邴雅珺主任医师治疗老年性胸痹经验

丁欢阳郭腾飞孙 涛指导 邴雅珺

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

·薪火传承·

邴雅珺主任医师治疗老年性胸痹经验

丁欢阳1△郭腾飞2孙 涛2指导 邴雅珺2

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

邴雅珺主任医师是甘肃省名中医，师承于名老中医刘国安教授，从事老年病研究数十年，刘老治疗胸痹理论以“通”和“补”为主，邴雅珺主任医师在读伤寒，品金匮，颂内经的博众家之长的基础上，师承于刘氏，而不拘泥于刘氏，在“通”和“补”学术思想基础上提出“清”“疏”“防”的见解。秉承这种思想，在临床上治疗胸痹屡见奇效。现从“通”“补”“清”“疏”“防”的基础上分享邴雅珺主任医师治疗胸痹的经验，以便得到业界人士的批评与修正。

胸痹 邴雅珺 学术思想

邴雅珺主任医师是甘肃省名中医，师承于名国老中医刘国安教授，从事老年病研究数十年，刘老治疗胸痹以“通”和“补”为主要思想，邴雅珺主任医师在读伤寒，品金匮，颂内经的博众家之长的基础上，师承于刘氏，而不拘泥于刘氏，在“通”和“补”学术思想基础上提出“清”“疏”“防”的理论。胸痹最早见于《内经》。胸痹相当于现代医学中的“冠心病”，是因冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或/和冠状动脉功能性改变导致心缺血、缺氧或坏死而引起的胸部不适、胸痛为主要表现的临床综合征［1］，笔者有幸跟随邴师学习，现将邴师采用“通”“补”“清”“疏”“防”5法治疗胸痹的经验作如下整理。

1 病因病机

胸痹的发生多与寒邪凝滞，饮食劳倦，七情所伤，劳倦内伤，年老体虚为主，其病机有本虚标实两方面，本虚为气虚，气阴两虚，阳气虚衰，心脉失养；标实为寒凝，气滞，血瘀，痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉［2］。邴师认为老年人脏腑功能虚弱，尤其是脾肾生理功能的减退，导致先天之气不足，后天之气生成减少，不能滋养先天之气，导致气虚。邴师认为气虚主要以后天之气虚弱，尤其以“宗气虚”为主。宗气聚于胸中，上出气道，灌注心脉，使心脏得以有规律的收缩及舒张，推动血液的运行。而老年人脾胃虚弱，不能化气生血，宗气不能濡养心脉，使心脏缺血缺氧，导致胸痹的发生。

2 “通”法用药体会

邴师指出，此处的“通”法是狭义的温通散寒，活血化瘀之法，异于广义的“通”法。寒邪是胸痹发生的重要病因病机，依据“不通则痛，通则不痛”的理论，在临床上采用芳香温通法，如干姜、吴茱萸、细辛、蜀椒、丁香、木香等；宣痹通阳法，如枳实薤白桂枝汤。胸痹的发生也与瘀血有关，瘀血的产生多由气虚阳虚、正气亏虚或气阴两虚而成，也可因痰浊、气滞发展而成，采用活血化瘀法佐以益气养阴化痰理气之药，加强祛瘀疗效，临床应用上常用复方丹参滴丸。邴师根据老年人的特点和秉承刘老的思想“痰瘀常常相兼，即有痰必有瘀，有瘀必有痰，而痰瘀又可兼火毒，故临床上易导致胸痹的发生”［3-4］，采用通阳散结、祛痰宽胸法，方用瓜蒌薤白类加活血化瘀类方进行加减，如瓜蒌薤白桂枝汤加失笑散等。与岳美中［5］治疗“胸痹心痛”的理论一致，岳老认为“胸痹心痛”，应以阳药及通药以廓清“阴邪”，不可掺杂“阴柔滋敛”之品。常用“通心阳”之枳实薤白桂枝汤，“行血滞”之变通血府逐瘀汤（当归尾、川芎、桂心、桃仁、红花、怀牛膝、枳壳、柴胡、桔梗、瓜蒌、薤白），“开寒闭”之苏合香丸。尤其是在活血化瘀治疗基础上不忘加用宣痹通阳之法，值得临床借鉴。赵锡武、柯雪帆均是主张冠心病宣痹通阳的代表医家［6-7］。邴师指出老年性胸痹患者多都患有糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等疾病，临床上多采用“通”法治疗，以降低血液黏稠度，改善血液循环，改善老年性胸痹的症状。

3 “补”法用药体会

邴师指出，胸痹发病多见于老年人，老年人受其自身的特点，多心气虚，心阴虚，心阳虚，久病及肾，导致肾阳虚、肾阴虚。有倦怠乏力，声低息微，汗出，夜寐欠佳等表现，即虚则补之，采用益气法，辅以生脉散加减。现代药理学研究［8］证实，生脉散不仅能增加冠脉流量、改善心肌供血，还能调整心肌代谢、增强耐缺氧能力，从而抗心率失常。临床上以心肾阴虚并见，临床表现多为心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘为主，多用滋补肾阴、心阴药为主，如生地黄、玄参、天冬、麦冬等滋阴；心肾阳虚则多表现为自汗、神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，临床上多采用温补阳气，振奋心阳为主，如人参、附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、补骨脂等温补阳气。邵教授认为本病病变主要是心气不足，鼓动无力，血运失畅，气化失和，久则瘀滞脉络，痹阻心脉，不通则痛，故发心痛［9］。邴师强调心气充则心血充盈，使心脏有足够的血液得以供应，从而避免胸痹的发生，提高患者的生存及生活质量。值得注意的是要把通与补相结合起来，做到通中寓补，补中寓通。

4 “清”法体会

邴师指出，热毒为糖尿病、高脂血症、高脂血症等病理改变，若未得到有效的治疗，久而化热聚毒。热毒内蕴，客于络脉，首先可灼伤血脉，造成脉道受损，致使络脉拘挛不通或渗灌失常，多数心系疾病以此为病理基础。其次热毒内蕴，伤津灼液，造成络脉中津液不足，不足则使血液凝涩不行，从而导致运行不畅，形成血瘀的病理状态。老年性胸痹多继发于糖尿病、高脂血症、高黏血症等病变的基础上。《素问·刺热论》记载“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”。根据临床观察［10］，许多心绞痛患者平素具有心烦易怒、口干口苦、怕热多汗、失眠多梦、小便黄赤、大便干结等热毒内蕴的表现，一旦发生急性冠脉综合症则发病急骤，猝然心痛，痛势剧烈，憋闷难忍，或卒发心悸，心颤难止，甚则猝死，预后凶险。在辨证的基础上，适当配伍玄参、连翘、黄连、黄芩、豨莶草、丹参等。气郁化火者可予基础治疗合丹栀逍遥散；热在内在下，大黄泻心汤、凉膈散较适；气郁化火，合丹栀逍遥散；阴虚火旺，常用黄连阿胶汤、交泰丸［11］。陈可冀教授［12］临证也常以小陷胸汤合四妙勇安汤治疗心绞痛热象偏重者，效果甚佳。邴师认为在通与补基础上加以清热解毒的药物可以起到事半功倍的临床疗效，改善患者的临床症状。

5 “疏”法用药体会

邴师指出步入老年阶段，由于生活环境、社会地位落差感、经济基础条件的变化，老年人心理状态发生极大复杂。随着老龄化时代的到来，绝大部分老年人患有老年慢性病，甚至合并两种以上疾病。有的老人还要经受老年丧偶、丧子的沉重打击，加剧他们产生情绪低落、悲观、恐惧、孤独、易激动、固执、任性等各种各样的心理状态。一系列的变化导致患者肝失疏泄，肝气郁结，临床可见患者时欲叹息，情志不舒时容易诱发或加重，得失气或嗳气则舒，脉弦。《杂病源流犀烛·心病源流》曰“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血逆耗，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”［13］，在基础用药的基础上给予疏肝解郁的药物，如柴胡、枳壳、香附、陈皮、合欢皮、郁金等。冠心病患者多有情志不遂病史，临床表现为胸闷、胁肋胀满、气息短促、善太息、抑郁寡欢或急躁易怒、脉弦。因此陈老强调冠心病发病时以邪实为主，气郁为先［14］，认为郁是冠心病发病及病情转机的关键。治疗以理气开郁为主，虚实兼顾，常用越鞠丸合失笑散加西洋参、红花等，不仅适用于心绞痛，也适用于无症状性心肌缺血。卢尚岭老中医也是从郁论治冠心病的代表医家，创制疏解汤，药用柴胡、白芍、枳实、郁金、莪术、香附、薄荷，取得良好的效果，可供临床参考［15］。邴师指出疏肝解郁法可以有效缓解老年性胸痹的发生，尤其在治疗PCI术后的抑郁方面有着独特的疗效，可以预防胸痹的再次发生，提高患者的生活质量。

6 “防”法体会

邴师奉行道法自然观点，指出春夏是自然界阳气逐渐旺盛的季节，气温逐渐炎热。依据“天人合一，天人相应”的思想，此时人体的卫阳之气也应该浮于外，“阳加于阴谓之汗”，人体易于汗出，然阳气浮于外，易于耗散，而营阴内守，则补阳以配阴；夏至一阴生，秋冬季节自然界寒冷占主导地位，自然界阴寒之气弥漫大地，甘肃处于西北地区，西方属金，金主肃杀沉降，北方为水，与秋冬季节相应，其节主其位，是故西北地区秋冬季节寒冷。根据“同气相求”的理论，引动机体内的阴气，“西北之地散而寒之”，当地居民喜吃牛羊肉，阴气易于枯涸，阳气潜藏，补阴以配阳，从而达到阴阳调和。这与罗老的观点相符。罗老推崇“春夏养阳，秋冬养阴”之说，指出春夏阳旺而气候炎热，阳气外浮，易于耗散，阴伏于内，补阳以配阴，故春夏重在补气补阳；秋冬阴盛而气候寒凉，阴气引动，易于枯涸，阳气潜藏，补阴以配阳，故秋冬重在补阴补血，从而达到阴阳调和［16］。《素问·宝命全形论》说“人以天地之气生，四时之法成。”四时气候的变化与人的生命活动是对立而统一的两个方面，人体必须适应四时气候变化来维持生命活动。胸痹多由诱因而发作，日常生活中应避免诱因诱发胸痹，如注意调摄精神，《灵枢·口问》记载“心者，五脏六腑之大主也……故悲哀忧伤则心动”。注意生活起居，寒温适宜。胸痹的发生与气候异常变化有关，《杂病源流犀烛·心病源流》记载“痛者，风凉邪气乘于心也”。注意饮食调节，中医认为，过食膏粱厚味易于产生痰浊，阻塞经络，影响气的正常运行，而发本病。邴师认为“上工治未病”。“治未病”就要防患于未然，平时保养是关键，饮食要清淡，食无过饱；多吃水果及富含纤维素食物；注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期应立即卧床休息，缓解期注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。

7 验案举例

患者，女性，62岁，2016年3月18日初诊。主诉：发作性胸闷、胸痛5年余。患者发作性胸闷、胸痛5年余，2011年因家庭琐事生气后出现心慌、胸闷、气短、胁部疼痛，出汗，夜间出汗明显，此后每遇情志不疏，前证加重，测血压：140/90 mmHg，饮食欠佳，睡眠可，大便干，小便频。舌淡红苔薄黄而干，有裂纹，舌下脉络曲张，脉弦滑涩。心电图检查示：室性早搏，ST-T段压低。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，证属气滞血瘀兼阴虚。治宜疏肝解郁，活血化瘀，滋阴清热。给予刘老化裁的通冠丸方合柴胡疏肝散加减治疗，处方：太子参30 g，生地黄20 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，枳实20 g，丹参20 g，当归15 g，水蛭粉4 g（冲服），三七粉4 g（冲服），五灵脂10 g，柴胡15 g，郁金15 g，川芎10 g，金银花15 g，黄芩15 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎服。2诊：服药后胸闷气短、胸胁部疼痛减轻，出汗减轻，心前区憋闷感明显缓解，薄黄苔退去，减金银花，黄芩，加蒲黄10 g（包煎），继续服用20余剂，诸证好转。将此药共研细末，每次服用5 g，每日3次，以巩固疗效。嘱患者避免劳累、情绪激动、适寒温，慎饮食。

按语：患者为老年人，脏腑功能减退，患者肝气郁滞，气滞则血不行，导致血瘀，不通则痛，瘀阻心脉，则胸痹心痛，自汗，小便频，苔薄黄而干、有裂纹，舌淡红、有瘀斑，舌下脉络曲张，脉弦滑涩，均为气滞血瘀兼阴虚之象。故在疏肝行气时给予活血，即气行则血行，无论虚实，均应配合运用活血化瘀之药。方中瓜蒌、薤白、枳实以豁痰下气，宽胸散结，下气破结，消痞除满；丹参、川芎、当归以养血活血，行气止痛；水蛭、五灵脂、三七粉祛瘀生新，活血止痛、破血逐瘀；麦冬、太子参、生地黄以养阴，养心安神；柴胡、郁金疏肝解郁。金银花，黄芩清热解毒。该验案体现上述治法中通补结合，舒清并用的治法，辅以防法，缓解并改善患者的临床症状。从而达到治病救人的目的。

［1］ 陆再英．内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：274．

［2］ 周仲英．中医内科学［M］.北京：中国中国医药出版社，2010：135．

［3］ 郭冰.刘国安主任中医师治疗胸痹经验［J］.中医研究，2015，28（5）：44.

［4］ 郭腾飞.刘国安教授治疗胸痹经验［J］.中医研究，2016，29（6）：28-30.

［5］ 张京春.岳美中教授病证结合治疗常见病的临证经验［J］.中国中西医结合杂志，2012，32（7）：879-881.

［6］ 朱郑贤.赵锡武冠心病证治六法举要［J］.上海中医药杂志，1998，32（6）：2-5.

［7］ 吕超，陈传.柯雪帆教授辨治心血管疾病经验［J］.上海中医药杂志，2001，35（8）：19-20.

［8］ 邓妙玲.加味生脉散治疗冠心病80例疗效观察［J］．四川中医，2004，22（8）：58-59．

［9］ 王娜.邵念方辨治冠心病经验［J］.山西中医，2009，25（6）：6.

［10］卢笑晖.丁书文从热毒论治冠心病经验介绍［J］.中国中医急症，2011，20（10）：1597.

［11］丁书文，李晓.治疗冠心病的常法与变法［J］.中医杂志，2004，45（6）：464-466.

［12］张京春.陈可冀院士治疗冠心病心绞痛学术思想与经验［J］. 2005，3（7）：634-636.

［13］沈金鳌.杂病源流犀烛［M］.北京：人民卫生出版社，2006：36．

［14］叶志中，李思宁.陈镜合教授论治冠心病的临证思路［J］.中国中医急症，2005，14（7）：660-661.

［15］王国生，卢笑晖.卢尚岭益心调肝法论治冠心病［J］.实用中医内科杂志，2016，30（4）：24-26.

［16］李琼，金明华.罗致强教授防治冠心病经验［J］.新中医，2000，32（10）：9-10.

R249.8

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1004-745X（2017）05-0814-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.019

2016-08-24）

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