成人非典型性脊柱结核X线、CT与MR改变及特征性表现

黄鉴洲

(广州市南沙区第六人民医院放射科，广州 511470)

非典型性脊柱结核是临床上不具有典型的影像学特征和临床表现的患者，即不包括不同形式的椎旁脓肿、椎体塌陷导致的脊柱畸形、椎间隙变窄或消失以及全身结核中毒症状等情况的患者，其发生率为2.2%～10.1%[1]，临床诊治有一定的难度，且尚未统一其诊断标准及定义[2]。随着影像技术的进步，CT和MR改变等影像学检查可以早期发现和诊断该类疾病，国内外的学者对于影像学型和临床型非典型性脊柱结核的分类以及表现形式进行了相关阐述，临床诊治和关注的重点是其在影像学上的特殊表现，因此，其影像学特征、表现形式的完善与补充，对于临床的认识以及准确诊断有着重大意义[3]。本文旨在分析成人非典型性脊柱结核的脊柱X线、CT与MR改变等影像学资料及特征性表现，以提高对该病的临床诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市南沙区第六人民医院2013年3月至2015年9月收治的成人脊柱结核患者630例，均经病理及手术确诊并临床资料完整。其中，术前无法根据脊柱X线、体征和临床表现等明确诊断，术后病理结果均证实为非典型性脊柱结核52例，男33例，女19例，年龄22～72岁，平均(46.3±1.2)岁，病程4个月～2.5年，平均(7.1±1.5)个月。患者均行脊柱X片、CT以及MR等相关影像学检查，病灶分布于脊柱的T1—L5段[4]。均因腰背部及胸背疼痛导致脊柱周围活动受限就诊，其中23例(44.23%)无明显全身结核中毒症状，29例(55.77%)具有不同程度消瘦、乏力及潮热表现。按Frankel分级，其中7例不完全瘫痪者可分成B级4例，C级3例。入院时43例(82.69%)红细胞沉降率26～108(48.5±8.1)mm·h-1；9例(17.31%)正常。7例有结核病史(结核性胸膜炎3例，肺结核2例，腹膜结核2例)； 45例均否认接触过结核病以及无结核病史。农村居民35例；城市居民17例。

1.2 诊治过程

52例患者的治疗方案按我国骨与关节结核标准先行术前抗痨，即乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺、利福平或异烟肼等联合抗痨，等待半个月后观察患者情况，若患者红细胞沉降率<30 mm·h-1以及乏力、盗汗、低热等全身结核中毒症状有所减轻时进行手术[5]。

52例患者均行外科手术，采用硬膜外麻醉方式，根据患者的不同情况进行相关的术前准备。其中8例在术前行病灶穿刺活检术。由病灶的位置决定手术入路方式：5例采用椎体前后方联合手术，20例采用后方手术入路，27例采用前方或侧前方入路。

手术过程中刮除肉芽组织以及干酪样物质，切除病灶周缘的硬化骨和摘除病灶内的游离死骨，待彻底清除结核病灶，骨质恢复正常后，均取肋骨或自体髂骨植骨。其中有8例年轻患者由于单椎体结核的病灶较小在清除病灶后仅行单纯植骨，其余44例无特殊处理，铺加前路或后路内固定即可。

1.3 术后处理

术后进行相关的病理检查。术后11～12个月病灶继续行乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺、利福平或异烟肼等联合抗痨治疗，出院前3个月每月需复查X线、红细胞沉降率、肝肾功能以及基本的血常规，观察相关指标的恢复情况。复查CT，观察患者的基本状况，及时发现有无植骨融合或病灶复发的情况。以后每2个月都必须复查红细胞沉降率、肝肾功能、血常规以及X线，必要时复查MRI或CT。若患者局部疼痛症状消失，连续3个月检查红细胞沉降率都正常，体温回复正常、全身情况逐渐转好，X线、CT或MR等影像学检查也显示植骨融合良好、病灶边缘轮廓清晰、病灶区无脓肿及死骨，可停止使用抗痨药[6]。

1.4 影像学分型

根据结核病灶累及脊柱部位以及相关影像学表现，术后把非典型性脊柱结核分为三类：多发性脊柱结核、椎间盘型结核和单脊椎型结核(图1)[7]。

图1 非典型性脊柱结核影像学分型示意图

2 结果

2.1 影像学表现

2.1.1 单脊椎型结核

有13例为单椎体型，其中有4例老年患者为胸椎；X线显示胸椎上、下椎间隙完整，单个椎体压缩；CT扫描显示病变椎体溶骨性破坏，终板虫蚀样破坏，钙化灶不规则，椎弓根完整；MRI T2WI显示椎体变形压缩，见封三图2。9例青壮年患者均为腰椎，X片示椎体正常，未见明显病变；CT扫描病椎椎体内存在圆形溶骨性骨质破坏区，为边界清晰的孤立性囊性病损，均未见椎旁脓肿影以及椎旁软组织影；MRI T2WI显示椎体存在异常的信号，病灶呈类圆形高信号，病灶外椎体也呈高信号，见封三图3。

2.1.2 单脊椎椎体附件型

5例，均为胸椎。CT显示椎弓根以及椎板虫蚀样骨质破坏；MRI T2WI显示脊髓背侧受压，椎体附件呈高信号改变，椎间盘信号正常，见封三图4。

2.1.3 单脊椎全椎骨型

13例为单脊椎全椎骨型，CT扫描示单脊椎的椎体及附件均呈虫蚀样广泛骨质破坏。见封三图5。

2.1.4 椎间盘型结核

5例，MRI示椎间盘信号减低，团状的椎盘组织突入椎管压迫脊髓。见封三图6。

2.1.5 多发性相邻型脊柱结核

16例，螺旋CT示多个相邻椎体虫蚀样骨质破坏；多发性非相邻型(跳跃型)脊柱结核(7例)，MRI示非相邻多个椎体在T2WI上呈现椎体骨质结构破坏的混杂信号，其中个别病例T2WI示高信号的椎旁脓肿通过流注方式波及多个非相邻椎体。见封三图7—8。

2.2 52例患者临床治疗结果

术后随访22个月～3年，经X线片及CT显示，椎间植骨区有骨小梁形成，全部骨性愈合，骨结核治愈，未见复发。

3 讨论

3.1 脊柱结核的散播途径

血行散播为脊柱结核的主要散播途径，而结核感染散播至脊柱的最后通道为椎旁动、静脉吻合支。但结核杆菌是经静脉还是动脉系统散播，尚未得知[8]。

在患者免疫抵抗力减弱的时候，结核杆菌栓子到椎体内终末血管途经动脉系统，然后繁殖，导致脊椎骨质被破坏。椎体的解剖结构导致其前中部为典型脊柱结核的多侵部位。脊柱椎体的动脉血供大多来源于终末动脉，即腰横动脉的分支及椎体相邻平面的肋间动脉、椎动脉，骨膜动脉和营养动脉从对应的椎体前外侧发出至椎体及其前中部和终板，还有前纵韧带等血供丰富更利于结核菌停留繁殖的部位[9]。脊柱结核经动脉血行散播的理论一度受到质疑，这是因为有实验[10]显示，结核杆菌经左心室注射后，无法形成脊柱结核动物模型，以及血源性细菌感染很少累及脊柱。因此，目前公认的结核杆菌散播入椎体的最主要途径是椎旁Batson静脉丛，而是否通过椎旁淋巴丛散播目前尚不能确定。

3.2 非典型性脊柱结核的发病机制与其影像学表现的关系

典型的脊柱结核与非典型脊柱结核的影像学表现与临床表现均有所不同，但结核菌在脊柱骨质内破坏、繁殖和滞留等这些病理学改变仍是非典型性脊柱结核发病后的影像学表现的基础，因此可以根据这些改变探讨其发病机制[11]。

随着本组患者年龄的不同，其单椎体型结核的影像学表现迥异。由于椎体结核多处处于病变早期、结核杆菌毒力较低以及青壮年自身的免疫力比较强，所以青壮年患者表现为腰椎椎体内骨质的局限性破坏；对于老年患者来说，自身的椎体骨质疏松以及免疫力低下，导致其单椎体结核以椎体内弥漫性骨质破坏及椎体压缩为主；老年患者容易造成椎体的广泛溶骨性改变，这是由于结核杆菌更易在老年人椎体内形成弥漫性分布以及多点种植[12]。

有文献[13]报道，单脊椎椎体附件型结核仅累及一个脊椎且发生在胸椎附件，本文结果与其一致。结核病灶出现在脊柱附件上，说明结核杆菌感染的途径是经静脉散播感染，通过关节突表面脊椎后外侧静脉丛间、棘突以及椎板的相互吻合扩散至椎弓根和椎板。

3.3 非典型性脊柱结核的影像学表现特点

非典型性脊柱结核的影像学表现基础为前后纵韧带高信号、MRI增强示椎间盘裂隙样强化、MRIT2WI示椎间盘邻近终板裂隙样高信号、椎体周围软组织肿胀、病椎虫蚀样骨质破坏以及椎体骨炎等脊椎结核MRI的特征性表现[14]。骨髓炎性水肿和椎体骨质破坏是脊柱结核常见的并发症。脊柱X片以及CT扫描均无法显示炎性水肿，MRI可以早期发现并诊断。结核脓肿膨胀与扩张的MRI表现为椎旁环状强化区；而炎性浸润则可从终板、附件及椎体的虫蚀样骨质破坏表明；病变性质为炎性反应也可从前后纵韧带强化以及病变椎体骨髓水肿看出[15]。这些对于鉴别非典型性脊柱结核与其他病变有重要意义。

年轻患者常见单椎体内孤立性结核，而X线以及常规CT不易发现病灶，想准确发现该病灶需要用矢状位MRI。CT扫描示孤立囊性病灶在椎体内分布清晰，结合MRI示椎体的炎性改变，可以与感染性骨脓肿和孤立性骨囊肿相鉴别[16]。

单脊椎椎体附件型结核不易被X线和CT检查所发现，而MRI可清晰显示椎弓根以及椎板骨质破坏的情况、脊柱后部病灶范围。必要时可行CT引导下穿刺活检鉴别其他炎性疾病。

综上所述，随着影像学检查手段(CT、MRI等)的发展，临床上对于非典型性脊柱结核的诊断越来越容易，合理地运用脊柱X片、CT和MR的检查手段，能够较早发现脊柱的细微改变，必要时可辅助螺旋CT等更先进的手段，有助于临床早期准确诊断非典型性脊柱结核。

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