腹型肥胖高血压中医证候特点及与靶器官损害的相关性分析※

芦 波，周训杰，符德玉，韩亚楠，桂明泰，姚 磊，李建华，龙 敏



·临床医学论著·

腹型肥胖高血压中医证候特点及与靶器官损害的相关性分析※

芦 波，周训杰，符德玉，韩亚楠，桂明泰，姚 磊，李建华，龙 敏

目的 探索腹型肥胖高血压病人中医证型分布特点，并分析“痰瘀”病理因素与腹型肥胖高血压相关性，为中西医结合有效控制肥胖高血压及防治靶器官损害提供一定的依据。方法 采用横断面流行病学调查方法，共纳入上海地区227例腹型肥胖高血压病人，采集一般资料、中医症状、糖脂代谢、早期肾脏损害指标、心脏超声等，结合四诊进行中医辨证，按有无痰瘀兼夹证进行比较，对相关数据进行统计分析。结果 腹型肥胖高血压病人中肝火亢盛证76例(33.5%)，阴虚阳亢证42例(18.5%)，痰湿壅盛证84例(37.0%)，阴阳两虚证23例(11.0%)，兼有痰瘀互结证共106例(46.7%)。痰瘀互结组较非痰瘀互结组室间隔厚度、左室收缩末内径和左室重量指数(LVMI)显著升高(P<0.05)，痰瘀互结组较非痰瘀互结组合并症数目、合并冠心病比例(59.4% vs 43.8%)、糖化血红蛋白、胱抑素C、尿微量白蛋白(MA)/肌酐(Cr)和尿MA显著增加(P<0.05)。结论 上海地区腹型肥胖高血压的中医证型以痰瘀互结证居多；痰瘀互结证易发生左室肥厚，且冠心病患病率和早期肾损害指标更高。

原发性高血压；腹型肥胖；中医证型；痰瘀互结；靶器官损害；眩晕

原发性高血压易导致心、脑、肾及视网膜等靶器官损害，已成为严重影响社会生产力的重大慢性疾病。我国高血压患病率29.6%，病人已达3亿[1]，男性和女性腹型肥胖高血压患病率分别约为78%和80%[2]，均明显高于非腹型肥胖者。回归分析进一步发现肥胖是高血压靶器官损害[左室肥厚(LVH)和微量白蛋白尿(MAU)]的重要预测因子[3]。肥胖和高血压并存时，由于病人体脂及胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素系统(RAS)功能亢进因素的存在[4]，使其有血压控制率更低、靶器官损害发生率更高的特点，故本研究通过分析此类人群的中医证型分布及主要证候特点，研究“痰瘀”病理因素与腹型肥胖高血压及其靶器官损害的相关性，为临床有效控制血压及防治靶器官损害提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 所有病例来源于2015年5月—2016年2月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科高血压专科门诊及住院病人227例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 高血压诊断标准[5]在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP≤90 mmHg为单纯性收缩期高血压。病人既往有高血压史，目前正在用降压药物。

1.2.1.2 腹型肥胖诊断标准[6]腰围：男性>90 cm，女性>85 cm，诊断为腹型肥胖。

1.2.1.3 左室肥厚诊断标准 左室肥厚定义为左心室重量指数(LVMI)[7]：男≥51 g/m2.7，女≥47 g/m2.7。

1.2.2 中医证候及辨证标准 高血压病的中医证型诊断根据《中药新药临床研究指导原则》[8]以及2008年版《高血压病中医诊疗方案(初稿)》[9]制定的辨证分型标准。①肝火亢盛证，主症：眩晕、头痛、急躁易怒；次症：面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。①阴虚阳亢证，主症：眩晕、头痛、腰酸、膝软、五心烦热；次症：心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。③痰湿壅盛证，主症：眩晕、头痛、头如裹、胸闷、呕吐痰涎；次症：心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔腻、脉滑。④阴阳两虚证，主症：眩晕、头痛、腰酸、膝软、畏寒肢冷；次症：耳鸣、心悸、气短、夜尿频、舌淡苔白、脉沉细弱。⑤瘀血阻络证，主症：眩晕，头部刺痛；次症：刺痛、痛有定处、拒按，脉络瘀血(诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗，肌表赤缕，或腹部青筋外露)，手足麻木，舌质红，或暗红，或紫暗，或有瘀点或瘀斑，脉象涩，或结代，或沉弦，或弦迟。主症至少具备一项，次症具备两项及两项以上者，并结合病人舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述原发性高血压及腹型肥胖诊断标准，年龄18岁～80岁。

1.4 排除标准 ①不能配合完成临床资料采集者。②确诊为继发性高血压，如肾实质性高血压，肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄等及服用麻黄碱等药物引起的高血压。③确诊为继发性肥胖者，如库欣综合征、原发性甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征、下丘脑性肥胖等，服用药物(如糖皮质激素等)引起的肥胖。④合并有心、脑、肾等严重并发症或其他严重原发疾病。⑤18岁以下或80岁以上病人，妊娠或哺乳期妇女。

1.5 观察项目 包括一般资料、生化相关指标、心脏彩超及中医临床症状等。

1.6 研究方法 采用国际通用标准化调查方法，对腹型肥胖高血压病人中医症状及相关危险因素进行临床调查研究，并根据病人有无痰瘀互结证型将其分为两组，进行比较研究。

1.6.1 中医症状记录 调查人员采用一对一问诊形式，根据《症状体征分级量化表》的相关症状，详细询问并记录。

1.6.2 生化指标检测 采集晨起空腹肘静脉血约10 mL和清晨第1次尿液10 mL，送岳阳医院生化实验室和中心实验室检测相关指标。胰岛素抵抗指数(HOME-IR)=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5；总胆固醇(TC)(高TC定义为≥5.18 mmol/L)、三酰甘油(TG)(高TG定义为≥1.70 mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(低HDL-C定义为<1.04 mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(高LDL-C定义为≥3.37 mmol/L)。

1.6.3 体检指标测定 与问卷同步测定血压、身高、体重。

1.6.4 心脏超声指标计算公式 LVMI计算[10]采用Devereux的心室重量校正公式：左心室心肌重量(LVM)=0.80×1.04[(IVST+LVEDD+PWT)3-LVEDD3]+0.60，LVMI=LVM/身高2.7，左房内径指数(LADI)=LAD/体表面积，体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。

2 结 果

2.1 腹型肥胖高血压中医证型分布特点 腹型肥胖高血压病人中肝火亢盛证76例(33.5%)，阴虚阳亢证42例(18.5%)，痰湿壅盛证84例(37.0%)，阴阳两虚证23例(11.0%)，兼有痰瘀互结证106例(46.7%)，非痰瘀互结证121例(53.3%)。详见表1。

表1 腹型肥胖高血压中医证型构成

2.2 痰瘀互结组与非痰瘀互结组合并症比较 痰瘀互结组合并证数目高于非痰瘀互结组(Z=-2.550，P=0.011)。详见表2。

表2 痰瘀互结组与非痰瘀互结组合并症比较 例(%)

痰瘀互结组合并冠心病的比例高于非痰瘀互结组(χ2=5.526，P=0.019)。详见表3。

表3 痰瘀互结组与非痰瘀互结组合并症比较 例(%)

2.3 痰瘀互结组与非痰瘀互结组糖脂代谢指标比较 两组间空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FIN)和胰岛素抵抗指数(HOME-IR)比较差异无统计学意义，痰瘀互结组糖化血红蛋白(HbA1c)高于非痰瘀互结组(Z=-2.061，P=0.039)。两组间脂代谢异常率比较无统计学意义。详见表4、表5。

表4 痰瘀互结组与非痰瘀互结组糖代谢指标比较(M，min，max)

表5 痰瘀互结组与非痰瘀互结组血脂异常率比较 例(%)

2.4 痰瘀互结组与非痰瘀互结组肾脏相关指标比较 痰瘀互结组尿微量白蛋白(MA)/肌酐(Cr)(Z=-2.388，P=0.017)和尿MA(Z=-2.195，P=0.028)水平高于非痰瘀互结组，两组间表皮生长因子受体(eGFR)水平比较差异无统计学意义。详见表6。

表6 痰瘀互结组与非痰瘀互结组肾脏损伤指标比较(M，min，max)

2.5 痰瘀互结组与非痰瘀互结组心脏超声指标比较 LVH组与no-LVH组痰瘀互结证构成比差异有统计学意义(P<0.05)，LVH组痰瘀互结证比例64.3%，显著高于no-LVH组的38.9%。详见表7。痰瘀互结组室间隔厚度(IVST)(Z=-2.004，P=0.045)、LVESD(Z=-2.377，P=0.017)和LVMI(Z=-2.102，P=0.036)高于非痰瘀互结组；两组间其余心脏超声指标比较无统计学意义。详见表8。

表7 LVH组与no-LVH组痰瘀互结证构成比较

表8 痰瘀互结组与非痰瘀互结组心脏超声各项指标比较(M，min，max)

3 讨 论

中医学中并无“肥胖高血压病”的病名，多归于“眩晕”等范畴，属本虚标实之证。早在古代医籍中就有“眩晕”病机的记载。汉代张仲景《伤寒杂病论》在《内经》基础上进行了发挥，开创“因痰致眩”理论的先河，认为痰饮是眩晕发病的基本原因之一；元代朱丹溪延仲景之论，主张“无痰不作眩”；明代虞抟于《医学正传》中提出“血瘀致眩”之说；清代《医宗金鉴》进一步发扬该学说，曰：“瘀血停滞神迷眩运，非纯用破血行血之剂，不能攻逐荡平也”。由以上文献记载可见，古代医家已认识到“痰浊”、“血瘀”是眩晕发病的重要病理基础。《灵枢·卫气失常》曰：“人有脂，有膏，有肉。黄帝曰：别此奈何？伯高曰：肉坚，皮满者，脂。肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小”，其中“膏人”的特点与现代所说的腹型肥胖极为相似[11]。“肥白人多痰”，《灵枢·逆顺肥瘦》亦云：“此肥人也，广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。可见，肥胖者既有痰浊之体，亦有瘀血内生之象。有学者分析安徽和江西的健康体检者，发现痰湿质是腹型肥胖的主要类型[12]，而瘀血内生是肥胖合并症的关键[13]，且高血压病并发腹型肥胖时痰湿壅盛及瘀血型偏多[14]。既往也有流行病学调查提示[15]，痰瘀络阻是高血压的第二大症候群(24.33%)，贯穿于高血压的不同阶段。随着人们生活方式、饮食习惯的改变，高血压的发病率日益攀升。本课题组分析了227例腹型肥胖高血压病病人的中医证型，发现腹型肥胖高血压病病人中肝火亢盛证76例(33.48%)；阴虚阳亢证42例(18.5%)；痰湿壅盛证84例(37.0%)；阴阳两虚证23例(11.0%)；其中兼有痰瘀互结证在腹型肥胖高血压中病例数高达106例(46.7%)，是肥胖高血压病重要的中医证型。

本研究还发现，LVH组与no-LVH组痰瘀互结证构成比差异有统计学意义(χ2=12.581，P<0.001)，LVH组痰瘀互结证比例为64.3%，显著高于no-LVH组的38.9%，痰瘀互结组IVST(Z=-2.004，P=0.045)、LVESD(Z=-2.377，P=0.017)和LVMI(Z=-2.102，P=0.036)高于非痰瘀互结组，可见“痰瘀互结”是腹型肥胖高血压心脏重构重要的兼证和病理因素；此外，痰瘀互结组合并证数目高于非痰瘀互结组(Z=-2.550，P=0.011)，以两种以上合并症的比例(29.3%比14.1%)为高，痰瘀互结组合并有冠心病的比例亦高于非痰瘀互结组，差异有统计学意义(χ2=5.526，P=0.019)，因而，痰瘀互结证患者更易合并多种心、脑等并发症，尤其对于心脏重构、冠心病的发生有推动作用。进一步对比分析发现，痰瘀互结组HbA1c、胱抑素C、尿MA/Cr和尿MA水平也显著增高(P<0.05)。

总之，“痰瘀互结”是腹型肥胖高血压靶器官损害“共同土壤”，可能推动了心脏重构、冠心病、糖代谢异常和早期肾损伤等的发生，在临床辨证诊治中不容忽略。

隋·巢元方《诸病源候论》对痰瘀互结学说有独到的认识：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不散，故能痰也”。张景岳认为：“津液者血之余，行乎脉外，流通全身，如天之清露，若血浊气涩，则凝聚不行”。“肥贵人，则高粱之疾也”，高血压者多恣食肥甘厚味，肝气易动，无论是饮食伤脾，抑或是肝病传脾，皆可致脾失健运，痰浊内蕴，阻塞脉道，血运失畅，瘀血渐生。瘀阻于脉，痰淫于络，痰瘀胶结，阻塞肝之血脉，肝失濡养，肝阳上亢，痰浊血瘀随肝风上冒，清窍蒙蔽，故头晕目眩，血压增高，血压增高反过来又使脏腑失于濡养，加重气血运行失常，高血压的发生、发展及演变过程即是体内阴阳气血不断寻求平衡的过程。晋代葛洪提到“头痛不欲食及饮酒，则瘀阻痰方”，以及宋代朱肱《类证活人书》所载赤茯苓汤，均提示痰瘀同治是“眩晕”治疗的重要途径。何淑贞[16]也发现平肝活血祛痰类中药可降低高血压人群的体重和血压，并改善代谢紊乱。综上所述，“痰浊、血瘀”是高血压发病的重要病理因素，也是关键致病因子，二者密不可分，互相衍生，参与了腹型肥胖高血压及其靶器官损害病理过程的发生和发展，而兼顾“痰、瘀”标实，可能是腹型肥胖高血压重要的治疗原则。

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(本文编辑郭怀印)

Correlation between Traditional Chinese Medicine Syndromes and Target Organ Damage in Patients with Central Obesity Hypertension

Lu Bo，Zhou Xunjie，Fu Deyu，Han Yanan，Gui Mingtai，Yao Lei，Li Jianhua，Long Min

Yueyang Hospital of Integrative Medicine，Shanghai University of Integrated Chinese and Western Medicine，Shanghai 200437，China

Fu Deyu

Objective To explore the characteristics of traditional Chinese medicine(TCM) syndrome type in patients with central obesity hypertension，and analysis the correlation between the phlegm and blood stasis pathological factors and central obesity hypertension.The results of this study will provide a basis for the prevention and treatment of target organ damage in obesity hypertension with the integrated traditional Chinese and Western Medicine method.Methods This study used the cross-sectional epidemiological method，and a total of 227 cases of central obesity with essential hypertension patients were enrolled in this study.The general information，TCM symptoms，glucose and lipid metabolism factors，early stage index of kidney damage and index of echocardiography were collected.Further，TCM symptoms were classified by combining the four diagnostic methods of TCM.The collected data were analyzed.The data were analyzed by grouping the cases according to with or without phlegm and blood stasis syndrome.Results In this study，76 cases(33.5%) had Liver fire hyperactivity syndrome，42 cases(18.5%) had yin deficiency and yang-excess syndrome ，84 cases (37.0%) had excessive phlegm-dampness syndrome，and 23 cases(11.0%) had yin and yang deficiency syndrome.106 patients(46.7%) had phlegm-blood stasis syndrome.The in terventricular septum thickness，ventricular septal thickness，left ventricular end diastolic diameter and left ventricular mass index (LVMI) of phlegm and blood stasis syndrome group were significantly higher than the non-phlegm and blood stasis syndrome group (P<0.05).The number of consolidated disease，the proportion with coronary heart disease ratio (59.4% vs 43.8%)，glycosylated hemoglobin，cystatin C，urinary MA/Cr and MA were significantly higher in phlegm and blood stasis syndrome group (P<0.05).Conclusion The phlegm and blood stasis syndrome was the central obesity and hypertension in Shanghai area.The central obesity hypertensive patients with phlegm and blood stasis syndrome were prone to develop LVH，and the prevalence of coronary heart disease and indicators of early kidney damage in patients with phlegm and blood stasis syndrome were higher than that in patients with no phlegm and blood stasis syndrome.

primary hypertension；central obesity；traditional Chinese medicine syndrome；phlegm and blood stasis syndrome；target organ damage

高等学校博士学科点专项科研基金项目(No.20133107110011)；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(2014年—2016年)资助项目(No.ZY3-CCCX-3-3026)

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海 200437)

符德玉，E-mail：fdy65@126.com

R544.1 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.001

1672-1349(2017)01-0001-05

2016-11-20)

※第十四次全国中西医结合心血管病学术会议获奖论文

引用信息：芦波，周训杰，符德玉，等.腹型肥胖高血压中医证候特点及与靶器官损害的相关性分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(1)：1-5.