从“毒、瘀、虚”论治急性呼吸窘迫综合征探析*

骆长永王 双李 雁△

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300000）

·证治探讨·

从“毒、瘀、虚”论治急性呼吸窘迫综合征探析*

骆长永1王 双2李 雁1△

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300000）

“毒、瘀”是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的关键病理因素。急性的毒瘀阻滞肺络，导致肺主气功能严重失调，肺气骤虚，进而五脏受损，结合现代医学的病理机制进行微观辨证，笔者认为毒瘀互阻，肺气衰败是ARDS的关键病机。因此立足整体，分阶段、有重点地应用“解毒、化瘀、大补肺气”法治疗ARDS，可提高临床疗效。

毒 瘀 虚 急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是以进行性低氧血症，呼吸窘迫为特征的临床急危重症，多在严重感染、休克、创伤及烧伤等病因作用下产生，本病目前在治疗上无特效疗法，总体上以支持治疗为主，包括肺保护性机械通气策略、肺复张和俯卧位通气等对改善低氧血症取得了一定效果［1］。但ARDS具体的发病机制仍不明确，病死率高达50%以上。笔者从ARDS中医病因病机特点出发探讨其防治策略，以期对临床防治ARDS有所启迪。

根据ARDS的喘促气急等临床表现，中医学多将其归属为“暴喘”“喘促”“肺衰”等范畴。其病因多为外感邪毒，如疠气、六淫等，亦或为外伤，如创伤、失血等，与西医学中因肺部感染、休克、创伤等导致的ARDS有相符合之处。其典型的呼吸困难、喘促表现，与西医定义的ARDS的呼吸窘迫临床表现类似［2］。《灵枢·五阅五使》中记载“肺病者，喘息鼻张”。描述的喘促、鼻翼煽动的表现可诊断为“喘促”，指出病位在肺；张仲景《金匮要略》中记载“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治”，以及华佗《中藏经》“不病而暴喘促者死”，描述了呼吸极度困难的表现，气喘而抬肩呼吸，均体现本病之凶险；张介宾《景岳全书》中描述“气急大喘，或气脱失声，色灰白或紫赤者，肺肾气绝”“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”，以上描述的呼吸困难、喘促、紫钳等临床表现，与ARDS的临床表现十分相似。

1 毒瘀互阻，肺气衰败是中医学解释ARDS的关键病机

总结ARDS形成的病因，结合临床表现的证候特点、病变发展的规律，中医学认为其病机为感受邪气或遭受外伤，肺内邪热壅滞，致气阴耗伤，血停瘀成，邪热与素体湿浊合而为毒，毒瘀互阻于肺络，致肺气骤虚，肺气衰败，进而出现全身脏腑功能紊乱，危及生命［3］。因此，毒瘀互阻，肺气衰败是中医学解释ARDS的关键病机。“解毒、化瘀、大补肺气”为治疗ARDS的要法。

1.1 毒瘀互阻是ARDS发生的重要环节

1.1.1 火热之邪与素体湿浊合而为瘀毒 毒之产生责之于邪热与肺内湿浊相合。肺主通调水道，素体阳气偏盛者多痰，偏虚者多饮，痰饮久居与体内瘀血、食积相合而成湿浊。在外感六淫邪气、七情内伤、跌仆外伤等病因作用下，直接的外感热邪或人体抗邪过激，均可至火热内生，“温邪上受，首先犯肺”“肺为娇脏，不耐寒热”，火热之邪与素体肺内的湿浊相合，一方面炼液成痰，形成湿毒，另一方面，热邪耗伤气阴，血停瘀成，毒瘀阻于肺络，湿热蕴结，阻碍气机，导致血液停滞脉络则成瘀［4］，如赵以德言“湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊”。ARDS因其热盛而势急，短期亦可成瘀浊。热毒盛则伤阴耗气，气虚无力行血则血停瘀成，此外湿邪阻于血络，阻气碍血，则更容易导致瘀血形成［5］。瘀毒胶固互结，则病愈进而正愈衰。因此，ARDS发生的重要环节为邪毒外侵，内合为病，毒瘀阻滞肺络，进而肺气衰败，发为危候。

1.1.2 热毒、湿浊、气虚均可加重血瘀 ARDS的发生、发展过程中，热毒、湿浊、气虚均可造成血瘀的病理变化［6］。初期的ARDS患者肺内湿热蕴结成毒，热毒炽盛，炼液灼津而致瘀，正如《重订广温热论》中言“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”。热毒与素体湿浊相搏，结于肺络，阻碍气机，使气血郁滞则成瘀。此外，热毒盛则耗伤肺脾之气，此乃宗气之源，宗气不足则无以助心行血，致血停瘀成。如《灵枢·刺节真邪》中言“中气不下，脉中之血，凝而留止”。着眼于ARDS的发病过程，瘀血是“热”“毒”之邪侵袭后的病理产物，同时又是致病因素，瘀血产生以后影响气血运行，必然会加重热毒蕴结，阻滞肺络，导致肺脏主气功能严重失调。

1.1.3 ARDS发病的重要病理因素透明膜的形成与中医的热毒与血瘀证候类似 ARDS的病理改变主要是各种病因导致的肺内炎症细胞异常活化，释放大量促炎细胞因子，诱发炎症介质失控性释放，发生“炎症瀑布”效应，造成广泛的肺泡上皮细胞、微血管内皮细胞的损伤，肺通透性增加，在凝血系统受损的基础上，大量纤维蛋白沉积在肺泡和肺微血管中，形成透明膜，严重影响换气功能，出现顽固性低氧血症，表现为呼吸窘迫［7］。这些病理变化与中医认为的毒瘀互阻于肺的证候基本一致。大量炎症细胞活化及炎症介质的释放可视为中医的邪毒化火，大量蛋白液渗出及血液高凝状态可视为毒瘀阻于肺络所表现的病理过程。

1.2 急性的毒瘀阻滞肺络，致肺主气功能失调，肺气骤虚，是ARDS的关键病机

中医学认为肺主气的生理功能正常，则呼吸通畅均匀。当肺络受阻，肺脏受损时，肺主气司呼吸的功能失调，便会出现“暴喘”“喘促”，进而“肺衰”等症。

1.2.1 ARDS早期以毒瘀互阻为主 由于感受外邪或遭受外伤，致邪热壅滞于肺，邪热与素体湿浊和而成毒，灼津伤血而成瘀，毒瘀互阻于肺络，致肺气郁滞，肺脏功能失调，无以司呼吸则出现喘促气急，无以朝百脉则出现顽固性紫绀等。肺虚致脾气渐虚，逐渐发展至肺脾两虚。此时病位在肺、脾，病性为毒瘀互阻，肺气已虚。

1.2.2 ARDS中晚期为毒瘀阻滞，肺气骤虚 由于毒瘀阻滞于肺络逐渐加重，肺主气、朝百脉功能进行性受损，此时毒瘀日久至痼，肺气骤虚，病情急剧变化，致使全身气机失调，脏腑功能严重紊乱，发为阴阳两虚，甚则喘脱而亡。此时病位涉及肺、脾、肾等，病情危重难治［2］。

因此，ARDS临床分期，由早至晚逐渐加重，始于肺，终至脾肾，全程以肺气受损为主，病理产物由少至多，病性由实证向虚实夹杂发展［8］，整个发病过程十分迅速，甚至数日即可发展至肺气骤虚，脏腑功能失调。综上所述，瘀毒阻滞肺络，致肺脏主气功能严重失调，出现肺气衰败，是导致ARDS的直接病机。

2 立足整体，早期应用“解毒、化瘀、大补肺气”法防治ARDS

针对ARDS“毒瘀互阻，肺气衰败”的基本病机，在治疗上应立足整体，根据病因，病程等情况全局把握，以虚实为纲，准确判断邪实与正虚的程度，有侧重地选用“解毒、化瘀”与“大补肺气”的药物种类和剂量。ARDS病情发展迅速，在病情危重时中西医救治皆十分困难，应该抓住病情轻浅的时期，甚至在重症感染、损伤等因素下提前应用中医药防治，至关重要。

2.1 立足整体，虚实为纲

整体观是中医学理论的基本特点，在急危重症的诊疗过程中也具有重要的指导意义。人是一个有机的整体，各组成部分在结构和功能上不可分割、互相协调［9］。ARDS由重症感染、损伤等多种肺内外因素导致，且正邪交争激烈，病情变化迅速，更需要有统观全局的思维方式，在短时间内，紧紧抓住疾病的核心病机。其中最简便有效的方法就是以虚实为纲，全面统筹原发病状态、邪实和正虚三者之间的关系，分层次、有重点地应用“解毒、化瘀、大补肺气”法来治疗。毒瘀互阻为邪实，肺气衰败为正虚，在ARDS病程中两者相互作用，正虚则邪愈盛，邪盛则正愈衰，因此应尽早应用“解毒、化瘀”法祛邪外出，则邪去正复，并根据正虚程度选用补气的药物种类和剂量，正盛邪亦退。若两者平衡被完全打破，则病情急转直下，实难救治。

2.2 有侧重地选用“解毒、化瘀”与“大补肺气”法

2.2.1 解毒与清热，利湿，通腑相结合 ARDS病理环节中毒的形成多由热邪与湿浊的相合，因此解毒应辨证应用清热解毒、利湿解毒法，清热之中常须利湿，因湿去而热无所依，势必孤矣，可选用黄芩、金银花、桑白皮等，清热燥湿，解毒利水，湿去热清则毒无所生，热势必退。而腑气不通，亦可浊邪化热上犯，通腑清热，犹如釜底抽薪，令湿热从大肠而去。临床研究表明，通腑泻下法配合西医常规治疗，可改善氧合指数，减少机械通气时间［10］。实验研究也证实，通腑泻肺法可明显减轻ARDS模型大鼠炎症及肠道黏膜损伤程度［11］。使用通腑清热时应注意观察大便的形质，适时而止。痰饮、湿浊与热毒相合，胶固难治，故应诸者同治，分消其势，才能使痰饮、湿浊尽去而热毒俱清，从而杜绝生瘀、化毒之源。

2.2.2 贯穿全程的活血化瘀 在ARDS不同的病理分期，瘀血都有非常重要的作用，因此活血化瘀治疗要贯穿始终［12］。从临床和实验研究来看，合理应用活血化瘀之法，不仅可以去除致病之瘀血，而且可以改善局部循环，使病变组织得到营养，利于恢复，此即“瘀血不去，新血不生”的道理。可选用三七、赤芍、丹参等活血化瘀，辅以益气之品，气行则血行。实验研究亦表明应用黄芪和丹参可改善肺组织微循环，起到防治大鼠急性肺损伤的作用［13］。研究表明给予ARDS患者低分子肝素治疗，可改善其危重程度及氧合情况，并能降低7天病死率，应用前景较好［14］。活血化瘀可防止肺微血管血栓的形成，减少血小板聚集，降低血浆纤维蛋白原浓度，进而缓解血液高凝状态，减少透明膜的形成，相当于减轻了毒瘀阻滞状态。因此在ARDS疾病全程采用活血化瘀治法，消除瘀血的同时，也可以改善其他病理因素，可提高疗效。

2.2.3 早期大补肺气以扶正 ARDS为急性的肺气衰败，肺主气司呼吸功能严重失调，应大补肺气，防止阳气暴脱。在ARDS的发生发展过程中，瘀毒为肺部病变的病理产物，肺气旺盛，则有利于瘀毒等病邪的消除，肺络得通，肺气得振，暴喘则平。“急性虚证”是近年来提出的新概念［15］。中医传统理论认为“久病多虚”，而“急性虚证”是突发的，强烈的邪气导致机体正气极具虚损。“急性虚证”危重病患者抢救成败的关键是在祛邪的同时，尽早重剂扶正。因此，在中医辨证基础上，早期应用清热解毒、泻热通瘀，再加上扶正固本治疗，是逆转ARDS“急性虚证”的关键。临床研究表明，配合应用参附注射液后，ARDS患者气道阻力降低，肺顺应性得到改善，通气血流比例和氧合指数均得到改善，机械通气时间、住院天数和死亡率均有所降低［16］。说明对ARDS患者进行扶正治疗十分重要。

2.3 积极治疗，注重预防

中医自古有治未病的思想，包括了未病先防和既病防变两部分。其中《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以及《温热论》“务在先安未受邪之地”等论述，都说明治疗时应根据既往经验，充分顾及未病的脏腑，提前用药，防止疾病的发展和传变。急诊患者往往病情急危，来势凶险，传变迅速，在急危重症的治疗中，更要注重治未病，尤其是既病防变。要重视阻挡疾病发生的趋势，进行先于病机变化的前瞻性、预见性治疗［17］。ARDS患者的发病有明确诱因，针对有重症感染、损伤等患者要足够地警觉意识，根据正邪力量的变化，及时应用适当比例的扶正祛邪药物，在病位轻浅，正气未衰阶段治疗，相比在病情危重时更为有效。灵活运用中西医方法做好既病防变。运用中医四诊和西医实验室检查早期识别肺衰，根据患者神态，呼吸，面色，舌脉仔细观察，尤其重视呼吸深度、节律等，是否从容和缓，综合舌脉判断肺气虚衰程度。此外，也要结合血气分析等实验室检查，早期识别诊断ARDS。中药予以大补肺气，防止肺组织损伤，呼吸机可以看作补气的一部分，其效果迅速，但作用机制不及补气药全面，两者结合应用收效更佳。

3 小 结

结合ARDS临床表现和微观辨证进行分析，笔者认为“毒瘀互阻，肺气衰败”是其关键病机。在治疗上，应立足整体，首辨虚实，分清主次，有侧重地应用“解毒、化瘀、大补肺气”法。ARDS病情发展迅速，应在中医理论指导下，在其发病之初积极进行中西医结合治疗，甚至进行预防性治疗可取得更好的疗效。对于危重的ARDS患者，仍缺乏有效的治疗手段，有待进一步探索。

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Insight into Diagnosis and Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome from the Perspective ofToxin，Stasis and Deficiency

LUO Changyong，WANG Shuang，LI Yan.Dongzhimen Hospital，Beijing Univer-sity of Chinese Medicine，Beijing 100700，China.

Toxin and Stasis are the key pathological factors of acute respiratory distress syndrome （ARDS）.A-cute toxin and stasis block lung collaterals which cause a serious imbalance of lung governing qi.Sudden vacuity of lung qi leads to damage in five-zang-organ.Incorporating the pathological mechanism of modern medicine to make microcosmic syndrome differentiation，the author considers toxin and stasis mutual resistance，lung qi decline as the key pathogenesis of ARDS.From the overall perspective，the application of“detoxication，dispersing blood stasis and tonifying lung qi”method gradually and selectively can improve the clinical efficacy.

Toxin；Stasis；Deficiency；Acute respiratory distress syndrome

R563.8

A

1004-745X（2017）05-0823-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.022

2017-01-12）

北京中医药薪火传承“3+3”工程项目（JB138）；北京中医药大学薪火传承研究项目（JX145）

△通信作者（电子邮箱：13011097949@126．com）