帕金森病多学科联合门诊的优势

文/中日医院神经内科副主任医师 王 康 摄影/郝 丽

帕金森病的临床表现

帕金森病是神经内科最常见的变性疾病之一。据统计，在65岁以上老年人中，帕金森病的患病率为1.7%，估计目前我国帕金森病患者约300万人。随着老龄化的加剧，到2030年全国估计会有500万患者。帕金森病在男性中更多见，男女比例接近3:2。帕金森病一般在中老年发病，但某些具有遗传基因异常者可能很早就发病，甚至在青少年期就出现症状。

帕金森病主要表现为运动症状和非运动症状。长期以来，我们只关心显而易见的运动功能损害，对非运动症状关注不足、应对措施缺乏，随着医学研究的深入，现在我们投入越来越多的精力到非运动症状的诊断、治疗与研究中。帕金森病的运动症状有：①动作迟缓：动作的速度和频率下降，重复性运动难以保持同等的速度和幅度，精细运动困难，走路时脚擦地、步子小、行走速度慢。②震颤：肢体和头部抖动，典型的是手“搓丸样”动作，下颌和舌抖动，一般在休息时候明显、运动时减轻、睡眠中消失、紧张疲劳时加剧，部分患者也伴有维持姿势、进行动作时的肢体抖动，即动作性震颤。③僵直：肢体和躯干有发僵感，动作幅度变小，医生检查时发现肢体、颈部被动活动的阻力增大。④姿势、步态障碍：典型的表现是身体前倾前屈，步子小，走路慢，胳膊没有相伴随的摆动；开始走路时启动困难，走起来以后向前冲、收不住脚；中晚期患者平衡不好，容易跌倒，直至站立困难，丧失活动能力。

帕金森病的非运动症状很复杂，发生率很高，贯穿整个帕金森病的病理过程，在不同的时期可能有不同的症状。所以认识非运动症状非常有必要，其意义主要有以下几点。①非运动症状在运动症状出现前数年甚至10～20年前就可能出现，如便秘、嗅觉减退，发生时间很早。有学者认为这些非运动症状可能是导致帕金森病的危险因素。②非运动症状可能提供了运动症状前诊断的线索，让医生有机会识别和预警有较高风险者，在恰当的时间提前干预，可减少、延迟帕金森病的影响。③非运动症状对患者的生活质量影响很大，如抑郁症状可能超过运动症状导致的生活质量下降。所以识别和治疗已出现的非运动症状，是综合治疗的重要一环，不容忽视，尤其是对于中晚期患者。

帕金森病的诊断和评价

帕金森病的诊断主要依据国际专业学会制定的指南来完成。总体而言，是一个依赖医生经验、需要长期观察的复杂过程。对于早期患者，哪怕是最好的帕金森病专科医生也很难做到完全确诊。所以，多位医生坐到一起，集思广益、讨论与争辩是值得推崇的，有助于提高诊断正确率。

在最新版的《帕金森病诊断指南》中，着重强调了对于左旋多巴的反应性，即必须是左旋多巴有反应性的帕金森综合征才是帕金森病。日常的治疗效果、不良反应是我们评判的标准之一，左旋多巴负荷试验成了我们目前诊断帕金森病的重要手段，而且，这也是评估中晚期患者能否进行脑深部电刺激(DBS，俗称脑起搏器)以及预测术后疗效的重要手段。这个试验需要提前停服抗帕金森病药物，在试验当天多次评价患者的运动功能。服药前、服药后不同时期，整个过程长达2～4小时。这在普通门诊是完全不可能完成的，以前需住院完成，现在有了帕金森病多学科联合门诊，我们在联合门诊就能够完成这一复杂任务。

我们在确诊时需与帕金森病相关运动障碍如帕金森综合征、特发性震颤等进行鉴别诊断。

多学科联合门诊治疗帕金森病

目前治疗帕金森病仍以西药为主，恰当的治疗可以很大程度上缓解症状、改善生活质量，但随着疾病的逐渐进展，仅凭西药治疗常常不能获得满意的效果。康复治疗、中医药治疗、外科手术治疗提供了更多的选项，这正是多学科联合门诊的最大价值。

由于疾病的影响，帕金森病患者很容易出现“病理性的运动”，如前臂屈曲，手端在身体前面，弓腰驼背，走路时步子很小、胳膊不摆动等，这里面既有疾病导致的运动协调能力下降的原因，也有长期“屈服于”不良运动模式的因素。如果从早期就坚持康复锻炼，及时发现和纠正不良的运动模式，对于长期保持良好的姿势、体态，改善运动能力很有帮助。已经有研究报道，坚持练习太极拳可以改善平衡能力，所以，持之以恒的功能训练是帕金森病药物治疗以外的重要补充。定期接受康复治疗师的专业指导、坚持不懈的自我锻炼，是延缓运动功能衰退和维持必要的日常生活活动能力的重要措施。

从历史上讲，帕金森病的外科治疗早于有效的药物治疗。近30年来DBS技术的广泛使用将帕金森病治疗水平大大提高了，可以说，DBS是迄今临床疗效最突出的治疗帕金森病的手段。DBS手术不仅显著地改善了帕金森病患者的运动症状，明显地提高了生活质量，而且这种治疗具有长期的有效性与安全性，与不进行手术的患者比较，疾病的进展也减慢了。由于历史的原因，国内的DBS手术缺乏神经内科医生的参与，所以颇有不足。现在，帕金森病多学科联合门诊很好地解决了这个问题，从诊断开始，神经内科和神经外科医生就一起参与，共同为患者诊断，评估手术适应证、手术风险、术后的效果及可能出现的问题、手术难以解决的问题、药物治疗的调整等等，对减少手术风险、提高成功率、改善治疗效果起关键性作用。在这过程中，康复科医生的加入非常必要，可以评估患者的运动障碍、提前预测患者术后的功能状态、制订相应的康复治疗措施。DBS手术疗效是十分显著的，但并不是手术完成就万事大吉，DBS手术以后，患者还面临着长期的DBS程控和药物调整，需要康复治疗，以适应“全新的世界”。神经内科、神经外科、康复科、中医科医生的共同协力，能够将这一治疗方式的效用最大化，患者获得最优化的治疗效果。

帕金森病多学科联合门诊的优势

帕金森病多学科联合门诊，集合神经内科、神经外科、康复科和中医内科等多学科专家共同坐诊，其优势体现在：①集思广益，集中多个学科专家的意见，早期准确地诊断帕金森病及帕金森综合征。②为患者提供全面、长期、多学科的综合治疗选择，既解决当前问题，也注重长远规划；既关注运动症状，也改善非运动症状；力图个体化治疗，既优化西药治疗，也进行长期的康复治疗和中医药治疗；对合适的患者给予外科干预。