Orthofix外固定支架骨移植技术治疗胫骨感染性骨不连疗效分析

曾剑文，谢建军，吴 渊，付剑平

Orthofix外固定支架骨移植技术治疗胫骨感染性骨不连疗效分析

曾剑文，谢建军，吴 渊，付剑平

目的 探讨Orthofix外固定支架骨移植技术治疗胫骨感染性不愈合的疗效。方法 回顾性分析2010-01至2014-12治疗的20例胫骨感染性不愈合患者资料，男16例，女4例；年龄19～56岁，平均(36.2±18.2)岁；首先进行感染骨段切除、抗生素硫酸钙骨粉植入，然后行Orthofix外固定支架骨移植技术治疗骨缺损，末次随访时采用Paley骨与功能评分方法及患者满意度评定疗效。结果 所有患者术后获12～30个月[平均(20.6±8.3)个月]随访：20例患者骨缺损全部获愈合，其中12例一期愈合；3例骨移植到位后对接端出现骨不连，植骨后愈合。5例去除外固定更换内固定植骨断端新鲜化后愈合。末次随访时Paley骨折愈合评分结果：优16例，良2例，可2例，优良率为90%；Paley功能评分结果：优14例，良3例，可3例，优良率为85%；患者满意度：非常满意14例，满意3例，一般3例，满意率为85%。本组12例发生钉道感染，1例出现踝关节僵硬，1例出现膝关节僵硬。结论 应用Orthofix 外固定支架骨移植技术可以有效修复胫骨感染性骨不连。

骨感染；Orthofix外固定架

胫骨感染性骨不连通常是胫骨骨折内固定术后的并发症，常伴有骨与皮肤软组织缺损、肢体畸形、邻近关节僵硬及骨质疏松。其治疗难度大、周期长、花费高昂，最终结果往往是截肢，因而一直是困扰全世界创伤骨科医师的难题。我院自2010-01至2014-12应用Orthofix外固定架骨移植技术结合抗生素硫酸钙骨粉治疗20例胫骨感染骨不连患者，均获完整随访，疗效满意。

1 对象与方法

1.1 对象 20例中，男16例，女4例；年龄19～56岁，平均(36.2±18.2)岁。开放性骨折16例，闭合性骨折4例。骨折AO分型：A型6例，B型3例，C型11例。致伤原因：交通伤16例，重物砸伤2例，高处坠落伤2例。受伤至此次手术时间为8～13个月，平均10个月。部分患者有不同程度的皮肤及软组织缺损、骨外露、窦道及贴骨瘢痕形成。下肢力线异常2例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前抽血化验，检查感染指标如WBC 、ESR 、CRP 、PCT。开放性骨感染16例，常规行细菌培养+药敏，培养结果为，大肠埃稀菌8例，金黄色葡萄球菌6例、铜绿假单胞菌1例，后两种细菌混合感染1例，行敏感抗生素治疗，同时行患肢骨的X线、CT、MRI检查，行PET-CT检查2例，主要了解骨感染坏死区域，从而确定截骨范围。术前纠正内科疾病如高血压、糖尿病、贫血、低蛋白血症、下肢血管栓塞等，避免吸烟及使用免疫抑制药，将患者术前情况调到最佳。

手术在腰硬联合麻醉下进行，患者取仰卧位，不使用止血带，先在胫骨近远端取3组钉夹固定，分别固定在1、3、5钉孔，近端两组钉夹间为截骨部位，这样胫骨的力线不会偏移。原切口切开，取出内或外固定物，包括12例钢板，6例髓内钉和2例外固定，取出断端炎性组织行术中冰冻和术后病理检查，确诊断端有无感染。如术中镜下发现白细胞超过10个则视为感染，骨刀切断感染骨远近端各5 mm，至断端有新鲜血渗出，呈红辣椒征，后大量生理盐水冲洗枪冲洗创面，抗生素硫酸钙骨粉(内含长效万古霉素1 g, 硫酸钙骨粉5 g)填塞截骨后骨缺损空腔。如有软组织缺损，则行皮瓣转移覆盖创面或者直接短缩胫腓骨不超过4 cm缝合软组织，避免软组织缺损，引起血管危象。

1.2.2 术后处理 术后继续使用敏感抗生素6周，为促进骨质巯松和新生骨的矿化，有利于断端的愈合，鼓励患者早期(术后3 d)进行踝关节及膝关节功能锻炼，术后7 d行胫骨结节下或者远端骨刀截骨，术后14 d开始牵张成骨，约每天1 mm，分4次调整，鼓励扶拐下地行走，X线拍片(1次/月)观察骨移植、新生骨矿化情况。出现下肢力线偏移者及时根据X线片调整。骨移植完成后，对不能直接愈合者通过反复加压(手风琴技术)使骨折断端得到愈合；通过手风琴技术不能愈合者再行断端内固定加植骨使骨折愈合。

2 结 果

所有患者术后获12～30个月[平均(20.6±8.3)个月]随访，20例骨缺损全部获愈合，其中12例一期直接愈合(图1)；3例骨不连，予断端清理、自体骨移植后自行愈合；5例去除外固定更换内固定植骨断端新鲜化后愈合。末次随访时Paley骨折愈合评分[1]结果：优16例，良2例，可2例，优良率为90%；Paley功能评分结果：优14例，良3例，可3例，优良率为85%；患者满意度：非常满意14例，满意3例，一般3例，满意率为85%。本组12例发生钉道感染，加强钉道护理，口服抗生素后愈合，1例出现踝关节僵硬，1例出现膝关节僵硬，因主诉对生活影响不大而未处理。

图1 胫骨感染性骨不连术前术后及随访X线片正侧位

患者男性，40岁，左胫骨感染性骨不连。A、B、C为术前片；D、E为术后片：Orthofix外固定支架固定左胫骨，感染骨切除，胫骨结节处截骨，硫酸钙骨粉抗生素填充骨缺损处并行骨移植技术；F、G为术后4个月片：已行骨移植术，硫酸钙大部分吸收，骨移植部已矿化， H、I为术后6个月片：骨移植部分矿化良好，断端已接触；J、K为术后12个月片：断端愈合，矿化区良好，可取内固定

3 讨 论

张华等[2]认为，高能量损伤所导致的胫腓骨开放性粉碎性骨折并伴有软组织血管神经损伤，因软组织易坏死，创面覆盖不佳，患肢易出现急性骨髓炎，创面感染，骨外露并有死骨形成。部分闭合性骨折因窦道、感染等因素易致慢性骨髓炎，进而窦道反复流脓迁延不愈合，所以胫骨骨折无论是开放性还是闭合性骨折，都有可能发生感染性骨不连，这与笔者的观察是一致的。此类患者以前多采用局部创面抗生素灌洗及静滴敏感抗生素，或者局部病灶清除，植骨加内固定处理。对于开放性的骨髓炎行皮瓣闭合创面，待局部感染控制再行二期治疗，患者病程长，疗效差，费用高，有的患者最后甚至截肢，所以感染性骨不连给临床提出不小的挑战。20世纪50年代开始，Ilizarov骨移植技术在肢体延长、骨缺损及慢性骨髓炎的治疗、畸形矫正等方面获得了很大的成功[2]。而且由Ilizarov提出的张力-应力法则使得Ilizarov骨移植技术及Ilizarov环形架在世界范围内广泛应用；Orthofix单边外固定架安装简单，且较牢固，可早期下地行功能煅炼，它继承了Ilizarov环形架的牵张和牢固的优点，我科运用Orthofix支架进行固定和骨移植并把感染当做低度恶性肿瘤来切除，取得了一些经验。

刘傥等[3]认为，开放性胫骨骨折，尤其是GustiloⅢC型损伤，在伴有神经血管损伤，预计将来可能有软组织缺损，皮肤条件不佳，不急行闭合创面，可行VSD覆盖创面，1周后软组织条件改善后再行清创，这样可以尽量多的保存软组织，再行骨折断端短缩、近端截骨、骨移植等处理。闭合性骨折如果不愈合，需术后9个月为确诊骨不连的时间。笔者同意刘傥的观点，并且认为彻底清创是保证感染控制的关键因素：(1)通过感染指标包括如ESR、CRP、PCT和X线、CT、 MRI 、PET-CT、术中取冷冻切片镜下白细胞大于10个，其中PET-CT最准确可确诊感染性骨不连；笔者通过辅助检查大致确定截骨范围，清创前使用大量生理盐水及氯己定冲洗创面，彻底清除坏死、感染肉芽及死骨，直至软组织及骨断面有新鲜渗血；清除疑似感染骨段[3]，以免感染复发。(2)固定牢固，避免损伤重要血管神经。置入斯氏钉时避开血管、神经，钉夹最好3枚钉，钉道分布在钉夹上1、3、5位置最牢固，避免术后肢体肿胀造成皮肤受压，调整外固定支架以保证两骨端对线良好，双侧小腿等长，注意保护胫前后动静脉、周围神经。(3)干骺端截骨，胫骨近端血供丰富，截骨容易牵张成骨，是理想的截骨平面，截骨时保持髓腔完整及骨内外膜的血供，国内有学者发明截骨平台，截骨面平整，且截骨面不易骨折，值得推广，术后7～10 d开始延长，每天延长1 mm，均分为4次[4]。在延长过程中密切随访，防止成角或移位，术后早期下地活动。Orthofix外固定支架足够牢固，可以支撑患者扶拐下地活动，积极进行踝、膝关节功能锻炼，减少关节僵硬及畸形发生；钉道周围保持清洁、干燥，定期消毒，减少钉道感染，减少外固定松动；截骨后牵张成骨区置少矿化半年才可拆除外固定支架，定期复查X线片，待牵张成骨区密度均匀且接近正常骨，连接处骨折线模糊时方可拆除，以免再发生骨折[5]。

本组所有患者经过彻底清创及万古霉素硫酸钙骨粉填充后，感染均得到控制，同时对清创产生或原本存在的骨缺损采用截骨延长骨移植技术治疗获得了满意的临床效果。这与本组患者对骨端连接处进行手术干预及抗生素硫酸钙骨粉植入有直接关系。硫酸钙的植入起到了临时填充截骨的骨缺损，阻止瘢痕组织的长入，同时其混带的万古霉素也有抗感染的作用，本组中术后2个月余感染指标均下降到正常范围内说明抗感染有效可行，经过平均20.6个月的随访，未见感染复发患者，说明彻底清除病灶是治疗感染性骨不连的重要方法。另外，抗生素硫酸钙骨粉在骨缺损区的植入及对连接处两骨端的清理也是预防感染复发的有效手段。对于术后并发症问题，钉道感染最为常见，其次是关节功能受限，术后密切随访、对外固定支架的仔细护理及功能锻炼是减少并发症的重要手段[6-8]。

存在不足：(1)本组病例少，未有同类方法进行分析比较，不能进行全面系统分析；(2)钉道感染、再骨折、钉道松动、外固定失效等，患者病程长及生活不方便是此类手术方法的短板，术者需要根据患者情况估计其可能发生的并发症，以便早预防、治疗；(3)如断端不能直接愈合，可能需再次手术，骨折断端新鲜化，植骨及内固定术，软组织缺损大的可能需增加皮瓣手术覆盖创面。

综上所述，应用Orthofix 外固定支架骨移植技术可以有效修复胫骨感染性骨不连，该方法可具有操作简便、损伤小及手术风险小、可以保肢等诸多优点，值得在临床上推广。

[1] Paley D,Herzenberg J E，Paremain G，etal.Femoral lengthening over an intramedullary nail: a matched-case comparison with Ilizarov femoral lengthening[J].J Bone Joint Surg Am, 1997,79(10)：1464-1480.

[2] 张 华，李贵山，于新民，等.Ilizarov技术治疗胫骨慢性骨髓炎骨不连12例 [J].中国矫形外科杂志,2014,22(4):373-376.

[3] 刘 傥,张湘生,张 庆.清创后同期骨延长治疗胫骨创伤后感染性骨不连[J].中国矫形外科杂志,2012,20(7):614-616.

[4] 李 刚，秦泗河.牵拉成骨技术的基础研究进展与带给骨科的启示[J].中华外科杂志，2005,43(8):540-543.

[5] Paley D, Maar D C.Ilizarov bone transport treatment for tibial defects[J].J Orthop Trauma,2000,14(2):76-85.

[6] Lowenberg D W，Buntic R F，Buncke G M，etal.Long-term results and costs of muscle flap coverage with Ilizarov bone transport in lower limb salvage[J].J Orthop Trauma，2013,27(10)：576-581.

[7] Iacobellis C,Berizzi A,Aldegheri R.Bone transport using the Ilizarov method: a review of complications in 100 consecutive cases[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2010,5(1):17-22.

[8] Sahu R L, Ranjan R.Treatment of complex nonunion of the shaft of the tibia using Ilizarov technique and its functional outcome[J].Niger Med J, 2016，57(2):129-133.

(2016-05-31收稿 2016-10-10修回)

(责任编辑 梁秋野)

Treatment of tibial infected nonunion using Ilizarov bone transport and Orthofix external fixator

ZENG Jianwen, XIE Jianjun, WU Yuan, and FU Jianping.

Department of Orthopedics, Hospital of Jiangxi Corps of the Chinese People’s Armed Police Force, Nanchang 330030, China

Objective To investigate the effect of treatment of tibial infected nonunion using Ilizarov bone transport and Orthofix external fixator.Methods Clinical data on twenty patients (sixteen males and four males, aged 19 to 56 years) with tibiaI irifected nonunion treated in our department between January 2010 and December 2014 were retrospectively analyzed. They were treated first with excision of the infected bone segment and implantation of calcium sulfate, followed by Ilizarov bone transport to repair the bone defect.The clinical efficacy was assessed using the Paley evaluation system and the patients’level of satisfaction during the last follow-ups.Results The patients were followed up for 12 to 30 months (average，20.6 months).Bone defects were repaired in allthe patients .Primary bone healing was achieved in 12 cases while bone grafting had to be performed in the other 3 cases to repair bone union after bone transport.5 cases were healed with bone grafting,fresh of fracture broken ends,replacement of internal fixation after removal of external fixation. According to the Pales’s system,the bone union was excellent in 16 cases,good in 2,dnd fair in 2 cases,with a good-to-excellent rate of 90%.The functional outcome was excellent in 14 cases,good in 3,and fair in 3 cases,with a good-to-excellent rate of 85%.14 patients felt quite satisfie.3 satisfied and 3 somewhat dissatisfied with the functional outcomes. Pin tract infection occurred in 12 cases,ankle joint stiffness in 1,and limited knee joint stiffness in 1 case.Conclusions The application of Orthofix external fixation technology can effectively repair tibia bone infected nonunion.

tibia bone infected nonunion；Orthofix external fixator

曾剑文，本科学历，主任医师。

330030 南昌，武警江西总队医院骨科

R683.42