P2Y12基因多态性与冠心病患者氯吡格雷抵抗的相关性研究

李 扬，王洪巨，李妙男

（蚌埠医学院第一附属医院心内科，安徽 蚌埠 233000）

P2Y12基因多态性与冠心病患者氯吡格雷抵抗的相关性研究

李 扬，王洪巨，李妙男

（蚌埠医学院第一附属医院心内科，安徽 蚌埠 233000）

氯吡格雷是治疗冠心病常用抗血小板聚集药物之一，现阶段在国内医院被普遍使用，通过研究大量冠心病患者长时间用药效果发现其抗血小板聚集功能针对不同患者效果不同，有些患者对于氯吡格雷并不敏感，没有达到理想效果，目前学者们称之为氯吡格雷抵抗。现阶段研究者们对其机制进行了相当深入的研究，而基因多态性是众多研究方向的一个热点。本综述就冠心病患者氯吡格雷抵抗与受到重点关注的P2Y12基因多态性是否存在密切联系进行探讨。

氯吡格雷抵抗，P2Y12受体，基因多态性

作为防止血栓形成治疗方案的重要组成部分，目前抗血小板聚集药物被广泛使用，其抗血栓效果非常显著。经过长期针对心血管疾病进行临床跟踪调查，可以发现抗血小板药物对于治疗心血管疾病有着显著的疗效。因为当前社会发展，生活条件较前明显改善，人们饮食习惯显著改变，心血管疾病的患病人群持续扩大，因此研究者们对于冠心病，特别是急性冠脉综合征和支架植入后血栓形成的机制进行深入研究，因而抗血小板聚集药物在这些领域的应用更加广泛[1]。

抗血小板聚集药物种类繁多，ADP（adenosine diphosphate）受体阻滞剂是其中使用非常广泛的一种。氯吡格雷，当前临床医生最普遍应用的ADP受体阻滞剂，其疗效受到广大医生和患者的好评，是一种噻吩吡啶衍生物[2]。氯吡格雷由美国开发，自面世以来就广受欢迎，全球各国相继推广使用，中国也紧跟世界医学潮流推出该药。美国心脏学会/美国心脏病协会冠心病诊疗指南[3]推荐：经历经皮冠脉介入术（percutaneous coronaryinteventions，PCI）和急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）的病人，使用氯吡格雷作为抗血小板聚集治疗联合用药方案组成部分。然而伴随氯吡格雷在治疗冠心病过程中得以普遍应用，研究发现，由于患者之间的个体区别，使用该药治疗后疗效有很大的差别，有些患者在医生指导下正规服药进行抗血栓治疗后仍然不能避免心血管血栓[4,5]。即便在PCI术后进行严格的抗血小板聚集治疗，出现术后并发症（包括急性心肌梗死、支架内再狭窄等）的几率依然很高[6]。研究表明，由于不同病人间存在着差异，氯吡格雷抗血小板聚集功能的发挥也受到不同程度的影响，出现这种现象原因很多，基因多态性在其中扮演重要角色。而这种现象很可能正是导致以上介绍的严重心血管血栓事件的重要原因。

1 氯吡格雷的作用机制

血小板活化过程中的主要部分是二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的相互作用，导致ADP诱导的糖蛋白IIb / IIIa受体的激活。糖蛋白IIb / IIIa受体的激活加强血小板脱粒和血栓素的产生，并延长血小板聚集[7]。氯吡格雷是当前在心血管疾病治疗中大量使用的抗血小板药，作为一种血小板膜ADP 受体拮抗剂，能够阻断上述过程的顺利进行。但是其并不能直接起效，需要经过生物转化才能在人体内发挥作用，在进入人体以后，大部分氯吡格雷被酯酶水解失去作用，只有剩下大约15%依靠名为肝细胞色素P450同工酶（cytochromeP450）的一种末端加氧酶，进行一个由两个阶段组成的氧化过程，产生的活性巯基代谢产物（SR 26334）可以与血小板二磷酸腺苷受体不可逆结合，阻止后者抑制腺苷酸环化酶，而腺苷酸环化酶则是抑制血小板聚集的关键角色，这就是这种血小板膜ADP 受体拮抗剂能够抗血小板聚集的根本原因[8,9]。

2 氯吡格雷抵抗的定义

Serebruanyd等[10]跟踪研究PCI术后的病人发现，病人对氯吡格雷的反应性有相当大的差异，由于部分病人对其反应性比较低下，导致即便接受了正规药物治疗，仍然会有不同程度的血栓形成。目前通过测定患者血小板聚集率来判断患者对氯吡格雷的反应性，而由于患者对其反应性低下而导致血栓事件再次发生即是氯毗格雷抵抗（clopidogrel resistant，CR），这一观点在当前被普遍认同。但也有学者持不同观点，认为患者服药后没有产生预想的疗效才应该是氯吡格雷抵抗这一概念的标准阐述，而上述被被普遍认同的说法，应该称其为治疗失败才更加准确合理[11]。有些观点认为氯吡格雷抵抗的定义可以借鉴于华法林的国际标准化比值，这种观点倾向于认为，氯吡格雷抵抗的定义与不良预后（而不是与低疗效）关系更密切[12]。

3 氯吡格雷抵抗的影响因素

氯吡格雷抵抗的影响因素众多，针对这些影响因素许多学者在研究过程中进行分类，将其大致分为基因因素和非基因因素两类[13,14]。非基因因素方面，主要为各种其他药物与氯吡格雷之间相互影响，包括质子泵抑制剂、他汀类、钙离子拮抗剂等，与本文研究内容关联不大，在此不做过多赘述。在基因因素方面，目前的研究内容包括人种、民族、地域差异、P450酶相关基因等，其中P450酶相关基因的多态性则是目前研究的重点。研究者指出，相关基因包括P2Y12、CYP3A、PONI等多种基因，而在这些基因当中，P2Y12基因又是当前的研究热点。

4 P2Y12基因多态性相关性研究

通过研究上述资料，我们可以发现P2Y12基因多态性与CR之间有着千丝万缕联系，近年来国内外许多研究者均做了大量关于二者相关性的实验室及临床研究，在翻阅大量研究资料后可以看出，取得了一定成果的同时，也产生了一些争议。

4.1 P2Y12基因多态性与CR的关联依据

人们针对P450酶相关基因进行了非常细致的研究，其中P2Y12基因多态性受到众多学者的关注，研究者们发现其与CR的发生有着非常密切的联系[15]。目前的研究表明，位于血小板膜表面的ADP受体有以下三种：P2X1、P2YI和P2Y12受体。在这三种受体中，P2Y12受体可以与氯吡格雷活性代谢产物相不可逆结合，是一个由342个氨基酸组成的G蛋白偶联受体，主要表达于血小板，由ADP激活，由于其可以抑制腺苷酸环化酶（AC），因此受体激活将导致血小板聚集[16]。

国内研究者做了大量临床病例研究。张文斌等[17]选取91个冠心病患者，嘱其坚持长期正规的口服氯吡格雷治疗，一段时间后抽取上述患者血液样本，检测血小板聚集率，再按照检测结果判断上述患者是否出现CR。再检测患者P2Y12基因的多态性，观察不同基因型的患者出现CR的频率。研究者发现，在上述患者中，某些特定基因型的患者服药后出现CR的频率较其他患者明显增高。

唐晓芳等[18]选择1年间收住入院拟行PCI的冠心病患者268例，给予氯吡格雷正规治疗12个月。针对入选患者血小板受体P2Y12基因进行基因分型，观察PCI术后1年间患者死亡、急性心肌梗死、急诊血运重建、支架内血栓形成和心绞痛复发等各种严重的心血管事件的发生情况。入选病例按G52T位点基因型分为H1/H1 型（n ＝195）和H2携带者（H1/H2和H2/H2，n ＝73）两组，研究者发现：血小板膜受体P2Y12基因H2携带者可能是中国冠心病患者经过PCI术治疗后发生CR的主要影响因素之一。

国外学者也做了类似研究，Staritz P等[19]选取557例PCI术后使用氯吡格雷治疗的病人，采用阻抗法测定血小板聚集率，用TaqMan探针法，按G52T位点分型，研究发现H2单倍型与氯吡格雷抵抗密切相关。

Robert Y.L. Zee等[20]选取14916个原本健康的美国男性的前瞻性DNA采集样本，708个白人男性随后发生血栓栓塞事件，在吸烟、年龄等因素相匹配的情况下，设立病例组与未发病对照组，对其P2Y12基因序列的变异型进行相关分析，研究者发现，H2单倍体（dbSNP数据库rs10935838，rs2046934，rs5853517，and rs6809699）在病例组和对照组中分布差异明显。相比参考单倍型H1，H2单倍体血栓栓塞风险显著降低。

Jia Su[21]等选取49例CR病例和57例非CR病例，通过VerifyNow检测技术测定血小板功能；应用亚硫酸氢钠测序技术，对P2Y12基因启动子上的两个CpG二核苷酸进行DNA甲基化水平测试。通过研究发现，较低的P2Y12基因启动子DNA甲基化会增加患者氯吡格雷抵抗的风险，这一研究结果侧面反映了P2Y12基因多态性与氯吡格雷抵抗之间的关联性。

上述研究者的相关研究结果表明，氯吡格雷药效受到血小板受体P2Y12基因多态性的影响，携带突变型基因的冠心病患者使用氯吡格雷治疗后，心血管事件再发的几率高于正常水平，这为P2Y12基因多态性与冠心病患者氯吡格雷抵抗之间存在相关性提供了相当的证据。

4.2 P2Y12基因多态性与CR的非关联依据

柳亚敏等[22]的研究结果与上述观点完全相反，研究者提取109例PCI术后患者外周血基因组DNA，采用DNA测序技术检测P2Y12受体G52T基因多态性。结果109例PCI术后患者中GG、GT、TT基因型分别占79.82%、17.43%和2.75%。最终结论显示P2Y12基因多态性可能与PCI术后患者出现CR没有必然联系。但考虑到研究对象均为汉人，人种差异可能会导致研究结果的偏差。Bierend等[23]的研究也与之相似，他们选取124例冠心病患者，通过PCR-RFLP技术检测基因多态性，研究者发现P2Y12 基因的不同基因型与患者服药后是否出现药效减弱现象没有关联，不过该研究的对象较局限，故尚需进一步的研究验证。

李世武等[24]通过计算机检索数据库，查找有关服用氯吡格雷患者P2Y12基因多态性与氯吡格雷疗效相关的观察性临床试验，筛选文件并提取资料，采用RevMan 5.3软件和Stata12.0软件进行Meta分析，结果表明P2Y12基因突变对氯吡格雷抵抗发生率的影响无显著意义，但因为纳入研究的质量不高，有些研究样本量较小，所以其研究成果还有待继续深入论证。

通过对以上国内外学者成果进行分析，可以看出，目前P2Y12基因多态性与CR之间的相关性研究取得了一定的进展，大量实验结果表明两者确实存在密切相关性。然而仍有一部分研究结果得出了相反的结论，虽然可能是由于研究对象的局限性所导致，但是并不能因此完全排除P2Y12基因多态性与氯吡格雷抵抗之间并不存在相关性的可能。因此，下一步的研究工作，重点应该扩大研究对象的范围，保证研究对象的多样性，以此增加研究结果的说服力。

5 结语与展望

当前社会生活水平不断提高，心血管疾病发病率随之上升，氯吡格雷作为抗血小板的重要手段应得到深入研究，所以对于CR的影响因素应当充分了解，而基因多态性是其中极为重要的一个研究方向。由于P2Y12受体在CR整个作用过程中扮演非常重要的角色，因此针对P2Y12基因多态性与CR的相关性进行深入研究，对于评估病患使用氯吡格雷治疗的有效性，找到CR防治的有效方以及制定冠心病患者的个体化治疗具有非常重要的临床意义。但是由于CR牵涉面广，可能与患者的依从性、药物剂量及生物利用度、药物相互作用等很多因素相关联，因此在研究过程中应当全面考虑，综合评判，避免偏离真实结果。随着P2Y12基因多态性研究的深入，相信未来可能通过检测其不同基因位点，得出相关结论，为临床医师针对不同基因型病人制定给药方案以及评估患者治疗的有效性产生积极影响，对冠心病防治工作的推进产生极大的促进作用。

[1] Gillette M,Morneau K,Hoang V,Virani S,Jneid H.Antiplatelet Management for Coronary Heart Disease: Advances and Challenges.Curr Atheroscler Rep (2016) 18:35.

[2] Samoš M1,Fedor M,Ková F,Duraj L,Stanř iaková L,Galajda P,Staško J,Kubisz P,Mokáň M.Ticagrelor: a safe and effective approach for overcoming clopidogrel resistance in patients with stent thrombosis? Blood Coagul Fibrinolysis. 2016 Mar;27(2):117-20.

[3] Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et a1.201 1 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patientsWith unstable angina/Nolr--ST-elevation myocardial infarction:a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines,Circulation,2011,123(18):e426-579.

[4] Le Quellec S,Bordet JC,Negrier C,Dargaud Y.Comparison of current platelet functional tests for the assessment of aspirin and clopidogrel response. A review of the literature.Thrombosis and haemostasis,2016,116(4).

[5] Gross L,Aradi D,Sibbing D.Platelet Function Testing in Patients on Antiplatelet Medications.Semin Thromb Hemost. 2016 Apr;42(3):306-20.

[6] Tomoyuki Nakata,Masatoshi Miyahara,Kaname Nakatani.et al. Relationship between CYP2C19 loss-of-function polymorphism and platelet reactivities with clopidogrel treatment in japanese patients undergoing cornary stent implantation.Circ J.2013,77(6) 1436-1444.

[7] Damman P,Woudstra P,Kuijt WJ,et al.P2Y12 platelet inhibition in clinical practice.J Thromb Thrombolysis 2012;33:143-153.

[8] Shuldiner AR,O'Connell JR,Bliden KP,Gandhi A,Ryan K,Horenstein RB,Damcott CM,Pakyz R,Tantry US,Gibson Q.Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy. JAMA,2009,302(8):849-857.

[9] Mega JL.Pharmacology of antithrombotic drugs: an assessment of oral antiplatelet and anticoagulant treatments.Lancet 2015;386:281-291.

[10] Serebruany VL,Steinhubl SR,Berger PB,Malinin AI,Bhatt DL,Topol EJ. Variability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544 individuals. J Am Coll Cardiol. 2005 Jan 18;45(2):246-51.

[11] Nguyen TA ,Diodati JG ,Pharand C,et al.Resistance to clopidogiel:a review of the evidence[ J] .J Am Coll Car-diol ,2005,45(8):1157 -1164.

[12] Qureshi Z,Hobson AR.Clopidogrel "resistance": where are we now?[J].Cardiovascular therapeutics,2013,31(1):3-11.

[13] Sriniwasan M,Smith D.Drug interaction with anti-mycobacterial treatment as a cause of clopidogrel resistance [J].Postgrad Med J,2008,84(990):217-219.

[14] 郭琳娟,洪 葵.氯吡格雷抵抗的影响因素[J].临床心血管病杂志,2015,31(11):1150-1154.

[15] JiaSu,XiaojingLi,QinglinYu,et al.Association of P2Y12 Gene Promoter DNA Methylation with the Risk of Clopidogrel Resistance in Coronary Artery Disease Patients.BioMed Research International,Volume 2014,Article ID 450814,8 pages.

[16] Zhang Y,Zhang S.Role of P2Y12 Receptor in Thrombosis[J]. Advances in experimental medicine and biology,2016,(1):. DOI:10.1007/5584_2016_123

[17] 张文斌,张新霞,陈晓燕,莫怡浩,伍贵富.P2Y12 基因多态性与冠心病患者氯吡格雷抵抗的相关性研究[J].中国心血管杂志,2015,20(1):18-22.

[18] 唐晓芳,何 晨,袁晋青,孟宪敏,杨跃进,秦学文,乔树宾,刘海波,吴永建,姚 民,陈 珏,尤士杰,吴元,李健军,戴 军,陈纪林,高润霖,陈在嘉.血小板膜受体P2Y12基因多态性(C34T和G52T)与冠心病患者介入术后服用氯吡格雷临床预后的相关性研究[J].中华临床医师杂志,2011,5(5):1283-1287.

[19] Staritz P,Kurz K,Stoll M,et al.Platelet reactivity and clopidogrel resistance are associated with the H2 haplotype of the P2Y12-ADP receptor gene.Int J Cardiol 2009;133:341-345.

[20] Robert Y.L.Zee,Sherri E.Michaud,Kirsti A.Diehl,Daniel I. Chasman,Joseph Emmerich ,Pascale Gaussem,Martine Aiach,Paul M.Ridker.Purinergic receptor P2Y,G-protein coupled,12 gene variants and risk of incident ischemic stroke,myocardial infarction,and venous thromboembolism.Atherosclerosis 197(2008)694-699.

[21] JiaSu,XiaojingLi,QinglinYu et al. Association of P2Y12 Gene Promoter DNA Methylation with the Risk of Clopidogrel Resistance in Coronary Artery Disease Patients.BioMed Research International,2014;2014:450814.

[22] 柳亚敏,刘乃丰.P2Y12基因多态性与PCI术后患者氯吡格雷反应变异性的关联分析[J].东南大学学报(医学版),2011,30(3),449-453

[23] Bierend A,Rau T,Maas R,et al.P2Y12 polymorphisms and antiplatelet effects of aspirin in patients with coronary artery disease.Br J Clin Pharmacol 2008;65:540-547.

[24] 李世武,陈瑶,钱薪荣,周左萍,虞丽丽.血小板P2Y12受体基因多态性与氯吡格雷临床安全关联性的系统评价和Meta分析[J].中国新药与临床杂志,2015,34(3):205-214.

本文编辑：王雨辰

Association of P2Y12 gene polymorphism with clopidogrel resistance in patients with coronary heart disease

LI Yang, WANG Hong-ju, LI Miao-nan
（Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui Bengbu 233000, China）

Clopidogrel is commonly used as one of the commonly used anti platelet aggregation drugs,this stage is widely used in domestic hospitals,by studying a large number of patients with coronary heart disease long time medication found its antiplatelet effect of different functions for different patients,some patients are not sensitive to clopidogrel,did not reach the ideal effect, the scholars call clopidogrel resistance. At the present stage,the researchers have conducted a thorough research on its mechanism,and the genetic polymorphism is a hot spot in many research directions. This review discusses whether there is a close association between clopidogrel resistance and P2Y12 gene polymorphism in patients with coronary heart disease.

Clopidogrel resistance; P2Y12 receptor; Gene polymorphism

R541.4

A

ISSN.2095-8242.2017.018.3383.03