可致小便淋漓不畅，甚至癃闭不出，肾气下陷，则尿不能自持而为遗尿，甚至失禁[9]。生殖之精藏于肾，有赖后天之精不断充养，后天之精源于脾胃，脾胃气虚则会导致肾精亏损，则“ ( 男子) 有不得隐曲，女子不月。”脾气虚损，气机下陷，升举无力，降多升少，维系脏腑升举之力减弱，可见疝气、子宫脱垂等；脾胃运化失常，积湿生热，湿热下注，遂发为带下、阴痒。后阴即肛门，肛门大肠之末端也，大肠与肺相表里，肺藏魄，故亦称魄门，五脏之浊由此而出。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”[3]魄门肛门也，内通于肺，故曰魄门。大肠的传导气化与魄门的启闭排便，依赖于肺气的推动剂宣发肃降。脾为肺之母，能将饮食水谷化为水谷精微，并将精微布散全身，升清降浊，魄门的启闭功能依赖于脾气的升提与胃气的通降，故魄门实为脾所主。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”[2]脾虚，致运化失职，水谷不能化生精微，清阳之气不能升发，反停为湿滞，则肠鸣、飨泄、便溏；清气下陷，气虚失于固摄，而致肠滑不收，则久痢、脱肛，痔核出血或脱出不收。脾不能为胃行其津液，或阳虚鼓动无力，则虚秘生矣。在此李东垣同样认为脾胃虚弱，后天之精不足，日久肾之先天之精无以充养，以致脾肾两虚，不能灌溉精微于脏腑经络，五官失其煦养，前后二阴为之病，治疗仍应重视脾胃。

3 小结

综上所述，李东垣“脾胃虚则九窍不通”的论述其内容是十分丰富的，推陈出新，自成体系，对后世学者颇多启示，值得后人深入研究以及更好地指导临床治疗。李东垣对《内经》理论的阐释与完善，体现了承前启后、继承创新的精神为后世医家以及当代中医学生树立了良好的榜样，十分值得当代医者学习与发扬。

[1]许慎撰，段玉裁注·说文解字注[M] .上海:上海古籍出版社，1981:585.

[2]史崧.灵枢经 [M] .北京:人民卫生出版社，2012:119,48-49,143,49,65,30, 49,35, 65.

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[6]陈治水. 脾胃与九窍探析[J]. 中医药学报,1985(04):13-16.

[7]刘健民. 从脾胃论述耳鸣耳聋[J]. 辽宁中医杂志,2001(09):525-526.

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1007-8517(2017)19-0001-03

2017-08-18 编辑：陶希睿)

李紫健(1989-)，女，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向脾胃病。E-mail:827725615@qq.com