周亚滨教授治疗心绞痛临床经验撷菁*

赵永法马丽娜△皇甫海全指导 周亚滨

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

·薪火传承·

周亚滨教授治疗心绞痛临床经验撷菁*

赵永法1马丽娜1△皇甫海全1指导 周亚滨2

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

周亚滨教授认为本病病机为心脉不通，本虚标实；病理因素以“痰瘀、寒凝、气滞”为主，本虚主要为“气虚、阳虚”；病位在心及血脉，涉及其余诸脏；提出了“涤痰祛瘀、散寒通滞、行气通络、益气温阳”等治法；先以化痰祛瘀、散寒通滞、行气通络以通利血脉，改善心脏供血，次以温振心阳以培补“阳脏”之本虚。本文介绍了周教授对胸痹的认识，并附典型病案1则，总结周亚滨教授辨治稳定型心绞痛的临床经验。

心绞痛 痰瘀 寒凝 气滞 经验总结 周亚滨

周亚滨教授是国务院特殊津贴专家，黑龙江中医药大学附属第一医院中医内科学学科带头人，主任医师，博士生导师，从事临床工作30余年，熟谙医理，融汇中西，擅长治疗心血管疾病。吾有幸师从于周教授，现整理其治疗稳定型心绞痛的经验如下。

1 病因病机

关于心绞痛的病因，周师认为此病发生的内因责之于患者年老体衰、脏腑虚损、经络失养、气血失和、阴阳失调，诱因主要为饮食偏嗜或不节，七情无度，外寒内侵，劳逸过度等因素。内因为发病的基础，诱因为发病的条件和加重因素。诱因中，饮食偏嗜或不节为首要致病因素，正如《内经》［1］记载“饮食自倍，肠胃乃伤”。今时之人多饮食偏嗜，伤及脾胃则聚湿、生痰、酝热、生浊，浊邪痹阻胸阳，导致胸阳不振，气滞血瘀，痰浊内生，心脉痹阻而致病。又因“心者，君主之官……主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通”［2］，故周师强调心绞痛要详辨病因，尽早治疗，防止“形乃大伤，养生则殃，其宗大危”之患［3］。

周师认为，本病病机复杂，可分为虚实两端，终致心脉痹阻，其中痰瘀、气滞、寒凝为实，阻滞心脉，心脉不畅；气虚，阳衰为虚，鼓动无力，心脉失养。随病情的发展及演变，虚实两端可相互招致，虚实错杂。本病病位在心及血脉，与肝脾肺肾诸脏密切相关。肝主疏泄，气机条畅有利于促进血液运行，气机不利则导致气滞血瘀。脾主运化水湿，脾失健运则聚湿成痰，气血乏源。肺气不利，治节失司则心脉瘀滞。元阳虚衰，君火无所温煦则心阳不振。

2 治则与方法

周师根据本病急性期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，提出了“化痰祛瘀通血脉，行气导滞理气机，辛温散寒祛寒凝，益气温阳补其虚，预防为主，防治结合”的治疗原则。急性期以祛邪为主，针对标实，运用活血、化痰、行气、散寒等治法并且尤其注重活血通脉治法；缓解期以补虚为主，衡量心脏气血阴阳之不足，分别采用益气温阳，滋阴养血治法，尤其注重温壮心阳；同时兼顾他脏之不足，纠正脏腑之偏衰。周教授长期从事心绞痛的研究与治疗，立法组方遣药颇具特色。2.1 活血化瘀要详辨病因 周师认为，导致胸痹心痛发生的诸多病因中，最终多导致瘀血阻滞心脉。如《素问》载“心痹者，脉不通”。周师认为，心脉瘀阻的形成是长期复杂的过程，属单纯血瘀者甚少，多合并气滞、痰浊、寒凝以及气虚等众多病因合而为病形成气滞血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脉、气虚血瘀等兼夹证候。在临证时则根据导致瘀血原因的不同，分别加用行气、化痰、散寒通滞、益气药物。气滞血瘀者活血化瘀与理气行气并用，善用气血并行之药，如血中气药川芎、气中血药香附、郁金、延胡索、枳壳、失笑散等，正所谓“气为血之帅，血随之而运行”。益气药物重用黄芪、生晒参、党参等。《灵枢》谓“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”。寒凝血瘀者当温阳散寒行血，多用桂枝、薤白、赤石脂、细辛。对于血瘀较重者，心绞痛发作时疼痛明显且频繁发作者，加用水蛭、桃仁、红花等。周师关于血瘀证兼夹证候的与现代研究观点大体相同，不谋而合。现代研究［4］发现，心绞痛血瘀证的证型中以气虚血瘀、气滞血瘀、痰浊血瘀、血虚血瘀最为常见，说明针对病因采取活血化瘀治法是冠心病心绞痛的治疗中的关键。

2.2 化痰与祛瘀并重 痰浊是心脉痹阻的另一大原因，痰浊（高脂血症、肥胖）与胸痹的发生有直接关系。嗜食肥甘，贪杯嗜饮，伤及脾胃，湿郁成痰，因痰浊性黏滞，留踞胸中，阻遏心阳，困阻脾胃，健运失司，并且痰浊与血瘀相互影响［5］，恶性循环，导致痰瘀互阻。临证时桃红、丹参、当归等活血药与瓜蒌、胆南星、竹茹、半夏、薤白、涤痰汤等豁痰散结药同用，痰瘀并治，收效良好。同时，周师治疗痰浊强调健运脾胃，多用苍术、茯苓、菖蒲、薏苡仁，同时加用升麻、柴胡等升清气药，周师认为“脾胃健运则清气得升、痰浊可去、胸阳得振、正气可补，可收一举多得之功”。

2.3 芳香温通与补气并用 诚如《血证论》［6］云“气结则血凝，气虚则血脱”，两者均可导致瘀阻心脉。周师认为，患者忧思过度或郁怒伤感均导致气机失于条畅。肝郁气滞，或气郁化火导致灼津成痰，气滞与痰浊均可阻滞脉络，或痰瘀阻滞，或气滞血瘀，或痰气交阻，三者合而为病。在治疗上，周师认为“仅用柴胡，桔梗，陈皮之类如隔靴搔痒，杯水车薪，当运用芳香温通行气药配合益气行血之品，方能奏效”。临证时，多用川椒、吴茱萸、干姜、细辛、木香、青木香、桂心等温通走窜药与大剂益气药如黄芪、党参同用，取行气不伤气，补气不壅滞之意。同时取“气为血之帅，补气以行血，益气以行津”之意，针对气滞、血瘀、痰浊三大病理基础，祛邪以护正且祛邪不伤正。临床上运用养心汤［7-10］加减治疗多种心血管疾病，收效满意。

2.4 培补正气以减少复发 《玉机微义·心痛》［11］云“病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也”。周师认为“胸痹之本虚并非独有心之虚，乃五脏之虚，且重在肾虚，培本扶正以补肾为主”。因胸痹心痛多发于中老年人，正所谓“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……精少，肾脏衰”，此时人体肾气渐少，说明胸痹心痛病的发生与肾气衰少有密切联系。年老肾衰，元阳不振，阳脏失去温煦之源则无力行血推动；中土不运，气血生化乏源，则五脏失养，心脉失养，不荣则痛。临证治疗时，吾师多用益母草、当归、鸡血藤、牛膝等补血活血药及八珍汤、补阳还五汤、当归补血汤以求气血并补。温壮肾阳多用补骨脂、淫羊藿、仙茅、杜仲、桑寄生，滋肾阴多用何首乌、女贞子、旱莲草、左归丸之类。

2.5 注重生活方式干预 周师强调，心绞痛的治疗要“预防为主，防治结合”。而“防”的关键在于合理的生活方式。关于合理的生活方式的重要性及必要性 《素问》［1］早有记载“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”。冠心病的发生与生活方式不合理有密切联系，在冠心病的多种易发因素中，高脂血症与冠心病的发生关系最为密切［12］，其中高胆固醇血症与冠心病的发病率及死亡率呈正相关关系。

3 常用药物及方剂概述

3.1 常用药物 1）活血药。根据周师多年临床经验及用药习惯，大体将活血类药物细分为养血调血药、活血化瘀药和破血逐瘀药3大类。其中养血调血类药物，周师善用丹参、当归、牡丹皮、熟地黄、赤芍药、鸡血藤、生地黄、益母草、牛膝、阿胶等；活血化瘀药有川芎、红花、蒲黄、桃仁、五灵脂、郁金、三七、穿山甲、苏木、大黄、刘寄奴、姜黄、泽兰、牛膝、鬼箭羽、王不留行、凌宵花；破血逐瘀药有水蛭、乳香、没药、土鳖虫、三棱、莪术、血竭、桃仁、干漆等。2）理气药。理气药大体分为补气健脾药、益气行血药、疏肝理气药、破气散结药4大类。其中补气健脾药多补而不滞，忌用峻补壅脾碍胃药，包括西洋参、白术、苍术、山药、茯神、茯苓、白扁豆、甘草、饴糖、党参等。益气行血药有黄芪、党参、人参、生晒参等，此类药物多重用且与行气活血药同用，此不赘述。疏肝理气药包括柴胡、陈皮、青皮、芍药、枳壳、薄荷、川芎、香附、川楝子、佛手、薤白等，上述药物多具有疏肝解郁、调畅气机功效，周师多应用此类药物治疗肝气不舒导致的气滞血瘀证患者，或者与益气药同用防止壅滞脾胃。3）化痰药。此处所述乃“无形之痰”，多见于高脂血症、肥胖、嗜酒、喜食油腻患者。对于此类患者，周师认为“节制饮食治其本，清化痰浊治其标”。不仅要应用化痰药物以祛除体内浊邪，还需告知患者平素饮食宜忌以控制痰浊的来源。常用化痰药物有：陈皮、半夏、南星、瓜蒌、浙贝母、天竺黄、竹沥、竹茹、桑白皮等，周师多与健脾助运药合用，正所谓“脾为生痰之源”［13］。

3.2 常用方剂总结 1）养心汤加减。养心汤出自《证治准绳》［14］，组成：黄芪、人参、茯神、茯苓、当归、远志、炙甘草、川芎、柏子仁、半夏曲、五味子。本方一方面气血阴阳并补，补中有行，补而不滞；另一方面调和气血与宁心安神并施，具有益气养血、养心安神的作用。临床可用于治疗胸痹气阴两虚证、气血两虚证、心悸气阴两虚证、心脾两虚证、心脏神经官能症属于虚证的患者。2）柴胡类方。周师善于运用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤汤加减治疗心绞痛、心律失常、失眠、抑郁症、心脏神经官能症等，尤其当患者可见“多愁善感，喜悲伤，欲哭泣，自觉气短，乏力，嗳气，易发怒，月经不调”等症状时应用，疗效显著。3）黄连温胆汤。周师应用此方加减治疗心胆气虚、胆郁痰扰所导致的心悸、怔忡，症见心悸、烦躁，抑郁、夜寐不安，胆怯、易惊、口苦，脉弦等症状者。

周师善于辨证施治，主张治病要“辨证审因，详辨病机，经方为纲，时方为用”，临证时，周师并不拘泥于上述药物与方剂，多融汇中西，治法多样，例如汤药治疗配合穴位贴敷、耳穴压籽等特色疗法，每收佳效。

4 验案举隅

患某，男性，62岁，2016年10月6日初诊。左侧胸前区疼痛、憋闷，活动后气短，不胜劳累，被迫停止负重、抬举等动作，精神不佳，睡眠差，双手持物无力，纳差，食后腹胀明显，大便偏干，小便如常，舌紫暗，苔腻，脉细涩。辨证为心脾气虚，痰浊内停。治疗当益心气，补脾气，化痰浊。处方：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，木香10 g，阳春砂10 g，法半夏10 g，全瓜蒌10 g，厚朴10 g，丹参15 g，桃仁10 g，郁金10 g，酒大黄5 g，炙甘草10 g，7剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚温服。二诊：服7剂后，胸闷痛缓解，饮食改善，腹胀缓解，仍活动后乏力，睡眠改善不明显。舌暗，苔白，脉细弦。略调整处方：上方加生晒参20 g，制远志15 g，酸枣仁10 g，夜交藤10 g，10剂，水煎服。三诊：心前区疼痛、憋闷感已愈，服药期间无心绞痛发作，乏力好转，可进行日常活动。调整处方，改作水丸，长期口服。处方：黄芪20 g，西洋参15 g，茯苓10 g，苍术10 g，瓜蒌15 g，厚朴10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，丹参15 g，三七粉8 g，柏子仁10 g。

按：本患者3次调整处方，通过本案处方遣药变化可学习周师辨治胸痹心痛病的治疗思路及方法。患者首诊时表现为虚实夹杂之象，本虚标实以本虚为主，疾病初起，邪实尚未严重，当扶正与祛邪兼顾，以扶正为主，防止邪实形成蔓延之势。方中重用黄芪益心气，香砂六君子汤合半夏、瓜蒌运脾气、消痰浊、扶正气。丹参、桃仁、郁金、酒大黄活血化瘀预防痰瘀交阻之弊，同时大黄可通导大便。瓜蒌、厚朴行气除胀满。二诊时患者邪实已去，但益气扶正力量偏弱，故加用生晒参，同时加用养心安神药物以改善睡眠。三诊时，患者疾病告愈，当遵循缓则治其本、培补肾为要之则，治法以益气健脾、温肾助阳为主。

5 心得体会

周亚滨教授临床经验丰富，辨证论治精准，遣方用药灵活，主要体现在以下几点。1）通补结合，攻补兼施。胸痹治疗当通利血脉，以通为补，通利方法又根据病因病机的不同分为化瘀通脉、宣痹通阳、芳香温通、化痰通络等。补法又分为益气、补血、滋阴、温阳，各有侧重。久虚难补，邪实难去，临证时，两种治疗方法结合或略有偏重或交替应用，收效显著。2）五脏并补，重点在肾。吾师认为，胸痹病位在心，涉及五脏，重点在肾。此观点与《景岳全书》［15］中“命门为元气之根，五脏阴阳均赖以资助，五脏之伤穷必及肾”的记载类似。遣方用药应五脏同补，知常达变，切忌急于求成，顾此失彼，延误最佳治疗时机。3）注重预防。强调未病先防，正所谓“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”［16］，周师诊病结束后均嘱患者“调情志，节饮食，勿过劳，慎起居”，以期“法于阴阳，和于术数”，达阴平阳秘。

［1］ 王庆其.内经选读［M］.北京：中国中医药出版社，2007：27-30，53-65，132-134.

［2］ 王洪图.内经讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2002：52.

［3］ 张景岳.类经［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：101-125.

［4］ 王珊珊.心绞痛不同血瘀证型与冠心病危险因素及炎症因子的相关性［D］.济南：山东中医药大学，2012.

［5］ 付鹏，姚凤祯，赵方鹏，等.周亚滨从气血亏虚辨治冠心病心绞痛的理论认识［J］.中华中医药杂志，2016，31（7）：2636.

［6］ 唐容川.血证论［M］.北京：中国中医药出版社，1996：20-37.

［7］ 于海睿，皇甫海全，孙静，等.养心汤的药理研究进展及临床应用概况［J］.中国中医急症，2014，23（3）：480-482.

［8］ 陈会君，周亚滨，王岩.养心汤治疗冠心病不稳定型心绞痛经验撷菁［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14（12）：60-61.

［9］ 于晓红，周亚滨，孙静，等.养心汤对不稳定型心绞痛患者血浆代谢组学的影响［J］.中国中西医结合杂志，2013，33（2）：191-198.

［10］付鹏，姚凤祯，杨建飞，等.养心汤组方治疗冠心病心绞痛的Meta分析［J］.中国循证心血管医学杂志，2015，7（6）：726-730.

［11］徐彦纯.玉机微义［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：221-237.

［12］周吉利，钟江华，陈宇辉.冠心病合并高脂血症患者血脂水平对主要炎症因子表达的相关性分析［J］.中国实验诊断学，2011，15（10）：1696-1698.

［13］李中梓.医宗必读［M］.北京：人民卫生出版社，2006：178-213.

［14］王肯堂.证治准绳［M］.上海：上海科技出版社，1959：8-9.

［15］张景岳.景岳全书［M］.北京：人民卫生出版社，2007：142-145.

［16］田代华.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，2005：4.

R249.8

A

1004-745X（2017）05-0804-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.015

2017-01-13）

国家自然科学基金项目（81573935）

△通信作者（电子邮箱：15046103230@163.com）