急诊BNP和乳酸检测对急性心肌梗死病人病情及预后评估的价值

郭 刚，吴先正，苏立杰



急诊BNP和乳酸检测对急性心肌梗死病人病情及预后评估的价值

郭 刚1，吴先正1，苏立杰2

目的 探讨急诊检测B型钠尿肽(BNP)和乳酸对接受急诊介入治疗的急性心肌梗死病人病情及预后评估的价值。方法 收集上海市某三级甲等医院2013年1月—2015年1月就诊的急性心肌梗死并行急诊经皮冠状动脉介入术的病人130例，收集病人急诊就诊和首次住院的临床资料以及实验室检查数据，按照急诊BNP水平分为BNP正常组(BNP<100 pg/mL，50例)和BNP升高组(BNP≥100 pg/mL，80例)，观察随访1年内病人心血管事件、再入院、死亡发生情况，并进行统计分析。结果 BNP正常组和BNP升高组比较：两组病人性别、年龄、既往病史(糖尿病、高血压、高血脂、吸烟史)的构成差异无统计学意义(P>0.05)，两组病人胸痛发作到急诊就诊的时间、急诊乳酸水平、肌钙蛋白水平、住院天数、多支冠脉病变比例差异有统计学意义(P<0.05)，手术期间辅助临时起搏比例、心衰/心律失常发生率差异无统计学意义(P>0.05 )。1年随访中，两组病人心源性死亡率、心脏事件发生率差异有统计学意义(P<0.05)，再入院率差异无统计学意义(P>0.05 )。死亡组和存活组比较：两组病人性别、年龄、既往病史(糖尿病、高血压、高血脂、吸烟史)的构成差异无统计学意义(P>0.05 )，两组病人胸痛发作到急诊就诊时间、急诊BNP、乳酸水平、肌钙蛋白水平、住院天数、手术中冠脉病变情况、手术期间辅助临时起搏比例差异有统计学意义(P<0.05)，首次住院期间心衰/心律失常发生率差异无统计学意义(P>0.05 )。Logistic回归分析显示：BNP升高、乳酸升高、手术期间使用临时起搏是急性心肌梗死病人1年内死亡的危险因素。结论 急诊检测BNP和乳酸对急性心肌梗死病人病情及预后评估有较好的临床价值。

急性心肌梗死；B型钠尿肽；乳酸；经皮冠状动脉介入治疗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，可并发心律失常、休克或心力衰竭，危及生命。B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是一种心血管肽类激素，主要来源于心室，是心功能紊乱时敏感和特异的检测指标。乳酸(lactic acid，LA)作为反映机体内部组织器官氧供求关系的标志，是急危重症病人病情监测、判断预后的一项重要检测项目。本研究旨在探讨急诊检测BNP和乳酸对急性心肌梗死病人病情及预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月—2015年1月上海市某三甲综合性医院急诊就诊，首次诊断为急性心肌梗死并行急诊冠状动脉造影的病人130例，病人就诊时的一般资料详见表1。

表1 130例急性心肌梗死病人一般资料

1.2 入选标准 符合急性心肌梗死诊断标准[包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]：①缺血性胸痛的临床症状；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清标记物升高。具备2条即可诊断。明确诊断心肌梗死病人同时接受经皮冠状动脉介入治疗。首次住院发生心律失常：频发房性/室性/交界性早搏、室上性心动过速(阵发性室上速、房颤、房扑、交界性心动过速)、室性心动过速/室颤/室扑。

1.3 方法 收集病人就诊时的基本资料(性别、年龄、胸痛发作到就诊的时间、合并的基础疾病)、临床资料[介入手术时冠脉病变情况(单支或多支)，是否辅助临时起搏治疗，首次住院天数，首次住院期间是否合并心衰或心律失常]、急诊的实验室数据[BNP、肌钙蛋白(cTnI)、乳酸]。按照急诊的BNP水平分为BNP正常组(BNP<100 pg/mL)和BNP升高组(BNP≥100 pg/mL)，血浆乳酸浓度≥1.5 mmol/L为乳酸升高。随访1年内病人病情情况(心血管事件发生率、再入院率、死亡率)并进行统计分析。心血管事件：随访1年期间因心源性原因就诊(1次或多次)，诊断急性心衰、心律失常，经治疗好转，不包括死亡病例。再入院：出院后因心源性原因再入院(1次或多次)。死亡：心源性因素导致死亡。

2 结 果

2.1 BNP正常组和BNP升高组病人一般资料比较 两组病人性别、年龄、既往病史(糖尿病、高血压、高血脂、吸烟史)差异无统计学意义(P>0.05)，两组病人胸痛发作至急诊就诊的时间、急诊乳酸水平、肌钙蛋白水平、住院天数、多支冠脉病变比例差异有统计学意义(P<0.05)，手术期间辅助临时起搏的比例、首次住院期间心衰/心律失常的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。1年随访中，两组病人心源性死亡率、心脏事件发生率差异有统计学意义(P<0.01)，再入院率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 BNP正常组和BNP升高组一般资料比较

2.2 死亡组和存活组一般资料比较 按照1年内随访情况，将130例病人分为死亡组(31例)和存活组(80例)，比较两组病人的临床基线资料、首次治疗的临床情况。两组病人性别、年龄、既往病史(糖尿病、高血压、高血脂、吸烟史)差异无统计学意义(P>0.05)，两组病人胸痛发作到急诊就诊的时间、急诊BNP、乳酸水平、肌钙蛋白水平、住院天数、手术中冠脉病变情况、手术期间辅助临时起搏比例差异有统计学意义(P<0.05)，首次住院期间心衰/心律失常发生率差异无统计学意义(P>0.05 )。详见表3。

表3 死亡组和存活组一般资料比较

2.3 Logistic回归分析 以1年内预后(死亡)为应变量，BNP(正常/升高)、乳酸(正常/升高)、冠脉病变(单支/多支)、临时起搏(是/否)为自变量，进行Logistic回归，纳入Logistic模型的因素有BNP(正常/升高)、乳酸(正常/升高)、临时起搏，得到判断死亡危险度的函数为：1年内预后(死亡)=-6.509-1.450(临时起搏)+3.446(BNP升高)+1.708(乳酸升高)，采用ROC曲线判断该函数模型的诊断价值，曲线下面积=0.855，诊断效能中等。详见表4、图1。

图1 基于Logistic回归模型的ROC曲线

3 讨 论

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧而致的心肌坏死，急性心肌梗死后左室重构在AMI后的早期阶段伴随着内源性神经内分泌因素的参与和调节就已经开始发生[1]。BNP可以由心肌缺血、缺氧、顿抑、冬眠引起的心房和心室扩张等多种因素刺激心肌细胞分泌[2]，血浆 BNP 对急性心肌缺血有很强的敏感性，BNP血浆浓度在AMI急性期常呈动态变化，故血浆BNP水平在AMI诊治和预后中的作用也开始受到关注。血浆BNP水平与心肌梗死的部位、心肌坏死数量、左室功能受损情况及梗死后心室重构程度等因素相关。左心室容量负荷以及室壁张力的增加是引起BNP分泌的主要因素，其分泌的水平与左室收缩功能障碍的程度、冠状动脉的病变程度以及心力衰竭的严重程度有关[3]。本研究中，BNP升高组和BNP正常组比较，冠脉多支病变的比例高，胸痛发作至急诊就诊的时间长，肌钙蛋白水平高，住院时间长，差异有统计学意义(P<0.05)，说明BNP升高组病人心肌缺血程度严重，心功能受损程度重，病情较重。

研究证明[4-8]：在急性心肌梗死病人中，急性期、亚急性期血浆BNP水平的增高程度，与AMI后病人致死性心脏事件、严重心血管并发症的发生率以及高再住院率呈正相关。本研究中，两组病人性别、年龄以及基础疾病的构成(糖尿病、高血压、高血脂、吸烟)差异无统计学意义，经1年随访，两组病人心脏原因死亡率和心血管事件发生率差异有统计学意义，BNP升高组高于BNP正常组，提示急性心肌梗死病人BNP升高是急性心肌梗死病人不良预后的危险因子。两组病人再入院的比例差异无统计学意义，可能与该研究样本量有关。

本研究中，按照病人预后分为死亡组和存活组，探讨急性心肌梗死预后相关的危险因素。经统计分析，两组病人性别、年龄和基础疾病构成差异无统计学意义，死亡组病人胸痛发作至急诊就诊的时间和住院天数较长，急诊实验室指标乳酸、肌钙蛋白、BNP水平均较高，冠脉多支病变和手术期间辅助临床起搏的比例较高。依据该统计结果，进行Logistic回归分析，提示BNP升高、乳酸升高、辅助临时起搏是急性心肌梗死病人1年内死亡的危险因素，ROC曲线判断Logistic回归模型的诊断价值，曲线下面积=0.855，诊断效能中等。

BNP在急性心肌梗死病人近期和远期预后中的预测价值已经得到越来越多研究的证实，而乳酸作为危重病病人预后不佳的预测因子，也得到越来越多研究的证实[9]。近来国外有研究证实：乳酸水平升高是急性心肌梗死病人危险分层的重要依据，也是急性心肌梗死病人近期不良预后的危险因子[10-13]。国内也有研究报道[14-17]，乳酸测定对心肌梗死病人病情严重程度及预后评估具有前瞻性意义，这些研究主要限于对急性心肌梗死病人近期预后的评估，长期随访研究尚未见报道。该研究随访1年，提示BNP升高、乳酸升高、辅助临时起搏是急性心肌梗死病人1年内死亡的危险因素。但目前对于乳酸水平升高多少预示着急性心肌梗死病人预后不佳，国内外文献报道尚不一致，仍需要进一步大规模临床研究予以证实。

AMI病人引起LA 增高的因素主要有以下几方面：①正常心肌的代谢需摄取冠状动脉65%～75% 的氧，AMI时，相应冠状动脉灌流明显减少，无氧代谢明显增加，LA 生成增加；②AMI病人出现心衰时，心输出量减少，组织灌注下降，无氧代谢增加，促进LA 生成；③AMI伴有低血压病人，肾血流量减少导致清除LA 能力下降。

综上所述，急诊BNP和血乳酸水平测定对心肌梗死病人病情的严重程度及预后评估具有前瞻性意义。

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(本文编辑郭怀印)

1.同济大学附属同济医院(上海 200065)；2.上海中医药大学附属曙光医院

苏立杰，E-mail：sulijie12345678@163.com

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.022

1672-1349(2017)01-0076-04

2016-08-15)

引用信息：郭刚，吴先正，苏立杰.急诊BNP和乳酸检测对急性心肌梗死病人病情及预后评估的价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(1)：76-79.