基于第八版AJCC分期的早期鼻咽癌调强放疗的疗效分析

曾 雷，敖 帆，龚晓昌，蒋春灵，黄玉玲，汤轶强，敖枫华，李金高，谢洪辉

(江西省肿瘤医院放疗科，南昌 330029)

早期鼻咽癌首选单纯放射治疗(放疗)。Xiao等[1]回顾性分析了362例早期鼻咽癌患者单纯二维常规放疗的疗效，5年总生存率为85.0%，T2N1M0期的疗效较T1N0、T2N0和T1N1期患者疗效差，治疗失败的主要原因是远处转移。调强放疗使早期鼻咽癌的疗效进一步提高，Su等[2]报道了单纯调强放疗(IMRT)治疗198例早期鼻咽癌的结果，5年总生存率、无局部复发生存率和无远处转移生存率分别为97.3%、97.7%和97.8%。全组治疗失败者均为AJCC2002分期的Ⅱb期患者。根据第八版美国癌症联合委员会(AJCC)癌症分期，单纯翼内肌和(或)翼外肌受侵的患者由第七版AJCC分期T4期降为T2期。为此笔者对第八版AJCC分期为Ⅰ—Ⅱ期并接受IMRT治疗患者的5年生存率、治疗失败因素总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组条件：经病理确诊为鼻咽癌；按第八版AJCC/国际抗癌联合会(UICC)标准重新分期为Ⅰ—Ⅱ期；放疗前行鼻咽MRI检查；均行IMRT根治性放疗。收集2006年1月至2011年6月在江西省肿瘤医院治疗并符合上述入组条件的患者共90例。其中男54例，女36例；年龄18～73岁，中位年龄47岁；临床分期Ⅰ、Ⅱ期分别为14、76例；T1N0期14例，T1N1期28例，T2N0期 12例，T2N1期36例。其中，因单纯翼内肌和(或)翼外肌受侵而由第七版AJCC分期中的T4期降为T2期共3例。

1.2 放疗方法

鼻咽和上颈部靶体积采用全程IMRT技术照射，下颈部和锁骨上区靶体积采用颈前半野常规技术照射。所有患者取仰卧位，头颈肩热塑面罩固定。定位CT扫描范围从颅顶至胸锁关节下2 cm、3 mm 重建。鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)和颈部转移淋巴结体积(GTVnd)根据MRI显示的鼻咽肿瘤和颈部淋巴结勾画。临床靶区1(CTV1)为GTVnx外扩5～10 mm，临床靶区2(CTV2)包括颅底、后组筛窦、蝶窦底部、翼突、翼腭窝、卵圆孔、鼻腔后1/3、咽旁间隙、咽后间隙等鼻咽肿瘤可能侵犯的区域，以及需要预防照射的颈部淋巴引流区。各计划靶区(PTV)在上述各靶区三维方向各外扩5 mm。GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2各自对应的PTV的处方剂量分别为68～76、66～70、60和50～54 Gy，分30～33次，每周5次。

1.3 化疗方法

共48例患者接受了以铂类为基础的同期化疗。同期化疗方案为顺铂(DDP)80 mg·m-23周方案或单药DDP 30 mg·m-2每周方案。3周方案同期化疗周期数为2个，每周方案同期化疗周期数为5～6个。

1.4 随访方法

分别于治疗结束时、治疗结束后1个月和治疗后3个月分别进行疗效评价，以后3年内每3个月随访1次，治疗后3～5年内每6个月随访1次，5年之后每年随访1次。随访时间自治疗开始时计算，全组病例随访5～103个月，中位随访时间为50个月。随访率为99.9%。

1.5 统计学方法

使用SPSS19.0统计软件包进行数据分析，用Kaplan-Meier计算生存率；用Log-rank 检验进行组间比较和单因素分析；用Cox回归风险比模型计算风险比及进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

5年总生存率为94.1%，肿瘤相关生存率为96.5%，无局部复发生存率为96.5%，无远处转移生存率为94.2%，无瘤生存率为89.6%。T1、T2期5年无局部复发生存率分别为97.5%和95.8%(χ2=0.341，P=0.559)。T1N0、T2N0、T1N1和T2N1期的5年无远处转移生存率分别为100.0%、91.7%、100.0%和88.5%(χ2=4.536，P=0.209)。全组患者共6例复发，其中单纯鼻咽复发4例，单纯颈部复发2例。远处转移5例。死亡5例，2例死于远处转移，1例死于鼻咽复发，1例死于其他肿瘤，1例死因不明。90例早期鼻咽癌患者调强放疗失败11例分布见表1。

表1 90例早期鼻咽癌患者调强放疗失败11例分布

2.2 影响预后的因素分析

对于临床Ⅱ期患者，即T1N1、T2N0—1期患者进行单因素分析，结果显示年龄与无远处转移生存率有关，N分期与肿瘤相关生存率有关，年龄、性别、T分期、N分期、化疗均与无局部复发生存率无关(表2)；而多因素分析结果显示年龄、性别、T分期、N分期、化疗均与无局部复发生存率、无远处转移生存率、肿瘤相关生存率无关(表3)。

表2 单因素分析结果

表3 多因素分析结果

3 讨论

早期鼻咽癌根治性放疗疗效较好，二维常规放疗时代，临床Ⅰ期患者5年生存率为95%左右，Ⅱ期患者5年生存率也在80%左右[1，3-5]。IMRT较二维常规放疗5年生存率提高了10%左右[2,6]。本研究结果显示5年总生存率为94.1%，肿瘤相关生存率为96.5%，无局部复发生存率为96.5%，无远处转移生存率为94.2%，疗效与上述报道的结果相近。

本研究中Ⅰ期患者疗效最好，无治疗失败者。共有11例患者治疗失败，均为Ⅱ期。T1、T2期无局部复发生存率分别为97.5%和95.8%，差异无统计学意义(P=0.559)。多因素分析也未发现T分期是无局部复发生存率的独立预后因素。提示在IMRT模式下，T1与T2分期对无局部复发生存率的影响逐渐减弱，即使是单纯翼内外肌受侵的患者也并未增加鼻咽局部复发率。本研究中3例单纯翼内外肌受侵的患者无一例出现鼻咽局部复发，进一步证实了第八版AJCC分期的合理性。T1N0、T2N0、T1N1和T2N1期患者的5年无远处转移生存率相似。在发生远处转移的5例患者中，4例为T2N1期，1例为T2N0期。由于咽旁间隙内有着密集的血管丛分布，因此咽旁间隙的侵犯不仅仅降低局部控制率，并可能导致远处转移风险增加[7-9]。Xiao等[1-2]的研究表明T2和N1均为早期鼻咽癌导致患者出现远处转移的高危因素，两个高危因素同时存在导致了该期别患者发生远处转移的概率明显高于T1—T2N0和T1N1期，因此，建议对于T2N1期患者可考虑放化综合治疗。然而，在本研究中，多因素分析显示T分期、N分期、化疗均与无远处转移生存率无关，考虑可能与本研究中Ⅱ期病例数(76例)较少有关。易俊林等[10]也报道了Ⅱ期鼻咽癌单纯放疗的临床结果，多因素分析显示N分期是无瘤生存率和无远处转移率的独立预后因素，淋巴结阳性的Ⅱ期鼻咽癌仅做单纯放疗是不够的，应考虑与化疗结合以提高无瘤生存率和降低远处转移。中山大学肿瘤防治中心的一项Ⅲ期临床研究[11]比较了Ⅱ期鼻咽癌同步放化疗和单纯放疗的疗效，同步放化疗组与单纯放疗组相比，5年总生存率(94.5%比85.8%，P=0.007)、无进展生存率(87.9%比77.8%，P=0.017)、无远处转移生存率(94.8%比83.9%，P=0.007)明显提高，而5年局部无复发生存率无明显提高。由于该研究[11]采用的是二维常规放疗技术，IMRT治疗模式下2组疗效的比较需要进一步研究。另一项回顾性研究[12]比较了接受IMRT的Ⅱ期患者同期化疗与单纯放疗的疗效，结果显示同期化疗未取得生存获益，且治

疗毒性增加。因此，IMRT治疗模式下，化疗在早期鼻咽癌患者尤其是T2N1期患者治疗中的作用仍需大样本随机对照研究验证。

[1] Xiao W W,Han F,Lu T X,et al.Treatment outcomes radiotherapy alone for patients with early-stage nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74(4):1070-1076.

[2] Su S F,Han F,Zhao C,et al.Long-term outcomes of early-stage nasopharyngeal carcinoma patients treated with intensity-modulated radiotherapy alone[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,82(1):327-333.

[3] Chua D T,Sham J S,Kwong D L,et al.Treatment outcome after radiotherapy alone for patients with stage Ⅰ-Ⅱ nasopharyngeal carcinoma[J].Cancer,2003,98(1):74-80.

[4] Yi J L,Gao L,Huang X D,et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone:Ten-year experience of a single institution[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,65(1):161-168.

[5] Lee A W,Sze W M,Au J S,et al.Treatment results for nasopharyngeal carcinoma in the modern era:The Hong Kong experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,61(4):1107-1116.

[6] Peng G,Wang T,Yang K Y,et al.A prospective,randomized study comparing outcomes and toxicities of intensity-modulated radiotherapy vs.conventional two-dimensional radiotherapy for the treatment of nasopharyngeal carcinoma[J].Radiother Oncol，2012，104(3):286-293.

[7] Teo P,Lee W Y,Yu P.The prognostic significance of parapharyngeal tumor involvement in nasopharyngeal carcinoma[J].Radiother Oncol,1996,39(3):209-221.

[8] Xiao G L,Gao L,Xu G Z.Prognostic influence of parapharyngeal space involvement in nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,52(4):957-963.

[9] Cheng S H,Tsai S Y,Yen K L,et al.Prognostic significance of parapharyngeal space venous plexus and marrow involvement:Potential landmarks of dissemination for stage Ⅰ-Ⅲ nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,61(2):456-465.

[10] 易俊林，高黎，黄晓东，等.临床Ⅱ期鼻咽癌根治性常规分割放疗预后分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18(2)：83-86.

[11] Chen Q Y,Wen Y F,GUO L,et al.Concurrent chemoradiotherapy vs radiotherapy alone in stage Ⅱ nasopharyngeal carcinoma: phase Ⅲ randomized trial[J].J Natl Cancer Inst,2011,103(23):1761-1770.

[12] Su Z,Mao Y P,Tang J,et al.Long-term outcomes of concurrent chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in stage Ⅱ nasopharyngeal carcinoma treated with IMRT:a retrospective study[J].Tumor Biol,2016,37(4):4429-4438.